Миогенна болка в гърба

Според съвременната статистика, най-честата причина за болки в гърба е мускулната дисфункция.

В съвременната клинична медицина се разграничават два вида миогенна болка (МБ): миогенна болка с тригерни зони и миогенна болка без тригерни зони. Ако лекарите са повече или по-малко запознати с първия тип („миофасциален болков синдром“ - според най-разпространената терминология), то вторият тип, като правило, е terra incognita за повечето лекари. Когато се сблъскват с него, в огромното мнозинство от случаите лекарите допускат сериозни диагностични и следователно терапевтични грешки. Първият вариант е представен от класическа миогенна болка, вторият - от интересен симптомен комплекс, наречен фибромиалгия (генерализирана мускулна болка без (тригерни зони) и, вероятно, фокални форми на този синдром - тензионно главоболие (ТГ) без тригерни зони и синдром на тазовото дъно (СТД) без тригерни зони. Това, което сега наричаме тензионно главоболие без тригерни зони, през 80-те години на миналия век водещият специалист в областта на клиничната миология, професор Владимир Янда, нарича „лимбична хипертония“. Той обръща внимание на лекарите върху факта, че в този случай няма типични области на мускулно уплътняване, а целият мускул е равномерно болезнен и препоръчва да не се губи време за мануално лечение на този синдром, а да се лекуват функционални нарушения на централната нервна система (емоционалния мозък).

[ 1 ], [ 2 ]

Синдром на миогенната болка (MPS)

Най-вероятната причина за образуването на миогенна тригерна зона (МТЗ) е нарушение на невронните влияния върху скелетните мускулни влакна. Най-честата причина са анормални режими на функциониране на моторните неврони с преобладаване на статични натоварвания, започвайки от училищна възраст. При наличие на соматична патология или патология на опорно-двигателния апарат (остеохондроза на гръбначния стълб, остеоартроза на гръбначния стълб) - рефлекторни влияния от огнища на патологично дразнене. При органична или функционална патология на ЦНС (стресови фактори, депресия, тревожност, вегетативна дистония и др.) - нарушение на мозъчните влияния върху моторните неврони с последващи функционални нарушения в системата моторни неврони-скелетни мускулни влакна.

Известно е, че ако един мускул съдържа миогенна тригерна зона, неговата активност е инхибирана, проявявайки се с ригидност и слабост на засегнатия мускул. Ако тригерната зона е активна, мускулната активност е значително инхибирана. По този начин се получава рефлекторно или съзнателно неизползване на мускула. Основната последица от неизползването на мускулните влакна е атрофията, особено на бавносъкращаващите се влакна тип I, освен това малък брой влакна претърпяват некроза, а количеството на съединителната тъкан на ендомизиума и перимизиума се увеличава. Напрежението на контракцията и тетаничното напрежение намаляват. Съществува и тенденция бавносъкращаващите се влакна да се трансформират в бързосъкращаващи се, което е съпроводено с промени в изоформите на миофибриларните протеини. По повърхностите на неизползваните влакна ацетилхолиновите рецептори се разпространяват отвъд невромускулния синапс, потенциалът на покой на мембраната намалява. Моторните нервни окончания показват признаци на дегенерация в някои области и образуване на разклонения в други. Накрая, след период на неизползване, моторните единици не могат да бъдат напълно активирани. След това се появява болка, затваряйки порочния кръг три пъти: влошаване на неизползването на мускула, влошаване на мозъчната дисфункция и нарушаване на двигателния стереотип.

Общоприетото определение за миогенна тригерна зона е дадено от J. Travell и D. Simons (1983): това е област с повишена раздразнителност, обикновено разположена в рамките на напрегнати (компактирани) снопчета от скелетни мускули или в мускулната фасция. Тя е болезнена при компресия, може да отразява болката към характерните си зони и да причинява вегетативни и проприоцептивни нарушения. Болката се усилва при мускулно напрежение, особено в съкратено състояние, при пасивно разтягане на мускула, при компресия на миогенната тригерна зона, при продължителен престой на засегнатия мускул в съкратено състояние. Във връзка с последното, в клиниката често се наблюдава патогномоничното явление на засилена болка по време на първите движения след почивка, но при продължаваща двигателна активност болката значително намалява или изчезва. Болката се усилва при леко юкално охлаждане, което често се проявява на следващия ден и се квалифицира от пациента като „протичане във врата, кръста и др.“. Болката от миогенната тригерна зона намалява след кратка почивка, бавно пасивно разтягане на засегнатия мускул, с помощта на локална топлина, след леки движения. Клинично миогенната тригерна зона се разделя на активна и латентна, като активните миогенни тригерни зони причиняват спонтанна болка, докато латентните, образуващи болка, са болезнени само при стискане, спонтанна болка не се появява. И двете форми могат да се трансформират една в друга. Много е важно, че силата на удара, необходима за активиране на латентната миогенна тригерна зона и провокиране на болков синдром, зависи от степента на тренираност на засегнатия мускул: колкото по-устойчив е той на физически упражнения, толкова по-ниска е податливостта на неговата тригерна зона към активиращи влияния.

