Ишиас и болки в гърба

Ишиасът е болка, която се разпространява по протежение на седалищния нерв. Ишиасът обикновено се причинява от компресия на коренчетата на лумбалния нерв. Най-честите причини са дискова патология, остеофити и стесняване на гръбначния канал (спинална стеноза). Симптомите на ишиас включват болка, разпространяваща се от седалището към стъпалото. Диагнозата включва ЯМР или КТ. Електромиографията и изследването на скоростта на нервната проводимост могат да помогнат за определяне на нивото на увреждане. Лечението включва симптоматична терапия и понякога хирургическа намеса, особено ако има неврологичен дефицит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за ишиас

Ишиасът обикновено се причинява от компресия на нервните коренчета, обикновено поради дискова херния, костни деформации (остеоартритни остеофити, спондилолистеза), тумор или абсцес в гръбначния канал. Компресията може да възникне в гръбначния канал или междупрешленния отвор. Нервите могат да бъдат компресирани и извън гръбначния стълб, в тазовата кухина или в областта на седалището. Най-често засегнатите нервни коренчета са L5-S1, L4-L5, L3-1.4.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на ишиас

Болката се разпространява по седалищния нерв, най-често към долната част на седалището и задната част на крака под колянната става. Болката обикновено е пареща, стрелкаща, пронизваща. Може да се комбинира с лумбална болка или да е без нея. Маневрата на Валсалва може да засили болката. Притискането на коренчетата може да причини сензорни, двигателни или по-обективни находки - рефлекторен дефицит. Дискова херния L5-S1 може да причини намаляване на ахилесовия рефлекс, дискова херния L3-L4 - намаляване на колянния рефлекс. Повдигането на изправен крак повече от 60° (понякога и по-малко) може да причини болка, ирадиираща към стъпалото. Това е типично за ишиас, но болката, ирадиираща надолу в повдигнатия крайник в комбинация с болка, възникваща в контралатералния крак (кръстосан синдром), е по-специфична за ишиаса.

Диагноза на ишиас

Ишиасът може да се подозира въз основа на характерната алгична картина и е необходимо изследване на сетивността, мускулната сила и рефлексите. Ако неврологичните дефицити или симптоми продължават повече от 6 седмици, са необходими невроизобразяване (ЯМР) и електроневромиография (ако е необходимо). Структурните аномалии, причиняващи ишиас, включително спинална стеноза, се диагностицират добре чрез ЯМР (за предпочитане) или КТ. Електромиография може да се извърши, ако радикуларната компресия продължава или се влошава, за да се изключат състояния, имитиращи ишиас, като полиневропатия и невропатии тип „ентракт“. Този тест може да помогне за изясняване дали има едно или множество нива на засягане на нервите и дали има клинични корелации с ЯМР находките (особено преди операция).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на ишиас

Острата болка може да се лекува с почивка на легло в продължение на 24 до 48 часа с повдигната на 30° глава (полу-Фаулърова позиция). Могат да се използват НСПВС (напр. диклофенак, лорноксикам) и ацетаминофен, както и адюванти (тизанидин). Подобрение може да настъпи и с лекарства за лечение на невропатична болка, като габапентин или други антиконвулсанти, или ниски дози трициклични антидепресанти. Необходимо е повишено внимание при предписване на успокоителни на пациенти в напреднала възраст, тъй като те увеличават риска от падания и аритмии. Мускулните спазми могат да бъдат намалени чрез тизанидин, както и чрез топлина или охлаждане и физиотерапия. Кортикостероидите са спорни при остра радикуларна болка. Епидуралните кортикостероиди могат да ускорят облекчаването на болката, но вероятно трябва да се използват само за силна или персистираща болка. Епидуралният метод на приложение на глюкокортикостероиди осигурява локално създаване на висока концентрация на лекарството и съответно минимизиране на страничните ефекти, свързани със системното им действие. Данните от литературата за ефективността на глюкокортикостероидите при епидурално приложение обаче все още са недостатъчни и в някои случаи противоречиви.

Наличието на болка с последващи промени в обичайния двигателен стереотип може да доведе до повече или по-малко бързо образуване на МТЗ, което ще допринесе за общата алгична картина. Наличието на радикуларна компресия ускорява образуването на МТЗ. Лечението на МТЗ се провежда съгласно горепосочените принципи, с изключение на кинезитерапията, която при дискогенна болка може да предизвика засилване на дискогенния конфликт в гръбначния канал.

Показанията за хирургично лечение могат да включват очевидна дискова херния с мускулна слабост или прогресиращ неврологичен дефицит, както и резистентна на лечение болка, която пречи на професионалната и социална адаптация при емоционално стабилен пациент и не се лекува в рамките на 6 седмици чрез консервативни методи. Епидуралните кортикостероиди могат да бъдат алтернатива за някои пациенти.