Предотвратяване на възпалителни следоперативни усложнения в гинекологията

Антибактериална профилактика на възпалителни следоперативни усложнения в гинекологията

Заедно с хирургия (патогенетичен предоперативна подготовка, рационален метод за операция, активно управление на следоперативния период, по отношение на тъканите по време на операцията, радикално отстраняване фокусно унищожение, минималната оперативна травма и кръвоизлив) и организация (теоретично обучение, обучение на хирургична техника) аспекти рационалната антибиотична профилактика е важна за благоприятния резултат от оперативната интервенция. Микробното замърсяване на операционната рана е неизбежно и в 80-90% от случаите се засяват. Следователно, честотата на постоперативни възпалителни усложнения не е склонна да намалява и количествата, според различните автори, варират от 7 до 25%.

Въпреки това, при сегашните и закостенели възгледи са се образували между лекарите на много гинекологични и акушерски отдели на практически здравни заведения, които не отговарят на съвременния подход към този проблем: от пълно незачитане на ролята на антибиотици (като привържениците на тази гледна точка се смята, че следоперативни усложнения - това е само на дефектите в работата хирург) с желание да предпише след всяка операция "превантивен" курс на антибиотици с продължителност от 3 до 7 дни.

Важен фактор, определящ ефективността на антибиотичната профилактика, е времето на прилагане на лекарството. Изглежда логично, че бактерицидната концентрация на антибактериалното лекарство в тъканите на оперативната рана трябва да се поддържа през цялата продължителност на операцията, докато тя завърши (шевове).

Не е оправдано да се предотврати въвеждането на антибиотици много преди операцията, тъй като те не осигуряват предварително хирургическа стерилизация на пациента и рискът от резистентни към антибиотици микроорганизми се увеличава значително.

Известно е, че решаващият за развитието на постоперативна инфекция са първите 3 часа от момента, в който бактерията навлезе в раната.

Показано е, че назначаването на антибиотик повече от 2 часа преди операцията или 3 часа след това е свързано с по-голям риск от инфекция (съответно 3,8% и 3,3%), отколкото при пероперативното му приложение (0,5%), , използването на антибиотици след края на операцията в повечето случаи е излишно и не води до по-нататъшно намаляване на процента на инфекцията.

За съжаление, погрешната гледна точка, че удължаването на антибактериалната профилактика в продължение на няколко дни след операцията е най-малкото не вредно, но е вероятно да намали риска от инфекциозни усложнения, е доста често срещано.

Експериментални и клинични данни, получени в резултат на многоцентрово рандомизирани проучвания доказано убедително, че рационално антибиотична профилактика в хирургията намалява честотата на следоперативни усложнения 40-20% до 5-1,5%.

Резултатите от метаанализ, провеждан в Съединените щати въз основа на данните от литературата, показват, че рационалната антибиотична профилактика позволява 50% намаляване на броя на бактериалните усложнения след аборти.

Като цяло проблемът за антибиотична профилактика е разрешен в света до края на 70-те години и в момента никой не поставя под въпрос неговите предимства. Днес в литературата не е въпросът дали трябва да се предпише антибиотична профилактика, но се обсъжда конкретно лекарство, което трябва да се използва по отношение на неговата клинична и фармакоикономическа ефективност. Използването на антибактериални лекарства за превантивни цели трябва да бъде обосновано, а показанията за профилактичната употреба на антибиотици са диференцирани и претеглени.

Понастоящем антибиотичната профилактика означава едно- или максимално трикратно периоперативно приложение на антибиотик, който действа върху основните възможни патогени на раната и локалната инфекция.

Антибиотична терапия - пълен 5-7-дневен курс с енергични дози от лекарството, действащи върху основните потенциални патогени на гнойни следоперативни усложнения.

В хирургията се разграничават четири вида хирургични интервенции: "чисти", "условно чисти", "замърсени" и "мръсни" операции с потенциален риск от инфекциозни усложнения от 2 до 40%.

За да стандартизираме риска от постоперативни инфекции при гинекологични пациенти, идентифицирахме и четири вида хирургични интервенции. Тази класификация е работна схема и се основава на степента на риск от развитие на бактериални усложнения при отсъствие на предписване на антибактериални лекарства.

Предотвратяването на "чисти" операции се извършва само при наличие на рискови фактори, които включват:

• ekstragenital'nye фактори: възраст над 60 години, анемия, недохранване или затлъстяване, диабет, имунна недостатъчност, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност, други сайтове на инфекция; (бронхопулмонална, пикочната система, и др.)
• генитални фактори: носене на IUD, предишни операции в рамките на матката; наличието на хроничен салпингофобит, безплодие или хронични повтарящи се ППИ (трихомониаза, хламидия, бактериална вагиноза, генитален херпес и др.);
• болнични фактори: антибиотична терапия за няколко дни преди операцията, продължителна (особено повече от 5 дни преди операцията) или многократно хоспитализиране;
• интраоперативни фактори: продължителност на интервенцията - 2,5 часа или повече, загуба на кръв - повече от 800-1000 ml, недостатъчна хемостаза (кървене), хипотония по време на операция; използване на чужди материали, недостатъчна квалификация на хирурга.

