Синдроми на поражения на брахиалния плексус

Наред със селективното увреждане на отделни нерви, простиращи се от брахиалния плексус, често се наблюдават дисфункции на целия или част от този плексус.

Според анатомичната структура се разграничават следните симптомни комплекси на увреждане на първичните и вторичните снопове на брахиалния плексус. В случай на патологичен процес в надключичната област, първичните снопове са засегнати.

Синдромът на увреждане на горния първичен сноп (CV - CVI) се наблюдава с патологичен фокус след преминаване между скалените мускули, особено на мястото на прикрепване към фасцията на подключичния мускул. Проективно това място се намира на 2 - 3 см над ключицата, приблизително на ширината на пръст зад стерноклеидомастоидния мускул (надключичната точка на Ерб). В този случай едновременно се засягат аксиларният нерв, дългият нерв на гръдния кош, предните гръдни нерви, подлопатъчният нерв, дорзалният нерв на лопатката, кожно-мускулният нерв и част от лъчевия нерв.

В такива случаи горният крайник виси като камшик, пациентът не може активно да го повдигне, да го сгъне в лакътната става, да го абдуцира и завърти навън, нито да супинира. Функцията на брахиорадиалния мускул и супинатора е нарушена (инервира се от CV - CVI, влакната са част от лъчевия нерв). Всички движения на ръката и пръстите са запазени.

Чувствителността е нарушена от външната страна на рамото и предмишницата по периферен тип. Натискът върху надключичната точка на Ерб е болезнен.

След 2-3 седмици от началото на парализата се развива атрофия на делтоидния, супраспинатусния и инфраспинатусния мускул, както и на мускулите на сгъвачите на рамото. Изчезват дълбоките рефлекси - от мускулите бицепс брахии и карпорадиус.

Увреждането на горния първичен сноп на брахиалния плексус се нарича парализа на Дюшен-Ерб. Този вид парализа се среща при травми (падане върху изпънат горен крайник, при продължително хвърляне на ръцете зад главата по време на операция, носене на раница и др.), при новородени по време на патологични раждания с използване на техники за раждане, след различни инфекции, при алергични реакции към въвеждането на антирабични и други серуми.

Един от клиничните варианти на исхемично увреждане на горния ствол на брахиалния плексус и неговите клонове е невралгичната амиотрофия на раменния пояс (синдром на Парсънидж-Търнър): първоначално се появява засилваща се болка в областта на раменния пояс, горната част на ръката и лопатката, а след няколко дни интензивността на болката отшумява, но се развива дълбока парализа на проксималните части на ръката. След 2 седмици се разкрива отчетлива атрофия на предния зъбчат мускул, делтоидния мускул, перискапуларния мускул и частично на бицепсовия и трицепсовия мускул на рамото. Силата на мускулите на ръката не се променя. Умерена или лека хипестезия в областта на раменния пояс и горната част на ръката (CV - CVI).

Синдромът на увреждане на средния първичен сноп на брахиалния плексус (CVII) се характеризира с трудност (или невъзможност) при разгъване на рамото, ръката и пръстите. Трицепсът на рамото (triceps brachii), екстензорът на палците (extensor pollicis) и дългият мускул на абдукторите на палците (abductor pollicis longus) обаче не са напълно парализирани, тъй като влакната до тях се приближават не само от сегмента CVII на гръбначния мозък, но и от сегментите CV и CVI. Функцията на брахиорадиалния мускул (brachioradialis), инервиран от CV и CVI, е запазена. Това е важен признак за диференциране на увреждането на лъчевия нерв и коренчетата на брахиалния плексус. В случай на изолирано увреждане на гръбначномозъчния корен или първичния сноп на брахиалния плексус, наред с нарушението на функцията на лъчевия нерв, е нарушена и функцията на страничния корен на медианния нерв. Следователно, флексията и абдукцията на ръката към радиалната страна, пронацията на предмишницата и опозицията на палеца ще бъдат нарушени.

