Симптоми на чернодробна цироза: от начален до краен стадий

Цирозата на черния дроб е по-често срещана при мъжете. Симптомите на цироза на черния дроб са разнообразни.

Според данни от изследвания, 60% от пациентите имат изразени симптоми, при 20% от пациентите чернодробната цироза е латентна и се открива случайно по време на преглед за някакво друго заболяване, а при 20% от пациентите диагнозата чернодробна цироза се установява едва след смъртта.

Основните симптоми на чернодробна цироза са:

• болка в дясната страна и десния хипохондриум и епигастралната област, усилваща се след хранене (особено след консумация на пикантни, мазни храни), физическа активност. Болката се причинява от уголемен черен дроб и разтягане на неговата капсула, съпътстващ хроничен гастрит, хроничен панкреатит, холецистит и жлъчна дискинезия. При хиперкинетична дискинезия на жлъчните пътища болката в десния хипохондриум е коликообразна, докато при хипокинетична дискинезия тя обикновено не е интензивна, дърпаща и често е съпроводена с чувство на тежест в десния хипохондриум;
• гадене, понякога повръщане (кърваво повръщане е възможно при кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха);
• чувство на горчивина и сухота в устата;
• сърбеж на кожата (с холестаза и натрупване на голямо количество жлъчни киселини в кръвта);
• умора, раздразнителност;
• чести разхлабени изпражнения (особено след консумация на мазни храни);
• подуване на корема;
• загуба на тегло;
• сексуална слабост (при мъжете), менструални нарушения (при жените).

Прегледът на пациентите разкрива следните характерни симптоми на чернодробна цироза:

• загуба на тегло, в тежки случаи дори изтощение;
• изразена мускулна атрофия и значително намаляване на мускулния тонус и сила;
• забавяне на растежа, физическото и сексуалното развитие (ако чернодробна цироза се развие в детска възраст);
• суха, лющеща се, жълтеникаво-бледа кожа. Тежка жълтеница се наблюдава в крайния стадий на чернодробна цироза, при билиарна цироза, а също и при добавяне на остър хепатит. Жълтеницата първо се появява по склерата, долната страна на езика, небцето, след това по лицето, дланите, стъпалата и накрая цялата кожа е оцветена. Жълтеницата има различни нюанси в зависимост от продължителността на съществуването си. В началото кожата е оранжево-жълта, след това придобива зеленикаво-жълт цвят, много продължителната жълтеница кара кожата да стане кафеникаво-бронзова (например при първична билиарна цироза на черния дроб). Жълтеницата се причинява от нарушение на способността на хепатоцитите да метаболизират билирубина. В редки случаи, при тежка некроза на чернодробния паренхим, жълтеницата може да отсъства;
• Ксантелазма (жълти липидни петна в областта на горните клепачи) се открива по-често при първична билиарна цироза на черния дроб;
• свити пръсти с хиперемия на кожата в областта на нокътните легла;
• подуване на ставите и съседните кости (главно при билиарна цироза на черния дроб - „билиарен ревматизъм“);
• разширяване на вените на коремната стена поради запушване на кръвния поток в черния дроб поради развитието на тежка фиброза в него. Разширените вени на предната коремна стена са колатерали, байпасни пътища за оттичане на кръвта. В тежки случаи тази колатерална венозна мрежа наподобява главата на медуза („caput medusae“). Понякога (с развитието на колатерали през пъпните вени) се появява венозен шум по предната коремна стена. Шумът в областта на пъпа е особено изразен при цироза на черния дроб в комбинация с незатваряне на пъпната вена (синдром на Cruveilhier-Baumgarten);

Изключително важно е да се открият незначителни признаци на чернодробна цироза по време на прегледа:

• появата на „паяжинови вени“ по кожата на горната половина на тялото - паяжиноподобни телеангиектазии. Характерно е, че „паяжиновите вени“ никога не се намират под пъпа, те са най-силно изразени по време на обостряне на цироза, а обратното им развитие е възможно по време на периода на ремисия;
• ангиоми в края на носа, в ъгълчетата на очите (те могат да кървят);
• еритема на дланите - яркочервено оцветяване на топли длани с цвят на боровинка, разпръснато в областта на тенара или хипотенара, както и в областта на върховете на пръстите („чернодробни длани“, „ръце на любителите на бирата“) (Вебер); по-рядко такава еритема се среща по стъпалата;
• лакиран, подут, необложен език с цвят на червена боровинка;
• карминовочервено оцветяване на лигавицата на устната кухина и устните;
• гинекомастия при мъжете;
• атрофия на гениталиите;
• намаляване на тежестта на вторичните полови белези (намаляване на тежестта на окосмяването в подмишниците и пубисната област).

