Синдром на Корсаков

Синдромът на Корсаков е хронично невропсихиатрично състояние, произтичащо от дефицит на тиамин (витамин B1) и характеризиращо се предимно с тежко увреждане на паметта: формирането на нови спомени е рязко намалено (антероградна амнезия), достъпът до минали събития често е нарушен (ретроградна амнезия), а „празнините“ са запълнени с конфабулации (убедителни, но фалшиви спомени). Синдромът най-често се развива след нелекувана или късно разпозната енцефалопатия на Вернике, остро, потенциално обратимо състояние, причинено от дефицит на тиамин. [1]

Международните и клинични прегледи считат синдрома на Корсаков за „хронична фаза“ на разстройството от спектъра на Вернике-Корсаков, но е важно да се помни, че тази патология е причинена от продължителен дефицит на тиамин и може да се появи не само при алкохолизъм. Алкохолната зависимост остава водеща причина в страни с висока консумация на алкохол, но всички състояния, които нарушават храненето и абсорбцията (продължително гладуване, стомашна хирургия, хиперемезис гравидарум, рак, ХИВ/СПИН, диализа), увеличават риска. [2]

По отношение на класификацията, DSM-5-TR класифицира синдрома на Корсаков като „алкохолно-индуцирано голямо неврокогнитивно разстройство, амнестичен/конфабулаторен тип“. Критиките на този подход подчертават, че фокусирането единствено върху алкохола е подвеждащо и възпрепятства разпознаването на неалкохолните форми. Клиничните подходи се основават на етиологията: всеки персистиращ дефицит на B1 може да отключи този фенотип. [3]

Ключов извод: Колкото по-рано се разпознае острата енцефалопатия на Вернике и се започне парентерална терапия с тиамин, толкова по-малък е рискът от необратима прогресия до синдром на Корсаков. Закъсненията от часове и дни, особено когато въглехидратите се прилагат без тиамин, са свързани с по-лоши резултати. [4]

Защо се случва: Ролята на тиамина и уязвимостта на определени части на мозъка

Тиаминът е коензим на няколко ключови ензима във въглехидратния метаболизъм (пируват дехидрогеназа, алфа-кетоглутарат дехидрогеназа и транскетолаза). Неговият дефицит нарушава енергийното снабдяване на невроните, натрупват се токсични метаболити и се развиват лактатна ацидоза и оток. Структурите с висока метаболитна активност – медиалните ядра на таламуса, мамиларите, периакудукталната област, хипоталамусът и лимбичната система – са особено уязвими, което обяснява селективното увреждане на паметта. [5]

Алкохолът изостря проблема: той намалява абсорбцията на тиамин в червата, нарушава фосфорилирането му в черния дроб и увеличава тъканните нужди от коензима. Но подобни дефицити се развиват и по други причини - от хиперемезис гравидарум и след бариатрична хирургия до СПИН, рак и продължително парентерално хранене без витаминни добавки. Следователно, „алкохолно-центричното“ мислене е опасно: синдромът на Корсаков е свързан с тиамина, а не само с алкохола. [6]

Патологичният процес протича по остро-хроничната ос. В острата фаза (енцефалопатия на Вернике) преобладават объркване, офталмоплегия/нистагъм и атаксия; при липса на незабавна терапия, част от увреждането става постоянно и се трансформира в персистиращ амнестичен синдром с конфабулации - собствено Корсаков синдром. При някои пациенти и двете състояния съществуват едновременно. [7]

В остри случаи на церебрална парализа, ЯМР обикновено разкрива симетрични хиперинтензивни лезии на T2/FLAIR в медиалните таламуса, мамиларите, перицеребралния акведукт и пода на четвъртата камера; при хронични пациенти е възможна атрофия на мамиларите и медиалните структури. ЯМР помага за подкрепа на диагнозата, но не е заместител на клиничния преглед: чувствителността е ограничена и лечението не може да се отлага, докато се чака образна диагностика. [8]

Как се проявява: памет, поведение, конфабулация и свързани симптоми

Водещият симптом е тежка антероградна амнезия: човекът бързо „губи“ нови събития, задава едни и същи въпроси многократно и не успява да запази контекста на разговора дори по време на иначе „повърхностни“ разговори. Често е налице ретроградна амнезия, със загуба на скорошни и частично далечни спомени. Процедурните умения (като връзване на обувки или каране на велосипед) обаче може да са по-добре запазени – важен знак за рехабилитация. [9]

Конфабулациите са друга „визитна картичка“: мозъкът „запълва“ празнините с правдоподобни истории без намерение за заблуда. Това не е симулация, а следствие от срив в паметта и контрола на реалността. Съвременните когнитивни модели разглеждат конфабулациите като провал на системите за контрол на грешките и селекция на паметта. На практика те се редуцират в структурирана среда и с използването на външни сигнали. [10]