Сензорните нарушения са ограничени до тясна ивица хипестезия по дорзалната повърхност на предмишницата и външната повърхност на гърба на ръката. Рефлексите от трицепса на брахиите и метакарпофалангеалните мускули изчезват.

Синдромът на увреждане на първичния сноп на брахиалния плексус (CVII – TI) се проявява с парализа на Дежерин-Клумпке. Функцията на улнарния, кожните вътрешни нерви на рамото и предмишницата, част от медианния нерв (медиален корен) е изключена, което е съпроводено с парализа на ръката.

За разлика от комбинираното увреждане на медианния и лакътния нерв, функцията на мускулите, инервирани от страничния корен на медианния нерв, е запазена.

Екстензията и абдукцията на палеца също са невъзможни или затруднени поради пареза на късия екстензор на палеца и мускула, който абдуцира палеца, инервиран от радиалния нерв, тъй като тези мускули получават влакна от неврони, разположени в сегменти CVIII и TI. Функцията на основните мускули, снабдени от радиалния нерв, е запазена при този синдром.

Чувствителността в горния крайник е нарушена от вътрешната страна на рамото, предмишницата и ръката според радикуларния тип.

Болката едновременно се нарушава от функцията на свързващите клони, които отиват към звездовидния ганглий, след което се развива синдромът на Клод Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталм, разширяване на склералните съдове). Когато тези симпатикови влакна са раздразнени, клиничната картина е различна - разширяване на зеницата и очната цепка, екзофталм (синдром на Пурфур дю Пети).

Когато процесът се развие в подключичната област, могат да се образуват следните синдроми на увреждане на вторичните снопове на брахиалния плексус.

Синдромът на лезия на латералния брахиален плексус се характеризира с дисфункция на мускулно-кожния нерв и горния клон на медианния нерв.

Синдромът на задния брахиален плексус се характеризира с нарушаване на функцията на радиалните и аксиларните нерви.

Синдромът на увреждане на медиалния шнур на брахиалния плексус се изразява в нарушение на функцията на улнарния нерв, вътрешния крак на медианния нерв, медиалния кожен нерв на ръката и медиалния кожен нерв на предмишницата.

При засягане на целия брахиален плексус (тотално увреждане) е нарушена функцията на всички мускули на горния крайник. В този случай може да се запази само способността за „повдигане на рамене“, благодарение на функцията на трапецовидния мускул, инервиран от спомагателния нерв, задните клонове на шийните и гръдните гръбначномозъчни нерви. Брахиалният плексус се засяга от огнестрелни рани в над- и подключичната област, от фрактура на ключицата, първото ребро, от луксация на раменната кост, от компресията ѝ от аневризма на подключичната артерия, допълнително шийно ребро, тумор и др. Понякога плексусът се засяга в резултат на преразтягането му при силно издърпване назад на горния крайник, при поставяне зад главата, при внезапно завъртане на главата на противоположната страна или при родова травма при новородени. По-рядко това се случва при инфекции, интоксикации и алергични реакции на организма. Най-често брахиалният плексус е засегнат от спастичност на предните и средните скалени мускули поради иритативно-рефлекторни прояви на цервикална остеохондроза - синдром на предния скален мускул (синдром на Нафцигер).

Клиничната картина е доминирана от оплаквания от чувство на тежест и болка във врата, делтоидната област, рамото и по лакътния ръб на предмишницата, ръката. Болката може да бъде умерена, болезнена или изключително остра, до усещане за „откъсване“ на ръката. Обикновено болката се появява първо през нощта, но скоро се появява и през деня. Усилва се при дълбоко вдишване, завъртане на главата към здравата страна, при резки движения на горния крайник, особено при отвеждането му (при бръснене, писане, рисуване), при вибрации (работа с пневматични чукове). Понякога болката се разпространява в аксиларната област и гръдния кош (при болка в лявата страна често има съмнение за увреждане на коронарните съдове).

