Симптоми на гестоза

Въпреки разнообразието от клинични прояви, гестозата няма нито един патогномоничен симптом.

Класическата триада от симптоми на гестоза се причинява от редица патогенетични фактори, които са тясно свързани помежду си.

• Отокът е общо и прекомерно натрупване на течност в тъканите след 12 часа почивка на легло. Възниква в резултат на намаляване на онкотичното налягане (на фона на албуминурия), повишаване на капилярната пропускливост и освобождаване на течност от съдовото легло в интерстициалното пространство.
• Артериалната хипертония е симптом, който се развива по време на бременност или през първите 24 часа след раждане при жени с преди това нормално артериално налягане. Тя възниква в резултат на съдов спазъм и хипердинамична систолична функция на сърцето.
• Протеинурията е симптом, който се появява по време на бременност при липса на артериална хипертония, отоци и предходно инфекциозно или системно бъбречно заболяване. Развива се в резултат на увреждане на бъбречните гломерули с повишена пропускливост на базалната мембрана на техните капиляри.

Необходимо е да се вземе предвид, че никое усложнение на бременността не се характеризира с такъв клиничен полиморфизъм, несигурност и съмнителност на прогнозата за майката и плода. Може да се каже, че има толкова клинични варианти на гестоза, колкото и бременни жени с това усложнение. В момента често се срещат моносимптомни форми на гестоза или варианти на заболяването с изтрит ход. Според нашата клиника, моносимптомна гестоза е открита при 1/3 от изследваните, а класическата триада на Зангемайстер - само при 15% от пациентките. В същото време, дългосрочни форми на гестоза са регистрирани в повече от 50% от наблюденията. На практика, при наблюдение на бременна жена е най-важно своевременно да се диагностицират ранните признаци на гестоза.

Прекомерното наддаване на тегло е един от най-ранните симптоми на гестоза. Средната гестационна възраст за начало на патологично наддаване на тегло е 22 седмици, докато средният период за развитие на хипертония е 29 седмици, а протеинурията е 29,4 седмици. Появата и развитието на този симптом се дължи на нарушения във въглехидратния, мастния и водно-солевия метаболизъм. Общото наддаване на тегло през цялата бременност не трябва да надвишава 11 кг, до 17 седмици - не повече от 2,3 кг, на 18-23 седмици - 1,5 кг, на 24-27 седмици - 1,9 кг, на 28-31 седмици - 2 кг, на 32-35 седмици - 2 кг, на 36-40 седмици - 1,2 кг. За по-точно определяне на оптималното наддаване на тегло за всяка жена може да се използва скалата за средно физиологично наддаване на тегло. Седмичното наддаване не трябва да надвишава 22 г на всеки 10 см ръст или 55 г на всеки 10 кг от първоначалното тегло на бременната жена.

Артериалната хипертония е най-честият симптом на гестоза и е проява на системен съдов спазъм. Гестозата се характеризира с лабилност на артериалното налягане (асиметрията на числените стойности на артериалното налягане в лявата и дясната брахиална артерия може да достигне 10 MMHg или повече). Следователно, кръвното налягане при бременни жени трябва да се измерва и на двете ръце. Повишеният съдов тонус при гестоза се проявява предимно в микроциркулаторната връзка, на ниво капиляри и артериоли, което води до повишаване на диастоличното налягане преди всичко. Следователно е необходимо да се изчисли и средното динамично артериално налягане, като се вземат предвид както систоличното, така и диастоличното артериално налягане:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Където АДс е систоличното кръвно налягане, АДд е диастоличното кръвно налягане. Отокът при бременни жени е следствие от нарушения на водно-солевия и протеиновия метаболизъм. Задържането на натриеви йони в организма на бременни жени с гестоза води до повишаване на тъканната хидрофилност. Едновременно с това, хипопротеинемията води до намаляване на онкотичното налягане на кръвната плазма и дифузия на вода в междуклетъчното пространство. При хипертоничен синдром, самият периферен спазъм увеличава пропускливостта на съдовата стена, развиващата се тъканна хипоксия с натрупване на недоокислени метаболитни продукти повишава осмотичното налягане в тъканите и по този начин тяхната хидрофилност. Обичайно е да се разграничават 3 степени на тежест на отока:

• I степен - локализация на отока само в долните крайници;
• II степен - разпространението им към предната коремна стена;
• III степен - генерализирана.