Появата на „незначителни признаци“ на цироза се обяснява от повечето автори с хиперестрогенемия (циротично промененият черен дроб участва слабо в метаболизма на естрогените); освен това е важно увеличаването на периферното превръщане на андрогените в естрогени;

• При тежки случаи на чернодробна цироза е характерна появата на асцит.

Всички горепосочени симптоми определят изключително характерния външен вид на пациентите с чернодробна цироза:

• измършавено лице, нездравословен субиктеричен цвят на кожата, ярки устни, изпъкнали скули, еритема в областта на скулите, разширяване на капилярите на кожата на лицето; мускулна атрофия (тънки крайници);
• уголемен корем (поради асцит);
• разширяване на вените на коремната и гръдната стена, подуване на долните крайници;
• Много пациенти проявяват хеморагична диатеза, причинена от увреждане на черния дроб с нарушено производство на фактори на кръвосъсирването.

По кожата могат да се наблюдават хеморагични обриви от различен вид; често срещани са кръвотечения от носа, както и кървене на други места (това се улеснява и от развитието на портална хипертония).

При изследване на вътрешните органи се откриват изразени функционални и дистрофични промени. Миокардната дистрофия се проявява с палпитации, разширяване на сърдечната граница наляво, приглушени тонове, задух, на ЕКГ - намаляване на ST интервала, промяна в Т вълната (намаление, двуфазна, в тежки случаи - инверсия). Често се открива хиперкинетичен тип хемодинамика (увеличаване на минутния кръвен обем, пулсовото налягане, ускорен, пълен пулс ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Хепаторенален синдром

Бъбреците могат да претърпят значителни промени (хепаторенален синдром). Развива се специфична бъбречна дисфункция: запазване на функциите на бъбречния епител и нарушение на гломерулната филтрационна функция без изразени анатомични промени. Мнозина обясняват това с нарушение на кръвоснабдяването на бъбреците, увеличаване на кръвния поток през бъбречната медула и шунтиране на кръвта около гломерулните капиляри; съществува и идея за общо повишаване на съдовото съпротивление в бъбреците.

В тежки случаи на бъбречна дисфункция може да се развие бъбречна недостатъчност. Нейното развитие може да бъде ускорено от фактори като кървене от разширени вени на хранопровода, стомаха, многократни пункции при асцит, употреба на диуретици, интеркурентни инфекции.

Симптомите на хепатореналния синдром имат редица характеристики: специфичното тегло на урината и нейните колебания се различават малко от нормата, протеинът не винаги се открива и в малки количества, патологичната утайка (еритроцити, цилиндри) не винаги е изразена. Частичните бъбречни функции се променят по-често, по-специално гломерулната филтрация намалява. В много тежки случаи, особено при тежка чернодробна недостатъчност, може да се повиши артериалното налягане, да се развие олигурия, азотемия и да се появят клинични признаци на бъбречна недостатъчност. Развитието на азотемия при чернодробна цироза се счита за признак на тежко чернодробно увреждане и предстояща смърт.

Синдром на хиперспленизъм

Много пациенти с чернодробна цироза имат увеличена слезка и хиперспленизъм, което се проявява като синдром на панцитопения (анемия, левкопения, тромбоцитопения).

Симптомите на уголемен слезак се обясняват с венозен застой в него, пулпна фиброза, появата на голям брой артериовенозни шънтове, пролиферация на ретикулохистиоцитни клетки. Синдромът на хиперспленизъм се причинява от инхибиране на хематопоезата в костния мозък, образуване на антитела към образуваните елементи на кръвта, повишено разрушаване на еритроцитите в слезката.