В допълнение към паметта, често срещани са апатия, намалена инициативност, раздразнителност, нарушения на изпълнителните функции (планиране, превключване) и лоша преценка. С „наслагването“ на остатъчни признаци на енцефалопатия на Вернике, нистагъм, атаксия и дизартрия персистират. Алкохолната зависимост (ако е налична) добавя свои собствени усложнения – полиневропатия, други витаминни дефицити и соматични усложнения. [11]

Важно е да се разграничи синдромът на Корсаков от други причини за деменция и когнитивен спад (болест на Алцхаймер, фронтотемпорална дегенерация, съдово увреждане): профилът „тежка амнезия + конфабулация с относително запазване на речта и уменията“ на фона на рискови фактори за дефицит на тиамин е типичен за спектъра на Корсаков/Вернике-Корсаков. [12]

Диагностика: клиничен преглед на първо място, ЯМР и критерии на Kane за острата фаза

Ако се подозира остра енцефалопатия на Вернике (предшественик на синдрома на Корсаков), се използват критериите на Каин: вероятността е висока, ако са налице поне два от четири признака: (1) хранителен дефицит, (2) очни симптоми (нистагъм/офталмоплегия), (3) церебеларна дисфункция (нестабилност), (4) объркване/нарушение на паметта. Чувствителността на критериите при пациенти с алкохолна зависимост е значително по-висока от тази на „класическата триада“. [13]

Лабораторните нива на тиамин в кръвта може да са нормални и не изключват дефицит в мозъка; следователно диагнозата е клинична. ЯМР на мозъка е полезна за подкрепа на диагнозата: типични симетрични лезии в медиалния таламус и мамиларите, периакавулин, в областта на четвъртата камера; въпреки това, нормалният ЯМР не би трябвало да забави лечението.[14]

В хроничната фаза (синдром на Корсаков), оценката включва невропсихологично изследване (епизодична памет, изпълнителни функции), скрининг за съпътстваща депресия/апатия и разглеждане на соматични причини за дефицит на B1 (стомашно-чревни заболявания, хирургия, хиперемезис гравидарум, онкология, ХИВ, диализа). При пациенти след бариатрична хирургия и с хиперемезис гравидарум е важен ниският праг за ранно приложение на тиамин. [15]

Както в стационарни, така и в амбулаторни условия е важно да се „уловят“ клинични признаци в рисковите групи: консумация на алкохол, значителна загуба на тегло, повръщане, терминална бъбречна недостатъчност (ТБН) без витамини и следоперативни стомашно-чревни състояния. Прагът за парентерален тиамин трябва да бъде много нисък, а приложението му трябва да бъде незабавно при най-малкото съмнение. [16]

Лечение: Тиамин незабавно, начин на приложение, дозировка и важни нюанси

Ако се подозира енцефалопатия на Вернике (и за предотвратяване на синдрома на Корсаков), тиаминът се прилага парентерално и незабавно. Европейската федерация на неврологичните дружества (EFNS) препоръчва 200 mg интравенозно 3 пъти дневно, докато острите симптоми отшумят; Кралският колеж на лекарите препоръчва 500 mg интравенозно 3 пъти дневно в продължение на 3 дни, след това 250 mg интравенозно или интрамускулно за още 5 дни или до стабилизиране. И двата подхода признават безопасността на високите дози и приоритета на ранното започване. [17]

Класическото правило „първо тиамин, след това глюкоза“ е важно да се запомни, но то не бива да забавя лечението на хипогликемията: ако глюкозата е ниска, декстрозата се прилага незабавно, а тиаминът се прилага едновременно или веднага след нормализиране на гликемията. Рискът от „единичен глюкозен болус“ е преувеличен; продължителното приложение на въглехидрати без витаминни добавки е по-опасно. [18]

След парентералната фаза се преминава към перорален тиамин (често 100-300 mg/ден) и пълна хранителна поддръжка, но при пациенти с малабсорбция (алкохолизъм, след бариатрична хирургия, активно повръщане), парентералните форми остават приоритет, докато храненето не се възстанови. Магнезият, кофактор за функционирането на тиамин-зависимите ензими, трябва да се попълва паралелно. [19]

Превенцията в рисковите групи (алкохолна зависимост, синдром на гладуване/повторно хранене, хиперемезис, бариатрична хирургия) включва ранно парентерално добавяне на тиамин и обучение за командване: при режими на повторно хранене тиаминът се предписва преди началото на храненето с активни въглехидрати и продължава през първите дни. [20]