Парестезия (мравучкане и изтръпване) се появява по лакътния ръб на ръката и предмишницата, хипалгезия в тази област. Определя се слабост на горния крайник, особено в дисталните части, хипотония и хипотрофия на хипотенарните мускули и частично на тенарните мускули. Възможни са оток и подуване в надключичната област, понякога под формата на тумор (псевдотумор на Ковтунович) поради лимфостаза. Палпацията на предния скаленен мускул е болезнена. Вегетативно-съдовите нарушения в горния крайник са чести, осцилографията показва намаляване на амплитудата на артериалните трептения, бледност или цианотичност, пастозност на тъканите, понижаване на температурата на кожата, чупливи нокти, остеопороза на костите на ръката и др. Артериалното налягане в горния крайник може да се промени под влияние на напрежението на предния скаленен мускул (при отвеждане на главата към здравата страна).

Съществуват няколко теста за откриване на това явление: тест на Итън (завъртането на главата на изследваното лице към болната ръка и едновременното поемане на дълбоко въздух води до намаляване на кръвното налягане върху тази ръка; радиалният пулс става по-мек); тест на Одеон-Кофи (намаляване на височината на пулсовата вълна и поява на усещане за пълзене в горните крайници при дълбоко вдишване на изследваното лице в седнало положение с длани върху коленните стави и леко изправена глава); тест на Таноци (исследованото лице лежи по гръб, главата му пасивно се накланя леко и се обръща към страната, противоположна на горния крайник, на който се определя пулсът; при положителен тест той намалява); тест на Едсън (наблюдава се намаляване или дори изчезване на пулсовата вълна и намаляване на кръвното налягане при изследваното лице при дълбоко вдишване, повдигане на брадичката и завъртане на главата към крайника, на който се определя пулсът).

Синдромът на скаленус често се развива при хора, които носят тежки предмети на раменете си (включително раници, военна техника), както и в случаи на директно мускулно увреждане, остеохондроза и деформираща спондилоартроза на шийните прешлени, тумори на гръбначния стълб и гръбначния мозък, туберкулоза на върха на белия дроб и дразнене на диафрагмалния нерв поради патология на вътрешните органи. От несъмнено значение са наследствените и конституционалните особености както на самите мускули, така и на скелета.

Диференциалната диагноза на скаленусния синдром трябва да се направи с много други болезнени състояния, които също са съпроводени с компресия и исхемия на нервните образувания на брахиалния плексус или дразнене на рецепторите на горния крайник. Рентгеновата снимка на шийните прешлени помага за диагностициране на синдрома на допълнителното шийно ребро.

Прекомерното завъртане на рамото и неговото отвеждане навън (например при борба) може да доведе до компресия на подключичната вена между ключицата и предния скален мускул.

Активното свиване на скалените мускули (хвърляне назад и завъртане на главата) води до намаляване на пулсовата вълна на радиалната артерия.

Същото притискане на вената е възможно между 1-во ребро и сухожилието на подключичния мускул. В този случай може да се увреди вътрешната обвивка на съда, последвано от тромбоза на вената. Развива се периваскуларна фиброза. Всичко това представлява същността на синдрома на Paget-Schroetter. Клиничната картина се характеризира с оток и цианоза на горния крайник, болка в него, особено след резки движения. Венозната хипертония е съпроводена със спазъм на артериалните съдове на горния крайник. Често синдромът на скаленус трябва да се диференцира от синдрома на малкия гръден мускул.

Синдромът на малкия гръден мускул се развива, когато невроваскуларният сноп в подмишницата е компресиран от патологично променен малък гръден мускул поради невроостеофиброза при цервикална остеохондроза. В литературата се нарича още синдром на хиперабдукция на Райт-Мендлович.

Малкият гръден мускул произхожда от II-ро до V-то ребро и се издига косо навън и нагоре, като се прикрепя с късо сухожилие към коракоидния израстък на лопатката. При силно отвеждане на ръката с ротация навън (хиперабдукция) и при повдигане на горния крайник високо нагоре, невроваскуларният сноп се притиска плътно към опънатия гръден мускул и се огъва над него над мястото на прикрепване към коракоидния израстък. При често повторение на такива движения, изпълнявани с напрежение, малкият гръден мускул се разтяга, травмира, склерозира и може да компресира стволовете на брахиалния плексус и подключичната артерия.