Миогенната болка, отразена от миогенна тригерна зона, има специфичен за този мускул модел на разпределение. Най-често тя се разпределя в рамките на един и същ дерматом, миотом или склеротом, но може частично да се отрази и към други сегменти. Сателитните миогенни тригерни зони се образуват в мускули, които се намират в зони на облъчване на болка от други миогенни тригерни зони или в зони на облъчване от засегнати вътрешни органи (централна сенсибилизация). Това също е много важен модел.

Протичане на миогенната болка

Методите за лечение трябва да се разделят на две групи: методи за лечение на болка и методи за елиминиране на тригерните зони. Разделението е до голяма степен произволно, тъй като повечето методи имат и двата ефекта, но засягат предимно единия или другия аспект.

Известен клиничен факт е, че колкото по-добре е трениран мускулът, толкова по-трудно е да се активира тригерната зона, която той притежава. Известно е също, че миогенната болка намалява с продължаване на двигателната активност. Известно е, че миогенните тригерни зони са много по-рядко срещани при хора, занимаващи се с физически труд, отколкото при хора с ниска физическа активност. В нашите трудове показахме, че причината за образуването на миогенна тригерна зона е нарушение на трофичните ефекти на моторния неврон върху мускулното влакно, а най-физиологичният и ефективен метод за елиминиране на миогенната тригерна зона и миогенната болка е засилването на невротрофичните ефекти чрез волево активиране на двигателните единици в режим на максимално набиране. Това е точно режимът, който Т. Де Лорма (1945) емпирично е избрал за рехабилитация на пилоти след продължително обездвижване на колянната става.

Ако пациентът има силна болка, е препоръчително лечението на миогенния болков синдром (МБС) да започне с елиминиране или намаляване на болката, тъй като едва след това е възможно да се използват кинезитерапевтични методи за елиминиране на миогенната тригерна зона. Най-ефективният и икономически изгоден метод за лечение на остра болка е фармакотерапията: НСПВС (напр. диклофенак, лорноксикам) в терапевтични дози в продължение на 3-7 дни в комбинация с тизанидин.

Новокаинизацията на миогенната тригерна зона е описана подробно в ръководствата за лечение на миофасциални тригерни зони. Тя включва въвеждането на прокаин (новокаин) в миогенната тригерна зона в количество от няколко десети от милилитър в една миогенна тригерна зона. Прокаинът (новокаин) е най-малко миотоксичното лекарство сред локалните анестетици и се използва най-често на практика. За да се постигне аналгетичен ефект, иглата трябва да удари центъра на миогенната тригерна зона, което ще се прояви чрез локален спазматичен отговор на мускула. „Сухото“ пункциониране на миогенната тригерна зона също е ефективен метод за намаляване на болката, ако иглата точно удари центъра на миогенната тригерна зона, което се прояви чрез локален спазматичен отговор на мускула. Ако процедурата не се извърши точно, болката след инжектиране може да бъде по-изразена от самата миогенна болка. Същото важи и за инжектирането на анестетик. Подобрението настъпва веднага или в рамките на 2 седмици. Но в интервала от 2-8 часа след процедурата, локална болка се изпитва от 42% от пациентите, получили инжекция с локален анестетик, и 100% от пациентите, претърпели „суха“ пункция. Смята се, че основният терапевтичен фактор и при двете процедури е разкъсването на центъра на миогенната тригерна зона от върха на иглата.

Най-древното и просто лечение е използването на топлина (затопляне) за облекчаване на миогенна болка. Съществуват много възможности за топлинна терапия, вариращи от използването на импровизирани средства до инструментални методи. Механизмът на действие на топлината е да модифицира сензорния поток поради аферентация от термичните рецептори на кожата, което инхибира ноцицептивната аферентация на нивото на задния рог и освен това подобрява микроциркулацията. Този метод несъмнено е ефективен за намаляване на болката, но не елиминира причинния фактор (миогенна тригерна зона). Следователно, рецидивът на болката настъпва доста бързо.

Друг вид температурен ефект (охлаждане) също се използва за намаляване на болката. Някои автори го смятат дори за по-ефективен от затоплянето. Механизмът на действие на процедурата е същият като при затоплянето, продължителността на ефекта също е незначителна. По-ефективен е комбинираният метод за разтягане и охлаждане на мускула. Тук се появява нов важен аспект - разтягането. То се счита за основен терапевтичен фактор, а охлаждането е спомагателен, освен това се счита за необходимо пациентът да прави упражнения след процедурата, включващи засегнатия мускул в максимално възможен обем на фона на затопляне. По този начин основният саногенетичен момент на метода, наречен „напояване с охлаждаща течност“, е мускулното разтягане и кинезитерапията.