Диагнозата на явния оток не е трудна. При диагностициране на скрит оток е необходимо да се вземат предвид никтурия, намаляване на диурезата до по-малко от 1000 мл при водно натоварване от 1500 мл, патологично или неравномерно наддаване на тегло, положителен симптом на "пръстен". За ранно откриване на скрит оток се използва тест за тъканна хидрофилност според McClure - Aldrich: след интрадермално приложение на 1 мл изотоничен разтвор на NaCl, мехурът се разрешава за по-малко от 35 минути.

Анализът на урината разкрива протеинурия, която е следствие от спазъм на бъбречните съдове, причиняващ нарушаване на газообмена и храненето на бъбречните гломерули. Под влияние на тези фактори пропускливостта на ендотелните клетки на съдовете в гломерулите рязко се увеличава. Количеството протеин в урината се увеличава рязко с преобладаването на имунологичен конфликт в генезиса на гестозата.

Определянето на протеиновия състав на кръвния серум е от голямо значение при диагностицирането на гестоза и оценката на нейната тежест. Гестозата се характеризира с хипопротеинемия и диспротеинемия (намаляване на съотношението на нивата на албумин към глобулин), което е доказателство за нарушение на протеинообразуващата функция на черния дроб. Намаляването на концентрацията на общия протеин до 50 g/l и изразената диспротеинемия са критерии за тежко протичане на гестозата.

Предклиничните мозъчни дисфункции могат да бъдат диагностицирани с помощта на доплерова невросонография. Клинично те се проявяват като прееклампсия и еклампсия. Наблюдението на бременни жени с гестоза показва, че клиничните прояви на прееклампсия варират значително: главоболие с различна локализация, зрителни нарушения, болка в десния хипохондриум или епигастриум, гадене, повръщане, чувство на топлина, затруднено дишане през носа, запушен нос, сърбеж на кожата, сънливост или, обратно, състояние на възбуда. Обективни симптоми на прееклампсия: зачервяване на лицето, кашлица, дрезгавост, плачливост, неадекватно поведение, загуба на слуха, затруднения в говора, цианоза, тахипнея, двигателна възбуда, втрисане, хипертермия. Най-изразената патологична промяна в нервната система при гестоза е еклампсията - конвулсивен припадък. В момента, поради по-активните тактики за лечение на бременни жени с тежки форми на гестоза, броят на случаите на прееклампсия е значително намалял и еклампсията практически не се среща в акушерските болници.

Състоянието на фетоплацентарната система при гестоза отразява тежестта и продължителността на патологичния процес. Честотата на вътрематочно забавяне на растежа при гестоза е 40%, перинаталната заболеваемост достига 30%, а перинаталната смъртност е 5,3%. Перинаталните резултати са пряко свързани със състоянието на маточно-плацентарното, фетоплацентарното и интраплацентарното кръвообращение. За адекватна оценка на състоянието на вътрематочния плод е необходимо провеждане на ултразвукови, доплерови и кардиотокографски изследвания с оценка на тежестта на нарушенията на кръвния поток в системата майка-плацента-плод според доплерови данни и тежестта на хроничната вътрематочна хипоксия на плода според КТГ данни.

Наред с класическите усложнения на гестозата като остра бъбречна недостатъчност, мозъчната кома, мозъчният кръвоизлив, дихателната недостатъчност, отлепването на ретината, преждевременното отлепване на нормално разположена плацента, HELLP синдромът и острата мастна хепатоза на бременността (AFGP) в момента придобиват все по-голямо значение.

HELLP синдром: хемолиза - H (Hamolysis), повишени чернодробни ензими - EL (Elevated liver enzymes), нисък брой тромбоцити - LP (Low plated count). При тежка нефропатия и еклампсия се развива в 4-12% от случаите и се характеризира с висока майчина (до 75%) и перинатална смъртност. HELLP синдромът се проявява в третия триместър на бременността, най-често в 35-та гестационна седмица.

Клиничната картина се характеризира с агресивен ход и бързо нарастване на симптомите. Първоначалните прояви са неспецифични и включват главоболие, умора, повръщане, коремна болка, най-често локализирана в дясното подребрие или дифузна. След това се появява повръщане, оцветено с кръв, кръвоизливи в местата на инжектиране, засилваща се жълтеница и чернодробна недостатъчност, конвулсии, тежка кома. Често се наблюдава руптура на черния дроб с кървене в коремната кухина. В следродилния период се наблюдава обилно маточно кървене поради нарушения в коагулационната система. HELLP синдромът може да се прояви в клиниката на пълно преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, придружено от масивно коагулопатично кървене и бързо развитие на хепаторенална недостатъчност.