Клиничната картина се характеризира с болка в гърдите, ирадиираща към рамото, предмишницата и ръката, понякога към скапуларната област, парестезия в IV-V пръстите на ръката.

Следната техника има диагностична стойност: ръката се отвежда и поставя зад главата; след 30-40 секунди се появява болка в областта на гърдите и рамото, парестезия по палмарната повърхност на ръката, бледност и подуване на пръстите, отслабване на пулсацията в лъчевата артерия. Диференциалната диагноза трябва да се направи и с брахиалния синдром на Щайнброкер и брахиалгията при заболявания на раменната става.

Синдромът на Щайнброкер, или синдром на рамо-ръка, се характеризира с мъчителна пареща болка в рамото и ръката, рефлекторна контрактура на мускулите на раменните и китковидните стави с изразени вегетативно-трофични нарушения, особено в ръката. Кожата на ръката е оточна, гладка, лъскава, понякога се появява еритем на дланта или цианоза на ръката и пръстите. С течение на времето се присъединяват мускулна атрофия, флексионна контрактура на пръстите, остеопороза на ръката (атрофия на Судек) и се образува частична анкилоза на раменната става. Синдромът на Щайнброкер се причинява от невродистрофични нарушения при цервикална остеохондроза, миокарден инфаркт, исхемия на трофичните зони на гръбначния мозък, както и при травми на горния крайник и раменния пояс.

При брахиалгия, свързана с артроза или артрит на раменната става и околните тъкани (периартрит), не се откриват симптоми на загуба на функция на сетивните и двигателните влакна. Възможна е хипотрофия на раменния мускул поради продължително щадене на горния крайник. Основните диагностични критерии са ограничена подвижност в раменната става, както при активни, така и при пасивни движения, и данни от рентгеново изследване на ставата.

Най-често синдромът на предния скаленен мускул трябва да се диференцира от спондилогенни лезии на долните шийни коренчета. Сложността на проблема е, че както скалененус синдромът, така и цервикалният радикулит най-често имат спондилогенна причина. Скаленните мускули се инервират от влакната на гръбначномозъчните нерви CIII - CVII и при остеохондроза на почти всички шийни междупрешленни дискове рано се включват в иритативно-рефлекторни нарушения, които протичат с болка и спастичност на тези мускули. Спастичният преден скаленен мускул се разтяга при завъртане на главата към противоположната (здрава) страна. В такава ситуация се увеличава компресията на подключичната артерия между този мускул и 1-во ребро, което е съпроводено с възобновяване или рязко увеличаване на съответните клинични прояви. Завъртането на главата към страната на засегнатия мускул не причинява тези симптоми. Ако завъртането на главата (с или без натоварване) към болезнената страна причинява парестезия и болка в дерматома CVI-CVII, решаващата роля на скаленния мускул се изключва. В такива случаи парестезията и болката могат да се обяснят с компресия на гръбначномозъчните нерви CVI и CVII близо до междупрешленния отвор. Важен е и тест с въвеждане на разтвор на новокаин (10-15 мл) в предния скаленен мускул. При скаленен синдром болката и парестезията изчезват 2-5 минути след блокада, силата в горните крайници се увеличава и температурата на кожата се повишава. При радикуларен синдром клиничните прояви продължават и след такъв блок.

Стволовете на брахиалния плексус могат да бъдат компресирани не само от предния скален мускул и малкия гръден мускул, но понякога и от омохиоидния мускул. Сухожилният мост и неговата странична глава в подключичната област са разположени над скаленните мускули. При такива пациенти болка в областта на рамото и врата се появява, когато горният крайник се отвежда назад, а главата - в обратна посока. Болката и парестезията се усилват при натиск върху областта на хипертрофирания страничен корем на омохиоидния мускул, която съответства на областта на средния и предния скаленни мускули.