Синдромът на хиперспленизма се проявява не само с панцитопения в периферната кръв, но и с намаляване на броя на миелоидните клетки в костния мозък.

Нарушения на храносмилателната система при чернодробна цироза

Рефлуксният езофагит често се установява при чернодробна цироза. Основните му симптоми са оригване на въздух, стомашно съдържимо, киселини и усещане за парене зад гръдната кост. Рефлуксният езофагит се причинява от повишено вътрекоремно налягане поради асцит и рефлукс на съдържимо от стомаха в хранопровода. Хроничният езофагит може да бъде придружен от ерозии и язви на лигавицата на долната трета на хранопровода и кардиалната част на стомаха.

Много често при чернодробна цироза се развиват симптоми на хроничен гастрит (обикновено повърхностен и хипертрофичен). Той се проявява като тъпа болка в епигастриума, появяваща се след хранене, гадене, чувство за пълнота и тежест в епигастралната област, оригване и загуба на апетит.

При 10-18% от пациентите с чернодробна цироза се откриват симптоми на стомашни и дуоденални язви. Характерна особеност на тези язви е липсата или слабата изразеност на болковия синдром. Често тези язви първо се проявяват със симптоми на кървене. Една от причините за развитието на язви е високото съдържание на хистамин в кръвта. Хистаминът заобикаля черния дроб по време на развитието на портокавалните анастомози и следователно не се неутрализира в него. Той стимулира прекомерната секреция на солна киселина от жлезите на стомаха, което допринася за образуването на язви. Хипергастринемията, често наблюдавана при чернодробна цироза, също е важна.

Увреждането на панкреаса се проявява като симптоми на хроничен панкреатит с екзокринна недостатъчност, увреждането на червата - като симптоми на хроничен ентерит с нарушена абсорбционна способност ( синдром на малабсорбция ).

[ 4 ], [ 5 ]

Нарушения на ендокринната система при чернодробна цироза

Ендокринната система претърпява големи промени при чернодробна цироза:

• 50% от пациентите проявяват симптоми на нарушение на въглехидратния метаболизъм под формата на намалена въглехидратна толерантност, съпроводена с повишени нива на инсулин в кръвта. Тези промени показват относителен инсулинов дефицит, който се причинява от хиперпродукция на контраинсуларни хормони ( глюкагон, соматотропин ) и намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин. При 10-12% от пациентите, приблизително 5-7 години след появата на явните симптоми на чернодробна цироза, се развива клинично изразен захарен диабет. Възможно е чернодробната цироза да превърне генетичната предразположеност към захарен диабет в клинично манифестна форма на заболяването;
• При декомпенсирана чернодробна цироза функционалното състояние на половите жлези при мъжете е нарушено, което се проявява в намаляване на съдържанието на тестостерон в кръвта, повишаване на естрогените, пролаетина и глобулина, свързващ половите хормони. Хиперестрогенемията се дължи на намалено разграждане на естрогените в черния дроб, както и на повишено периферно превръщане на андрогените в естрогени. Клинично тези промени се проявяват в хипогонадизъм (атрофия на тестисите, пениса, намалена тежест на вторичните полови белези, сексуална слабост), гинекомастия, феминизация. При жените патологията на репродуктивната система се изразява в менструални нарушения; атрофия на млечните жлези, намалено сексуално желание;
• Нарушаването на функционалното състояние на надбъбречните жлези се изразява в симптоми на хипералдостеронизъм, което допринася за развитието на асцит при пациенти с чернодробна цироза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Увреждане на централната нервна система

Увреждането на централната нервна система се проявява със симптоми на токсична енцефалопатия. Характеризира се с астения, нарушения на съня (сънливост през деня, безсъние през нощта), загуба на паметта, главоболие, парестезия в ръцете и краката, треперене на пръстите, апатия и безразличие към другите. Крайната проява на чернодробната енцефалопатия е чернодробната кома.

Черният дроб се определя като уголемен, плътен, често бучковиден, с остър ръб. Функционалният капацитет на черния дроб е значително нарушен, особено в късните, крайни фази на заболяването.

Хепатоцелуларна недостатъчност

Общото състояние на пациентите и прогнозата за чернодробна цироза се определят от синдромите на хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония.

