Синдром на Myasthenic Lambert-Eaton: причини, симптоми, диагноза, лечение

Миастеничен синдром на Lambert-Eaton се характеризира с мускулна слабост и умора с усилие, които са най-силно изразена в проксималните долните крайници и багажника и понякога съпроводено миалгия. Участието на горните крайници и външните мускули на очите при миастеничния синдром на Lambert-Eaton се наблюдава по-рядко, отколкото при миастения гравис.

Пациентите с миастеничен синдром Ламберт-Ийтън може да са особено затруднени да се изправят от седнало или легнало положение. Въпреки това, краткосрочното максимално добро доброволно напрежение на мускулите временно подобрява тяхната функция. Въпреки тежка дихателна мускулна слабост с Миастенният синдром на Lambert-Eaton е рядкост, признаване на това усложнение, което понякога е основната проява на синдрома, може да спаси живота на пациента. По-голямата част от пациентите с миастеничен синдром на Lambert-Eaton се развива автономна дисфункция, която се проявява намаляване на слюноотделянето, изпотяване, загуба на реакция на ученици към светлина, ортостатична хипотония, и импотентност. Повечето пациенти с отслабени или попада рефлекси в сухожилията, но те могат за кратко се нормализират след максимално напрежение в мускулите на кратко, на сухожилието намушкан в причиняване рефлекс.

[1], [2], [3], [4], [5],

Какви са причините за миастеничния синдром на Lambert-Eaton?

Синдромът на Myasthenic Lambert-Eaton често се среща при мъжете, отколкото при жените. Приблизително две трети от пациентите, особено мъжете на възраст над 40 години, синдром на миастеничен Lambert-Eaton се появяват срещу злокачествена неоплазма. Приблизително 80% от тях имат малък клетъчен рак на белите дробове, проявленията на които могат да се наблюдават при диагностицирането на миастеничния синдром на Lambert-Eaton, но понякога стават забележими едва след няколко години. По-рядко, миастеновият синдром на Ламберт-Ийтън възниква от асоцииране с злокачествени неоплазми.

Патогенезата на миастеничния синдром Ламбърт-Ийтън

Експериментални данни показват, че нарушение на невромускулната трансмисия и мускулна слабост с миастеничен синдром на Lambert-Eaton, свързани с намалена освобождаване на ацетилхолин от моторни влакна окончания. Смята се, че патологичния процес започва автоимунни механизми, предимно анти-потенциал-зависими калциеви канали или свързани протеини, които променят морфологията мембрана, броят на калциеви канали или калциев ток през тези канали.

Предположението на ролята на имунни механизми в патогенезата на Миастенният синдром на Lambert-Eaton първоначално са направени въз основа на клинични наблюдения. Това се подсилва от честата комбинация миастеничен синдром на Lambert-Eaton, автоимунни заболявания (в пациенти, които не страдат от злокачествени тумори) или значението на имунни механизми в патогенезата на паранеопластични синдроми (при пациенти с злокачествени неоплазми). Първият преки доказателства за важността на имунни механизми се получава чрез пасивен трансфер на физиологичен дефицит характеристика на миастеничен синдром на Lambert-Eaton от IgG. След инжектиране, мишките IgG, получена от пациент с миастеничен синдром на Lambert-Eaton, има намаляване на освобождаването на ацетилхолин от нервните окончания, подобна на тази, открита от междуребрените мускули биопсии на пациенти с миастеничен синдром на Lambert-Eaton на. Патофизиологични ефект пасивен трансфер се наблюдава и в случая, когато освобождаването на ацетилхолин, причинени от електрическа стимулация и калиев индуцирана деполяризация. Тъй като са идентифицирани постсинаптичните промени, ефектът се дължи поради дисфункция на пресинаптичните окончания моторни.

След синдром пасивен трансфер миастеничен Lambert-Eaton използване IgG извънклетъчни промени концентрацията на калций може да увеличи освобождаването на ацетилхолин от моторни влакна окончания до нормални нива. Това показва, че IgG нарушават калциев да премине през специфични волтаж-зависимите калциеви канали в пресинаптичните мембраната. Тъй като тези канали са част от основните частици, не е изненадващо, че за електронна микроскопия с открити замразяване фрактура промяна на морфологията на основните частици в клемите на нервните влакна в пациенти, миастеничен синдром на Lambert-Eaton, а също и в мишки, пасивно прехвърля болест с IgG , Тя може да служи като доказателство, че волтаж-зависими калциеви канали са обект на имунната атаката когато миастеничен синдром на Lambert-Eaton. Допълнителни изследвания са потвърдили, че IgG в миастеничен синдром на Lambert-Eaton, намаляване на броя на основните частици от антигенна модулация. Специфична миастеничен Lambert-Eaton синдром IgG може да наруши освобождаване на невротрансмитери симпатикови или парасимпатиковите окончания засягат действието на един или повече подтипа на волтаж-зависими калциеви канали.