Рехабилитация при синдром на Корсаков: Какво наистина може да научи мозъкът

Въпреки че увреждането на паметта може да бъде трайно, хората със синдром на Корсаков запазват процедурното учене – способността да придобиват умения „чрез повторение“. Това отваря вратата към рехабилитация: безпогрешното учене, инструкциите стъпка по стъпка, обучението по шаблони и външните сигнали помагат за „заобикаляне“ на епизодичните дефицити на паметта и повишаване на независимостта. [21]

Външни „протези на паметта“ – дневници, контролни списъци, стикери за напомняния и напомняния за смарт часовници/телефони – са доказано, че подобряват изпълнението на ежедневните и „базирани на време“ задачи (срещи, прилагане на лекарства). Казуси и пилотни проучвания потвърждават, че носимата електроника може да бъде също толкова ефективна, колкото и „живото“ напомняне, ако е правилно конфигурирана и обучена. [22]

Структурирането на средата (постоянни маршрути, минимизиране на разсейващите фактори), обучението на болногледачите и справянето с апатията и раздразнителността (ежедневие, физическа активност, поведенчески техники) са също толкова важни „лекарства“, колкото и витамините. Невропсихолозите, ерготерапевтите и логопедите разработват индивидуален план за рехабилитация. [23]

Какво да очакваме? Според данни от наблюдения, около една четвърт от пациентите постигат значително възстановяване, половината се подобряват, но не напълно, а около една четвърт остават със значителни ограничения. Безопасността, трезвостта, правилното хранене и месеците работа в екип са основните предсказващи фактори за по-добър резултат. [24]

Прогноза и вторична превенция

Прогнозата се определя от скоростта на започване на терапията и последващите мерки след изписване. Смъртността при тежки случаи на разстройство от спектъра на Вернике-Корсаков в острата фаза достига 10-15%, най-често поради инфекции и чернодробна недостатъчност. Дългосрочната преживяемост е нарушена от продължителната употреба на алкохол и соматични усложнения; с въздържание и адекватна подкрепа, продължителността на живота може да се доближи до тази на общата популация. [25]

Абсолютният приоритет е въздържанието от алкохол и лечението на пристрастяващо поведение; без това рискът от нови епизоди на дефицит и прогресия на когнитивните нарушения остава висок. Ваксинациите, хранителните корекции (включително протеини и микроелементи), дефицитите, сънят и физическата активност са важни. Групите за подкрепа и модулите за умения за трезвеност са полезни както за семейството, така и за пациента. [26]

В рисковите групи, които не са алкохолици – бременни жени с хиперемезис гравидарум, пациенти, подложени на бариатрична хирургия, пациенти с рак, ХИВ/СПИН, пациенти на диализа и пациенти на терминална бъбречна недостатъчност – профилактичното приложение на тиамин по време на влошаване на храненето и преди започване на повторно хранене намалява вероятността от катастрофално събитие. Здравните екипи трябва да имат протоколи с „нисък праг“ за парентерален тиамин. [27]

И накрая, обученият персонал е най-добрата превенция за късни диагнози. В спешните отделения и на леглата за лечение трябва да се прилага едно просто правило: „Ако подозирате дефицит, незабавно приложете интравенозно тиамин; ЯМР и изследвания по-късно.“ Това запазва невроните и предотвратява хронифицирането. [28]

Често задавани въпроси

Трябва ли да изчакам ЯМР/тиамин тест, преди да си направя инжекцията с витамин? - Не. Диагнозата е клинична; лечението започва незабавно, ако има съмнение. ЯМР подкрепя диагнозата, но не бива да забавя терапията. [29]

Каква е най-добрата доза тиамин? - В остри ситуации: EFNS - 200 mg IV 3 пъти дневно; Кралски колеж на лекарите - 500 mg IV 3 пъти дневно в продължение на 3 дни, след това 250 mg IV/IM в продължение на 5 дни. И двата подхода са приемливи; по-ранното започване и парентералното приложение е от решаващо значение. [30]

Може ли глюкоза да се прилага преди тиамин? - В случай на хипогликемия, глюкозата се прилага незабавно, а тиаминът се прилага едновременно или веднага след това; забавянето е опасно. Рискът е свързан с продължително приложение на въглехидрати без витамини, а не с еднократно болусно приложение. [31]

Може ли паметта да бъде „излекувана“? - Пълното възстановяване не е гарантирано, но структурираната рехабилитация (безпогрешно учене, външни сигнали, трениране на умения) и трезвостта значително подобряват независимостта и качеството на живот. Подобренията могат да отнемат месеци, за да се натрупат. [32]