Хепатоцелуларната хипертония винаги се основава на увреждане на хепатоцитите (дистрофия и некроза) и развитие на цитолитичен, холестатичен и екскреторно-билиарен синдром.

Симптоми на хепатоцелуларна хипертония:

• синдром на „лошо хранене“ (загуба на апетит, гадене, непоносимост към алкохол, тютюн, оригване, газове, коремна болка, чревни нарушения, загуба на тегло, суха лющеща се кожа, прояви на хиповитаминоза);
• треска, дължаща се на автолизни процеси в черния дроб и навлизане на токсични продукти и пирогенен стероид, етиохоланолон, в кръвта (неговата инактивация в черния дроб е нарушена);
• жълтеница;
• кожни промени (незначителни признаци на цироза);
• симптоми на ендокринни промени.
• миризма на черен дроб от устата (появява се при тежка чернодробна недостатъчност и наподобява сладката миризма на суров черен дроб);
• хеморагична диатеза (поради нарушен синтез на фактори на кръвосъсирването в черния дроб и тромбоцитопения).

Разграничават се следните етапи на хепатоцелуларна недостатъчност:

Компенсираният (начален) етап се характеризира със следните симптоми:

• общото състояние е задоволително;
• умерена болка в черния дроб и епигастралната област, горчивина в устата, подуване на корема;
• без загуба на тегло или жълтеница;
• черният дроб е уголемен, плътен, повърхността му е неравна, ръбът е остър;
• слезката може да бъде увеличена;
• чернодробните функционални показатели са леко променени;
• Няма клинично изразени прояви на чернодробна недостатъчност.

Субкомпенсираният стадий има следните симптоми:

• изразени субективни прояви на заболяването (слабост, болка в десния хипохондриум, газове, гадене, повръщане, горчивина в устата, диария, загуба на апетит, кървене от носа, кървене на венците, сърбеж по кожата, главоболие, безсъние);
• загуба на тегло;
• жълтеница;
• „незначителни симптоми“ на чернодробна цироза;
• хепатомегалия, спленомегалия;
• начални прояви на хиперспленизъм: умерена анемия, левкопения, тромбоцитопения;
• промени в показателите на чернодробната функция: нивата на билирубин в кръвта се повишават 2,5 пъти, нивата на аланин аминотрансферазата се повишават 1,5–2 пъти в сравнение с нормата, тимоловият тест се повишава до 10 единици, съдържанието на албумин в кръвта се намалява до 40%, а сублиматният тест се намалява до 1,4 мл.

Стадият на тежка декомпенсация (последният етап) се характеризира със следните симптоми и лабораторни прояви:

• изразена слабост;
• значителна загуба на телесно тегло;
• жълтеница;
• сърбеж по кожата;
• хеморагичен синдром;
• оток, асцит;
• миризма на черен дроб от устата;
• симптоми на чернодробна енцефалопатия;
• промени в показателите на чернодробната функция: нивата на билирубин в кръвта са повишени 3 или повече пъти, нивата на аланин аминотрансферазата са повече от 2-3 пъти по-високи от нормалните; нивата на протромбин са по-малко от 60%, нивата на общия протеин са по-малко от 65 g/l, нивата на албумин са под 40-30%, а нивата на холестерол са по-малко от 2,9 μmol/l.

Синдром на порталната хипертония

Синдромът на порталната хипертония е важен симптом на цироза и се състои в повишено налягане в басейна на порталната вена.

Порталната хипертония при чернодробна цироза възниква поради намаляване на кръвния поток през синусоидите. Това се дължи на следните фактори:

• компресия на малки чернодробни вени от възли на регенериращи хепатоцити;
• намаляване на терминалните и по-големите клонове на порталната вена и чернодробната артерия в резултат на възпалителния процес в черния дроб;
• стесняване на синусоидния лумен чрез пролифериращи ендотелни клетки и възпалителни инфилтрати. Поради намаляването на кръвния поток, порталното налягане започва да се увеличава и се развиват анастомози между порталната вена и кухата вена.