Ин витро демонстрира, че специфични миастеничен Lambert-Eaton синдром антитела нарушават функцията на калциеви канали в клетките на дребноклетъчен белодробен карцином, което потвърждава връзката между наличието на антитела срещу калциевите канали и миастеничен синдром на Lambert-Eaton, индуцирана NSCLC. Потенциални зависими калциеви канали, които влияят на освобождаването на ацетилхолин пресинаптичните терминали бозайници принадлежат главно към р- и Q-тип. По този начин, въпреки че IgG в миастеничен синдром на Lambert-Eaton, способен да реагира с различни видове калциеви канали в клетките на дребноклетъчен белодробен карцином, нарушена освобождаване на калций в пресинаптичните моторни окончания миастеничен синдром на Lambert-Eaton, вероятно се дължи на тяхната реакция с тип р-канал.

Използвайки метод имунопреципитация с екстракт от човешки церебрална лиганд и канали Р и Q-тип, изотопно белязано 1125 (омега-конотоксин MVIIC) в 66 от 72 серумни проби, получени от пациенти с миастеничен синдром на Lambert-Eaton, определени антитела на волтажно зависими калциеви канали, докато антителата към каналите тип N бяха открити само при 24 от 72 случая (33%). По този начин, антитела на потенциал-зависими калциеви канали Р и Q-тип открива в по-голямата част от пациентите с миастеничен синдром на Lambert-Eaton, и очевидно медиират нарушение невромускулната трансмисия. Въпреки това, резултатите, получени чрез имунопреципитация с белязани екстракти, и могат да се тълкуват така, че целта на автоимунни реакции на миастенен Lambert-Eaton синдром протеини са плътно свързани, а не в самите калциеви канали. За да отхвърли това предположение, че ще демонстрира способността на антителата да реагира със специфични протеинови компоненти на калциеви канали, и че е направено. Антитела към едната или двете синтетични пептиди алфа2 субединица на калциеви канали Р и Q-тип са идентифицирани в 13 от 30 пациенти с миастеничен синдром на Lambert-Eaton. В проучване на 30 серумни проби 9 реагира с един епитоп 6 - с друг, и 2 - с двата епитопи. По този начин, данните се натрупва, на потенциал зависими калциеви канали Р и Q-тип са основният обект на имунна атака. Въпреки това, са необходими повече изследвания за идентифициране на антитела и епитопи, които са свързани с патофизиологични промени по време Миастенният синдром на Lambert-Eaton.

Както при други автоимунни заболявания с антитела, миастеничен синдром на Lambert-Eaton могат да бъдат насочени срещу няколко протеини. Така, при пациенти с миастеничен синдром на Lambert-Eaton също откриват антитела срещу synaptotagmin, които могат да индуцират имунизация модел миастеничен синдром на Lambert-Eaton при плъхове. Антитяло да идентифицира synaptotagmin, обаче, само малка част от пациентите с миастеничен синдром на Lambert-Eaton. Повече изследвания е необходимо да се определи дали антителата играят synaptotagmin никаква роля в патогенезата на миастеничен синдром на Lambert-Eaton поне в този малък процент от пациентите или е проява на "антигенен припокриване" с производството на антитела срещу протеини, които са тясно свързани с напрежение зависими калциеви канали, които нямат патогенетично значение.

Симптоми на миастенен синдром Ламберт-Ийтън

Идиопатична опция миастеничен синдром на Lambert-Eaton може да се появи във всяка възраст, е по-често при жените, и се смесва с други автоимунни заболявания, включително разстройства на щитовидната жлеза, ювенилен диабет и миастения. Синдромът на Myasthenic Lambert-Eaton обикновено се отличава лесно от миастения чрез разпределение на мускулната слабост. В същото време симптомите на миастеничен синдром на Lambert-Eaton могат да симулират моторно полиневропатия и дори заболяване на двигателните неврони. За да се потвърди диагнозата и да се изключат други нервно-мускулни заболявания, често са необходими допълнителни изследователски методи.