Лабораторните признаци на HELLP синдром са: повишени нива на трансаминазите (AST над 200 U/L, ALT над 70 U/L, LDH над 600 U/L), тромбоцитопения (по-малко от 100*10 ⁹ /L), намалени нива на антитромбин III (по-малко от 70%), вътресъдова хемолиза и повишен билирубин.

OJGB най-често се развива при първородни жени. В протичането на заболяването се разграничават 2 периода. Първият е аниктеричен и може да продължи от 2 до 6 седмици. Характеризира се с: намален или липса на апетит, слабост, киселини, гадене, повръщане, болка и чувство за тежест в епигастриума, сърбеж по кожата, загуба на тегло. Вторият е иктеричен и е последният период на заболяването, характеризиращ се с бурни клинични прояви на чернодробна и бъбречна недостатъчност: жълтеница, олигурия, периферни отоци, натрупване на течност в серозните кухини, маточно кървене, антенатална смърт на плода. Биохимичните кръвни изследвания разкриват: хипербилирубинемия, дължаща се на директната фракция, хипопротеинемия (под 60 g/l), хипофибриногенемия (под 2 g/l), лека тромбоцитопения, леко повишаване на трансаминазите.

Оценка на тежестта на гестозата, основни принципи на терапията и акушерските тактики. Много методи за определяне на тежестта на ОПГ-гестозата, съществуващи доскоро, отчитаха само клиничните прояви на гестозата като критерии и не отразяваха обективното състояние на бременните жени. Това се дължи на факта, че картината на заболяването се е променила напоследък: гестозата често протича атипично, започвайки през втория триместър на бременността. Изходът от бременността за майката и плода до голяма степен зависи не само от общите клинични прояви на гестозата, но и от продължителността на нейното протичане, наличието на фетоплацентарна недостатъчност и екстрагенитална патология. Следователно, най-приемливата в момента трябва да се счита за класификация на гестозата и разграничаване между лека, умерена и тежка гестоза. Прееклампсията и еклампсията се считат за усложнения на тежката гестоза. Тази класификация е удобна за практикуващите лекари, тъй като използваните в нея критерии не изискват скъпи и продължителни методи и същевременно позволяват адекватна оценка на тежестта на заболяването. Резултат до 7 точки съответства на лека тежест, 8-11 - умерена, а 12 и повече - тежка.

Обективните критерии за тежка нефропатия и прееклампсия са следните признаци:

• систолично кръвно налягане 160 mmHg и повече, диастолично кръвно налягане 160 mmHg и повече;
• протеинурия до 5 g/ден или повече;
• олигурия (обем на урината на ден по-малък от 400 мл);
• хипокинетичен тип централна майчина хемодинамика с повишено общо периферно съдово съпротивление (повече от 2000 dyn*s*cm ^-5 ), тежки нарушения на бъбречния кръвоток, двустранни нарушения на кръвотока в маточните артерии; повишен PI във вътрешната каротидна артерия повече от 2,0; ретрограден кръвоток в надлобковите артерии;
• липса на нормализиране или влошаване на хемодинамичните параметри на фона на интензивна терапия за гестоза;
• тромбоцитопения (100-10 ⁹ /l), хипокоагулация, повишена активност на чернодробните ензими, хипербилирубинемия.

Наличието на поне един от тези признаци показва сериозно състояние на бременната жена и често предшества еклампсия.

Прееклампсията се характеризира със следните симптоми:

• главоболие с различна локализация;
• влошаване на зрението;
• гадене и повръщане;
• болка в десния хипохондриум или епигастриума;
• загуба на слуха;
• трудности с речта;
• чувство на топлина, зачервяване на лицето, хипертермия;
• затруднено дишане през носа, запушен нос;
• сърбеж по кожата;
• сънливост или състояние на възбуда;
• кашлица, дрезгавост, тахипнея;
• плачливост, неподходящо поведение, двигателна възбуда.

Наличието на поне един от тези симптоми показва сериозно състояние на бременната жена и често предшества еклампсия.

Еклампсията е най-тежкият стадий на гестозата, характеризиращ се с гърчове по време на бременност, раждане или 7 дни след раждане, които не са причинени от епилепсия или други гърчови разстройства и/или кома при бременни жени с прееклампсия при липса на други неврологични състояния.

Клиничното протичане на гестозата варира от леки до тежки форми. При повечето бременни жени заболяването прогресира бавно и разстройството не излиза извън рамките на леката форма. При други заболяването протича по-бързо - с преминаване от лека към тежка форма в рамките на дни или седмици. В най-неблагоприятните случаи се наблюдава фулминантен ход с прогресия от лека към тежка прееклампсия или еклампсия в рамките на няколко дни или дори часове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]