Най-важните са следните портокавални анастомози:

• в сърдечната част на стомаха и коремната част на хранопровода, свързвайки съдовете на порталната и горната празна вена чрез системата от непарни вени;
• горните хемороидални вени със средните и долните хемороидални вени, свързващи порталния и долния кух вена;
• между клоните на порталната вена и вените на предната коремна стена и диафрагмата;
• Между вените на стомашно-чревния тракт, ретроперитонеалните и медиастиналните вени, тези анастомози свързват порталната и долната празна вена.

Най-голямо клинично значение имат анастомозите в кардиалната област на стомаха и хранопровода, тъй като при много високо налягане в тях може да възникне силно кървене, което може да причини смърт.

Появата на асцит е свързана и с повишаване на венозното налягане в порталната вена.

Основните симптоми на портална хипертония:

• персистиращи диспептични симптоми, особено след хранене;
• подуване на корема и усещане за пълнота в стомаха след консумация на каквато и да е храна („вятър пред дъжд“);
• усещане за постоянно пълно черво;
• прогресивна загуба на тегло и признаци на полихиповитаминоза при сравнително пълноценна диета;
• периодична диария без болка и температура, след която пациентът се чувства по-добре;
• спленомегалия;
• асцит;
• олигурия;
• глава на медуза;
• разширени вени на хранопровода и стомаха, открити чрез рентгеново изследване на стомаха и FGDS;
• стомашно и хемороидално кървене;
• повишено налягане в слезковата вена (открива се чрез спленопортометрия). Обикновено след кървене налягането в слезковата вена намалява и слезката може да се свие.

Разграничават се следните етапи на портална хипертония:

Компенсираният стадий се характеризира със следните основни симптоми:

• изразено газове;
• чести разхлабени изпражнения, след които газове не намаляват;
• разширяване на вените на предната коремна стена;
• повишено налягане в порталната и чернодробната вена (определя се чрез катетеризация на тези вени; катетеризацията на чернодробните вени също позволява да се прецени синусоидалното налягане);
• увеличаване на диаметъра на порталната вена и нейното недостатъчно разширяване по време на вдишване (определено с помощта на ултразвуково изследване).

Първоначалната декомпенсация на порталната хипертония има следните симптоми:

• разширени вени на долната трета на хранопровода (определени чрез рентгеново изследване на стомаха и FEGDS);
• често изразен хиперспленизъм;
• Останалите симптоми са същите като в първия етап.

Декомпенсираният (усложнен) стадий на портална хипертония се характеризира със значителен хиперспленизъм; хеморагичен синдром; изразено разширяване на вените на долната трета на хранопровода и стомаха и кървене от тях, оток и асцит; портокавална енцефалопатия.

Спонтанен бактериален перитонит

В случай на декомпенсирана чернодробна цироза при наличие на асцит, може да се развие спонтанен бактериален перитонит (при 2-4% от пациентите). Най-честият му причинител е E. coli.

Основните симптоми на спонтанен бактериален перитонит са:

• остро начало с треска, втрисане, коремна болка;
• напрежение на мускулите на предната коремна стена;
• отслабване на чревните перисталтични звуци;
• понижаване на кръвното налягане;
• влошаване на симптомите на чернодробна енцефалопатия, в тежки случаи - развитие на чернодробна кома;
• левкоцитоза в периферната кръв с изместване наляво;
• интраабдоминалната течност е мътна, богата на клетъчни елементи (повече от 300 клетки на 1 mm2, с преобладаване на неутрофилни левкоцити сред клетките); бедна на протеини (по-малко от 20 g/l); в повечето случаи от течността се изолира инфекциозен агент;
• Смъртността е 80-90%.

Мезенхимен възпалителен синдром (синдром на имунно възпаление)

Мезенхимният възпалителен синдром (МИС) е израз на процесите на сенсибилизация на клетките на имунокомпетентната система и активиране на RES. МИС определя активността на патологичния процес.

Основните симптоми на MIS:

• повишаване на телесната температура;
• уголемен далак;
• левкоцитоза;
• ускоряване на СУЕ;
• еозинофилия;
• повишаване на тимоловия тест;
• редукция на сублимационния тест
• хипер алфа2- и у-глобулинемия;
• оксипролинурия;
• повишаване на съдържанието на серотонин в тромбоцитите;
• поява на С-реактивен протеин;
• Възможни са имунологични прояви: поява на антитела към чернодробна тъкан, LE клетки и др.