Диагностика на миастенен синдром Ламбърт-Ийтън

При диагностицирането на миастеничния синдром Ламберт-Ийтън ЕМГ е особено полезно. Краткосрочното увеличаване на мускулната сила след максималното им натоварване с ЕМГ съответства на увеличаване на М-отговора при максимално произволно усилие. Амплитудата на М-отговор при стимулиране единична супрамаксимален нервните стимули обикновено намалява, което съответства на намалено освобождаване на ацетилхолин, достатъчно за генериране на акционни потенциали в много невромускулните синапси. Въпреки това, след максималното произволно напрежение на мускулите, амплитудата на М-отговора се увеличава за период от 10-20 секунди, което отразява увеличеното освобождаване на ацетилхолин. Когато се стимулира при честота над 10 Hz за 5-10 сек, амплитудата на М-реакцията временно се увеличава. Стимулирането с честота от 2-3 Hz може да доведе до намаляване с намаляване на амплитудата на М-отговора, докато след натоварването, възстановяването и увеличаването на амплитудата на М-отговора са 10-300%. С EMG на иглата се записват краткотрайни потенциали с ниска амплитуда на моторни агрегати и променливо увеличени многофазни потенциали. При ЕМГ на отделните влакна, средният интерпотентичен интервал може да се увеличи дори при клинично непокътнати мускули, което отразява нарушение на нервномускулната трансмисия. Промените в ЕМГ след максимално упражняване и стимулиране помагат за разграничаване на миастенен синдром на Ламберт-Итън от моторна полиневропатия, моторно невронно заболяване и миастения гравис.

Изследване на мускулната биопсия с миастенен синдром на Lambert-Eaton обикновено не разкрива патология, но понякога се наблюдават неспецифични промени, например атрофия на влакна тип 2. Въпреки факта, че наличните данни показват важната роля на нарушенията на нервно-мускулната трансмисия, главно на нивото на пресинаптичните окончания, конвенционалната електронна микроскопия обикновено не разкрива промени. Само един усъвършенстван метод на електронна микроскопия с замразяване и срязване разкрива специфични промени, но този метод обикновено не се използва в клиничните лаборатории.

[6], [7], [8], [9]

Лечение на миастенен синдром Ламберт-Ийтън

При миастенен синдром на Lambert-Eaton, който се среща на фона на злокачествена неоплазма, лечението трябва да бъде насочено главно към борбата с тумора. Успешната туморна терапия може да доведе до регресия на симптомите и MCLI. При миастенен синдром на Lambert-Eaton, който не е свързан с злокачествени неоплазми, лечението трябва да бъде насочено към имунните процеси и повишения прием на калций. Последното може да бъде постигнато чрез блокиране на освобождаването на калий от клетката на нивото на пресинаптичния край. За да се получи този физиологичен ефект, може да се използва 3,4-диаминопиридин. Показано е, че това съединение може да намали тежестта на двигателните и автономни прояви на миастеничния синдром на Lambert-Eaton. Ефективната доза на 3,4-диаминопиридин варира от 15 до 45 мг / ден. Приемането на лекарството при доза, надвишаваща 60 mg дневно, е свързано с опасността от епилептични припадъци. При приемане на по-ниски дози са възможни странични ефекти като парестезия, повишена бронхиална секреция, диария и сърцебиене. Понастоящем лекарството не се използва в широка клинична практика.

Симптоматичното подобрение на миастенен синдром на Lambert-Eaton може да бъде постигнато с гуанидин, но това лекарство е много токсично. В същото време беше съобщено, че комбинация от ниски дози от гуанидин (под 1000 мг / ден) с пиридостигмин безопасно и може да осигури продължително симптоматично действие, когато миастеничен синдром на Lambert-Eaton.

В дългосрочен план лечение на миастеничен синдром на Lambert-Eaton следва да бъде насочена към премахване на основната причина за ограничаване калциев влизане в клетката, т.е. На имунните процеси и производството на антитела срещу потенциалните зависими калциеви канали пресинаптичните терминали. Когато миастеничен синдром на Lambert-Eaton показва ефективността на кортикостероиди и плазмафереза / об имуноглобулин. Въпреки това, опитът при прилагането на тези средства е ограничен, съответно, няма подходящи научни данни, въз основа на които човек може да направи рационален избор на лечение в този конкретен пациент. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, 8-седмично кръстосано проучване при 9 пациента / об имуноглобулин (2 г / кг в продължение на 2 дни), причинена подобрение след 2-4 седмици, но в края на 8 седмици на терапевтичния ефект постепенно изчерпан. Любопитно е, че възниква краткосрочно подобрение на фона на понижение на титъра на антителата към калциевия канал. Независимо от това, този спад се наблюдава през такъв кратък период от време, което очевидно се дължи на пряка или непряка неутрализиращи антитела имуноглобулин на калциевите канали - това е, това може да доведе до клинично подобрение. Все пак, не може да се изключи забавения ефект на анти-идиотипните антитела или други механизми. Един доклад месечно / об имуноглобулин (2 г / кг в продължение на 5 дни) води до постоянна подобряване на пациент с миастеничен синдром на Lambert-Eaton, възникнал в отсъствие на явна процес рак. Както вече беше споменато, страничните ефекти на IV имуноглобулин са относително малки. Използването на имуноглобулин и плазмаферезата е ограничено главно от високите разходи и относителния краткосрочен ефект, което изисква редовни многократни процедури. Може, обаче, че добавянето на I / имуноглобулинови кортикостероиди прилага орално, усилва ефектите и се оставя да се поддържа клинична полза, без да се прибягва до честото му повторно въвеждане.