Активността на антибактериалното лекарство, използвано за профилактика, трябва да обхваща основните патогени на постоперативните инфекции. След всяка операция може да се развие в два основни типа на инфекция: първо се навива инфекция, свързани главно с грам-положителни кожни флора (главно Staphylococcus и Staphylococcus Epidermidis), които причиняват възпаление в подкожната тъкан на 70-90% от пациентите; второ, това е инфекция в тъканите, пряко свързани с зоната на хирургическата интервенция. В последния случай, има поли-микробна спектър от патогени, и следователно трябва да проявяват антимикробна активност и срещу грам-отрицателни бактерии и анаеробни микроорганизми.

Антибиотик за превенция трябва да има тесен спектър на действие, насочен към специалността, но не всички възможни патогени posleoperatsionnk усложнения, предотвратяването на срока трябва да бъде възможно най-кратък (от една или три инжекции). Не трябва и не е възможно да се постигне пълно унищожаване на бактерии - намаляването на техния брой вече улеснява имунната система да предотврати гнойни инфекции.

Основни изисквания към антибиотиците за превенция:

• лекарството трябва да бъде активно срещу основните патогени на постоперативните усложнения;
• лекарството трябва да бъде бактерицидно, с минимална токсичност;
• препаратът трябва да проникне добре в тъканите;
• не трябва да се използват антибиотици с бактериостатично действие (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди);
• лекарството не трябва да увеличава риска от кървене;
• за профилактика не трябва да се използват резервни антибиотици, които се използват за лечение (цефалоспорини III-IV поколение, карбапенеми, флуорохинолони, уреидопеницилини);
• лекарството не трябва да взаимодейства с анестетици.

Изборът на най-безопасния антибиотик за профилактични цели е много по-важен от този за лечение, тъй като в този случай лекарството се предписва за почти всички пациенти, които са предмет на хирургично лечение.

Това прави неразумно използването на аминогликозиди, чиито нефро- и ототоксични ефекти могат да доведат до сериозни последици. В допълнение, аминогликозидите, дължащи се на тяхното фармакодинамично взаимодействие с мускулни релаксанти, могат да доведат до невромускулна блокада.

Всички необходими изисквания на широк арсенал от антибактериални лекарства отговарят главно защитени пеницилини - бета lakgamnye антибиотици определени инхибитори на бета-лактамази, например, Augmentin (амоксицилин и клавуланова киселина).

В допълнение към факта, че лекарствата от тази група имат бактерицидно действие върху грам-положителната и грам-отрицателната флора, тяхното предимство се крие и във факта, че те са активни срещу анаероби и ентерококи.

Цефалоспорините са най-широко използваните лекарства за антибактериална профилактика. Въз основа на степента на риска е важно да се определят ситуациите, при които назначаването на цефалоспорини е за предпочитане. Приложение II цефалоспорини поколение (бактерициден ефект върху грам-положителни и грам порциите флора) като монотерапия за превенция достатъчно само с "чисти" операции, когато основно са предотвратяване рана инфекция, в други случаи тяхната комбинация с подходящи анти-анаеробни средства, например метронидазол.

Цефалоспорините от третото поколение не трябва да бъдат "стандартни" лекарства за антибиотична профилактика, а употребата им трябва да остане резерв за лечение на развитите бактериални усложнения.

Антибиотична профилактика трябва да се индивидуализира, обхватът трябва да зависи не само от вида на работа, но и за наличието на рискови фактори, наличие и природата на която се променя ориентацията на предотвратяването и в някои случаи това трансфери от превантивно лечение, което има предимство пред традиционните "късно" терапия поради мощната периоперативна защита.

Широко разпространената употреба на антибиотична профилактика (78% от всички пациенти) не увеличава броя на усложненията и значително намалява необходимостта от антибиотици.

Ние проведохме сравнително проучване на ефикасността и antibiotikoprofilakpzhi традиционните антибиотици схема: клинична ефикасност на единична тройна антибиотик периоперативна приложение надхвърли тези с традиционен прилага при съществено отсъствие на странични ефекти, свързани с продължителна употреба.

Препоръчва се антибиотична профилактика съгласно следните схеми:

При "чисти" операции по време на първоначалната анестезия е препоръчително еднократно интравенозно инжектиране на 1,5 g цефуроксим (цинацеф).

Варианти: цефазолин 2,0 g IV.

При "условно чисти" операции по време на въвеждащата анестезия се препоръчва еднократно интравенозно приложение на комбинация от амоксицилин / клавулониева киселина (увеличение) от 1,2 g.

Варианти: цефуроксим (цинацеф) 1,5 g IV в комбинация с метронидазол (метрогил) - 0,5 g.

В "заразени" операции подходящи да се използва комбинация от амоксицилин / клавуланова киселина (Augmentin) 1.2 грама на единична доза при индуциране на анестезия и ако е необходимо (присъствие на два или повече рискови фактори) 2 инжекции от 1.2 грама / след 6 и 12 ч.

Вариации: цефуроксим (zinatsef) 1.5 г / в по време на индуциране на анестезия и допълнително 0,75 грама / m след 8 и 16 часа, в комбинация с метронидазол (metrogilom) - 0,5 грама / в интраоперативно, както и на 8 и 16 часа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]