Протичане на чернодробна цироза

Протичането на чернодробната цироза е хронично, прогресиращо, с обостряния и ремисии и се определя от активността на патологичния процес в черния дроб, тежестта на синдромите на хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония. В периода на активния процес симптомите на чернодробна цироза и тежестта на чернодробната недостатъчност и порталната хипертония се изострят.

Важен показател за активност на чернодробната цироза е високата интензивност на мезенхимно-възпалителния процес, това показва продължаващата прогресия на патологичния процес. Активната фаза на чернодробната цироза се характеризира с повишаване на телесната температура, хипергамаглобулинемия, хипоалбуминемия, повишаване на СУЕ, съдържание на Ig от всички класове, високо ниво на аланин и аспарагинова аминотрансфераза в кръвта, сенсибилизация на Т-лимфоцитите към специфичен чернодробен липопротеин, потвърждавайки участието на автоимунни механизми в прогресията на процеса.

В зависимост от тежестта на лабораторните показатели се разграничават умерена и тежка активност на чернодробната цироза.

Степени на активност на чернодробната цироза

Параметри на кръвния серум	Умерена активност на чернодробна цироза	Тежка активност на чернодробната цироза
А2-глобулини	До 13%	Повече от 13%
Гама глобулини	До 27-30%	Повече от 27-30%
Тимолов тест	До 8-9%	Повече от 8-9 OD
АлАТ	1,5-2 пъти	3-4 пъти или повече
Сублиматен тест	От 1,8 до 1,2 мл	По-малко от 1,2 мл

Активният патологичен процес се характеризира и с клинични симптоми: влошаване на здравето, болка в черния дроб, загуба на тегло, жълтеница, повишена телесна температура, поява на нови звездовидни телеангиектазии. Хистологично активната фаза се проявява с пролиферация на Купферови клетки, инфилтрация на възпалителни клетки вътре в чернодробните лобули, поява на голям брой стъпаловидни некрози на хепатоцитите и повишена фиброгенеза.

Проявите на активната фаза на вирусната чернодробна цироза и хроничния репликативен хепатит B са много сходни и могат да се комбинират. В тази връзка много хепатолози предлагат да се прави разлика между „чернодробна цироза с активен хепатит“ или „хроничен активен хепатит във фазата на чернодробна цироза“ (HBV-CAH-цироза). Някои учени смятат, че чернодробната цироза се развива главно при хроничен хепатит B, индуциран от мутантни щамове, лишени от способността да синтезират HBeAg.

При дългосрочна чернодробна цироза може да няма признаци на активен възпалителен процес (активният процес вече е приключил, по образния израз на С. Н. Соринсън, цирозата е „изгоряла“), а декомпенсацията и признаците на портална хипертония са изразени.

Вирусна цироза на черния дроб

Вирусната цироза на черния дроб има следните клинични и лабораторни характеристики, които трябва да се вземат предвид при диагностицирането ѝ.

1. Най-често вирусната цироза на черния дроб се наблюдава при млада и средна възраст, а по-често при мъжете.
2. Може да се установи ясна връзка между развитието на чернодробна цироза и остър вирусен хепатит. Съществуват два вида вирусна чернодробна цироза: ранна, развиваща се през първата година след остър хепатит B, и късна, развиваща се през дълъг латентен период. Вирусите на хепатит D и C имат изразени циротични свойства. Хроничният хепатит, причинен от тези вируси, често се трансформира в чернодробна цироза. Хроничният хепатит C може да протича клинично доста доброкачествено за дълго време и въпреки това естествено да води до развитие на чернодробна цироза.
3. Вирусната цироза на черния дроб най-често е макронодуларна.
4. Симптомите на чернодробна цироза наподобяват острата фаза на вирусния хепатит и се проявяват като изразени астеновегетативни, диспептични синдроми, жълтеница и треска.
5. Функционалната чернодробна недостатъчност при вирусната форма на цироза се появява доста рано (обикновено по време на периоди на обостряне на заболяването).
6. В стадия на установена чернодробна цироза, разширени вени на хранопровода и стомаха, хеморагичен синдром с вирусна етиология на цироза се наблюдават по-често, отколкото при алкохолна цироза.
7. Асцитът при вирусна цироза на черния дроб се появява много по-късно и се наблюдава по-рядко, отколкото при алкохолна цироза.
8. Стойностите на тимоловия тест при вирусна цироза достигат най-високи стойности в сравнение с алкохолната чернодробна цироза.
9. Вирусната чернодробна цироза се характеризира с откриване на серологични маркери на вирусна инфекция.