Исхемичната мускулна компресия (или пресура) често се използва за лечение на миогенната тригерна зона на повърхностните мускули. Същността на процедурата е да се компресира миогенната тригерна зона за около една минута до прага на поносимост към болка. Механизмът на терапевтичния ефект на процедурата е да се създаде „противовес“ на ноцицептивен поток или хиперстимулационна аналгезия. От съвременна гледна точка може да се добави, че при такива интензивни методи на въздействие се дестабилизира и патологичната алгична система, което улеснява нейното елиминиране чрез други методи. Историята на метода датира от древния източен шиацу и акупресура, където се използва техниката на натиск с пръсти върху специфични точки за хармонизиране на циркулацията на чи енергията. Ефективността на процедурата е доста висока, но рецидивите на болката също са доста чести. Напоследък има съобщения, че метаболитните процеси могат да стоят в основата на механичното въздействие върху клетката. Предполага се, че възбуждането на хипотетичен механорецептор на клетъчната мембрана може да инициира каскада от процеси чрез активиране на G протеини, водещи до промени в генната експресия.

Класическият масаж е може би най-скъпият метод за лечение на миогенна тригерна зона по отношение на „човекочасове“ на пациент. Освен това, масажът има един съществен недостатък - масажистите не чакат отпускане на тъканите (за разлика от специалистите по мануална медицина), което може да причини рефлекторен мускулен спазъм и засилване на болката. Обострянето на болката след масажни сеанси не е необичайно в клиничната практика. Подобрена версия на класическия масаж е надлъжният масаж, масаж според JHCyriax. В края на курса на лечение болката често се повтаря, а самото лечение понякога изисква голям брой сеанси. В момента техниката на пасивно разтягане на меките тъкани е получила широко разпространение под името „миофасциално освобождаване“. Появиха се значителен брой специалисти, които претендират да бъдат автори. Трябва да се помни, че тази техника е вероятно толкова стара, колкото и опитът на лечението, а съвременните техники са описани от гореспоменатите автори.

От мануалните методи на терапия за МБ и МТЗ, най-физиологичен е методът на пост-изометрична мускулна релаксация, предложен от KXewit (1981), чиято същност се състои в бавно разтягане на мускула в комбинация с минималната му изометрична работа. Методът е високоефективен, ако се изпълнява правилно, което изисква значително време. Ефективността на метода се дължи както на активирането на контрола на болковия гейт поради повишена проприоцептивна аферентация (по протежение на Aa и Ab влакната), така и на повишаването на метаболитната активност на мускулните влакна по време на пасивно разтягане и изометрична работа. При извършване на пост-изометрична релаксация е възможно да се използва механизмът на реципрочна спинална мускулна релаксация чрез редуващо се свиване на агонисти и антагонисти, предложен от Knott M. (1964) и Rubin D. (1981). Този метод, наречен метод на проприоцептивна фасилитация, може да причини силна болка в мускулите антагонисти поради тяхното напрежение в съкратено състояние.

Физиотерапията за миогенна болка включва използването на ултразвук, синусоидално модулирани токове, променливи магнитни полета и лазерно лъчение. Има съобщения за високата ефективност на директната многократна магнитна стимулация на мускула при лечението на миогенна болка.

Мобилизацията на собствените резерви на антиноцицептивна защита, активирането на кортикалните низходящи проекции, оптимизирането на двигателния стереотип се разработва интензивно от специалисти по биофийдбек с добри терапевтични резултати.

Сред най-новите постижения в медицината е необходимо да се спомене създаването на специална форма на ботулинов токсин тип А и използването му за лечение на миогенна болка. Ботулиновият токсин, необратимо блокирайки екзоцитозата в пресинаптичния край на невромускулния синапс, предизвиква химическа денервация на мишката, което води до елиминиране на миогенната тригерна зона и прекратяване на миогенната болка. Методът на лечение е лесен за изпълнение и не изисква значително време. Само за лечение на миогенната тригерна зона на дълбоки мускули, като скален, илиопсоас, пириформис, е необходим рентгенов контрол по време на процедурата. Ефектът от лекарството трае около 3-4 месеца (минимум). Болката се възобновява след реинервация на мускулните влакна, образували миогенната тригерна зона. Недостатъци на метода са високата цена на ботулиновия токсин, възможността за развитие на антитела към него. Ако обаче сравним цената на процедурата за инжектиране на ботулинов токсин с цената на лечението с други методи в продължение на 3-4 месеца (периодът на ефективност на ботулиновия токсин), като към това добавим и цената на времето, прекарано в пътуване и процедури, тогава цената на лечението с ботулинов токсин вероятно ще бъде по-ниска от традиционните методи. В момента са разработени и успешно се използват методи за лечение с ботулинов токсин за следните видове миогенна и комбинирана болка: синдром на гръдния изход, алгичен синдром на аддукторите на рамото (скапулохумерален периартрит), тензионно главоболие, мигрена, цервикогенно главоболие, болезнена дисфункция на темпоромандибуларната става, миогенна болка в крайниците (включително болка, причинена от миогенната тригерна зона на пириформния мускул, илиопсоас мускулите), болка при миогенни тунелни невропатии. Фокалните мускулни дистонии, често съпроводени с мъчителна, неудържима болка (спазматичен тортиколис, лицев хемиспазъм, параспазъм, блефароспазъм), спастичност след инсулт с болка, се лекуват ефективно с ботулинов токсин, който е единственото ефективно лекарство в тези ситуации.