Алкохолна цироза на черния дроб

Алкохолната чернодробна цироза се развива при 1/3 от хората, страдащи от алкохолизъм, в рамките на 5 до 20 години. Следните клинични и лабораторни характеристики са характерни за алкохолната чернодробна цироза:

1. Анамнестични данни за дългосрочна злоупотреба с алкохол (обаче повечето пациенти са склонни да крият това).
2. Характерен „алкохолен вид“: подпухнало лице със зачервена кожа, малки телеангиектазии, лилав нос; тремор на ръцете, клепачите, устните, езика; оточни цианотични клепачи; леко изпъкнали очи с инжектирана склера; еуфорично поведение; подуване на паротидните жлези.
3. Други прояви на хроничен алкохолизъм (периферна полиневропатия, енцефалопатия, миокардна дистрофия, панкреатит, гастрит).
4. Тежък диспептичен синдром (загуба на апетит, гадене, повръщане, диария) в напреднал стадий на алкохолна чернодробна цироза, причинен от съпътстващ алкохолен гастрит и панкреатит.
5. Телангиектазиите и контрактурата на Дюпюитрен (в областта на сухожилията на дланта), както и тестикуларната атрофия и косопадът са по-характерни за алкохолната цироза на черния дроб, отколкото за други етиологични форми на цироза.
6. Порталната хипертония (включително една от най-важните ѝ прояви - асцит) се развива много по-рано, отколкото при вирусна цироза на черния дроб.
7. Слезката се уголемява значително по-късно, отколкото при вирусна цироза на черния дроб; при значителен брой пациенти спленомегалия липсва дори в напреднал стадий на заболяването.
8. Левкоцитоза (до 10-12x10 ⁷ l) с изместване към лентовидни клетки, понякога до появата на миелоцити и промиелоцити (левкемоидна реакция от миелоиден тип), анемия, повишена СУЕ. Причините за анемия са загуба на кръв поради ерозивен гастрит, токсичният ефект на алкохола върху костния мозък; нарушена абсорбция и хранителен дефицит на фолиева киселина (това може да причини мегалобластичен тип хематопоеза); нарушен метаболизъм на пирувадоксин и недостатъчен синтез на хем (това причинява развитие на сидеро-ахрестична анемия); понякога хемолиза на еритроцитите.
9. Характеризира се с високи нива на IgA в кръвта, както и с повишаване на активността на γ-глутамил транспептидазата в кръвта - с 1,5-2 пъти (нормалната стойност за мъжете е 15-106 U/l, за жените - 10-66 U/l).

Високите нива на γ-глутамил транспептидаза в кръвта обикновено показват дългосрочна злоупотреба с алкохол, алкохолно чернодробно заболяване и се считат от много автори за биохимичен маркер на алкохолизма. Тестът може да се използва за скрининг на алкохолици и контрол върху тях по време на въздържание (ензимната активност намалява наполовина само след 3 седмици спиране на приема на алкохол). Трябва обаче да се има предвид, че активността на γ-глутамил транспептидазата може да бъде повишена при захарен диабет, миокарден инфаркт, уремия, тумори на панкреаса, панкреатит и употреба на цитостатици, противоепидемични лекарства, барбитурати и индиректни антикоагуланти. Хроничният алкохолизъм е съпроводен с повишени нива на ацеталдехид в кръвта (продукт на метаболизма на алкохола, който е по-токсичен от самия алкохол) и повишена екскреция на салсолин (продукт на кондензация на ацеталдехид и допамин) с урината. Често при алкохолна цироза на черния дроб нивото на пикочна киселина в кръвта е повишено.

10. Следните симптоми се разкриват при чернодробни биопсии:

• Телца на Малори (натрупване на алкохолна чернодробна киселина в чернодробния лобула);
• натрупване на неутрофилни левкоцити около хепатоцитите;
• мастна дегенерация на хепатоцитите; перицелуларна фиброза;
• относителна запазеност на порталните трактове.

11. Спирането на консумацията на алкохол води до ремисия или стабилизиране на патологичния процес в черния дроб. При продължителна консумация на алкохол, чернодробната цироза непрекъснато прогресира.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"Застойна чернодробна болест" и сърдечна цироза на черния дроб

Застойният черен дроб е чернодробно заболяване, причинено от застой на кръвта в черния дроб поради високо налягане в дясното предсърдие. Застойният черен дроб е един от основните симптоми на застойна сърдечна недостатъчност.

Най-честите причини са дефекти на митралната клапа, недостатъчност на трикуспидалната клапа, хронична белодробна болест на сърцето, констриктивен перикардит, миксом на дясното предсърдие, миокардна склероза с различен произход. Основните механизми за развитие на „застойна чернодробна болест“ са:

• преливане на кръв в централните вени, централната част на чернодробните лобули (развитие на централна портална хипертония);
• развитие на локална централна хипоксия в чернодробните лобули;
• дистрофични, атрофични промени и некроза на хепатоцитите;
• активен синтез на колаген, развитие на фиброза.

С напредването на задръстванията в черния дроб, съединителната тъкан се развива допълнително, нишките на съединителната тъкан свързват централните вени на съседни лобули, архитектурата на черния дроб се нарушава и се развива сърдечна цироза.

Характерни симптоми на чернодробна цироза с "застойна чернодробна болест" са:

• хепатомегалия, повърхността на черния дроб е гладка. В началния стадий на кръвоносна недостатъчност консистенцията на черния дроб е мека, ръбът му е заоблен, по-късно черният дроб става плътен, а ръбът му е остър;
• болка в черния дроб при палпация;
• положителен симптом на Плеш или хепатоюгуларен „рефлекс“ – натискът върху областта на уголемения черен дроб увеличава отока на югуларните вени;
• вариабилност на размера на черния дроб в зависимост от състоянието на централната хемодинамика и ефективността на лечението (положителните резултати от лечението на застойна сърдечна недостатъчност са съпроводени с намаляване на размера на черния дроб);
• лека тежест на жълтеницата и нейното намаляване или дори изчезване при успешна терапия на застойна сърдечна недостатъчност.

При тежка застойна сърдечна недостатъчност се развива едематозно-асцитен синдром, като в този случай е необходима диференциална диагноза с чернодробна цироза с асцит.

С развитието на сърдечна цироза, черният дроб става плътен, ръбът му е остър, размерът му остава постоянен и не зависи от ефективността на лечението на сърдечна недостатъчност. При диагностициране на сърдечна цироза на черния дроб се вземат предвид основното заболяване, причинило сърдечна недостатъчност, липсата на признаци на хронична злоупотреба с алкохол и маркери за вирусна инфекция.

Оценка на тежестта на чернодробната цироза

Клиничната оценка на стадия и тежестта на чернодробната цироза се основава на тежестта на порталната хипертония и хепатоцелуларната недостатъчност. Тежестта на чернодробната цироза може да се оцени и с помощта на диагностичния комплекс на Child-Pugh, който включва оценка на серумния билирубин, албумин, нивата на протромбин, както и тежестта на чернодробната енцефалопатия и асцит.

Тежестта на чернодробната цироза според Child-Pugh силно корелира с процента на преживяемост на пациентите и резултатите от чернодробната трансплантация; продължителността на живота на пациентите, принадлежащи към клас А, е средно 6-7 години, а за клас C - 2 месеца.

Най-важната задача на клиничното и лабораторно изследване на пациента е навременното разпознаване на усложненията на чернодробната цироза.

Най-важните усложнения на чернодробната цироза са:

• енцефалопатия с развитие на чернодробна кома;
• обилно кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха;
• кървене от разширени долни хемороидални вени;
• тромбоза на порталната вена;
• добавянето на вторична бактериална инфекция (пневмония, сепсис, перитонит);
• прогресираща хепаторенална недостатъчност);
• трансформация на чернодробна цироза в цироза-рак.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]