Симптоми на увреждане на тибиалния нерв

Тибиалният нерв (n. tibialis) се образува от влакна на LIV-SIII гръбначномозъчните коренчета. В дисталната част на подколенната ямка от тибиалния нерв се разклонява медиалният кожен нерв на крака. Той преминава между двете глави на мускула gastrocnemius и пронизва дълбоката фасция в средната трета на задната повърхност на крака. На границата между задната и долната трета на крака към този нерв се присъединява страничният кожен клон на общия перонеален нерв и от това ниво се нарича сурален нерв (n. suralis).

След това нервът преминава по ахилесовото сухожилие, като отделя клон към постеролатералната повърхност на долната трета на крака. На нивото на глезенната става той се намира зад сухожилията на перонеалните мускули и отделя външни калканеални клонове към глезенната става и петата. На стъпалото суралният нерв е разположен повърхностно. Той отделя клонове към глезенната и тарзалната става и снабдява кожата на външния ръб на стъпалото и петия пръст до нивото на крайната интерфалангеална става. На стъпалото суралният нерв комуникира и с повърхностния перонеален нерв. Зоната на инервация на суралния шийка на матката зависи от диаметъра на тази анастомоза. Тя може да включва значителна част от гърба на стъпалото и дори съседните повърхности на третото и четвъртото междуфалангово пространство.

Симптомите на увреждане на суралния нерв включват болка, парестезия и чувство на изтръпване и хипестезия или анестезия в областта на външния ръб на стъпалото и петия пръст. При палпация се наблюдава болка, съответстваща на мястото на притискане на нерва (зад и под външния глезен или по външната част на петата, по външния ръб на стъпалото). Притискането с пръсти на това ниво причинява или усилва болката в областта на външния ръб на стъпалото.

Началните отдели на тибиалния нерв захранват следните мускули: трицепс сурае, дълъг сгъвател на пръстите, плантарен, подколенен, заден тибиален мускул, дълъг сгъвател на палеца на крака и др.

Трицепсът (трицепс сурае) се образува от мускулите gastrocnemius и soleus. Мускулът gastrocnemius сгъва долния крайник в колянната и глезенната става.

Тестове за определяне на силата на мускула на прасеца:

1. От изследваното лице, легнало по гръб с изправен долен крайник, се иска да го сгъне в глезенната става; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул;
2. От изследваното лице, легнало по корем, се иска да сгъне долния си крайник в колянната става под ъгъл от 15°; изследващият се съпротивлява на това движение.

Солеусният мускул огъва долния крайник в глезенната става.

Тест за определяне на силата на солеусния мускул: изследваният, в легнало положение със сгънат под ъгъл от 90° долен крайник в колянната става, се моли да го сгъне в глезенната става; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул и сухожилие.

Плантарният мускул, заедно със своето сухожилие, е вплетен в медиалната част на ахилесовото сухожилие и участва във флексията в глезенната става.

Подколенният мускул участва в сгъването в колянната става и завъртането навътре на подбедрицата.

Задният тибиален мускул аддуцира и повдига вътрешния ръб на стъпалото (супинира) и насърчава флексията в глезенната става.

Тест за определяне на силата на задния тибиален мускул: изследваният лежи по гръб с изправен долен крайник, сгъва го в глезенната става и едновременно с това аддуцира и повдига вътрешния ръб на стъпалото; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира контрахирания мускул и напрегнатото сухожилие.

Дългият флексор на дигиторума огъва дисталните фаланги на пръстите от втория до петия пръст на крака.

Тест за определяне на силата на дългия флексор на пръстите: от изследваното лице, легнало по гръб, се иска да сгъне дисталните фаланги на втория до петия пръст в ставата; изследващият предотвратява това движение и държи проксималните фаланги изправени с другата ръка. Дългият флексор на големия пръст сгъва първия пръст; функцията му се тества по подобен начин.

Вътрешните кожни клонове на калканеуса се простират от тибиалния нерв малко над медиалния малеолус, инервирайки кожата на задната калканеална област и задната част на стъпалото. На нивото на глезенната става основният ствол на тибиалния нерв преминава през твърд остеофиброзен тунел - тарзален канал. Този канал върви косо надолу и напред, свързвайки областта на глезенната става със стъпалото, и е разделен на 2 етажа: горен - малеоларен и долен - субмалеоларен. Горният етаж е ограничен външно от костно-ставната стена. Отвътре горният етаж е ограничен от вътрешния пръстеновиден лигамент, образуван от повърхностната и дълбоката апоневроза на крака. Долният етаж е ограничен външно от вътрешната повърхност на калканеуса, отвътре - от адукторния мускул на палеца на крака, затворен в дупликацията на вътрешния пръстеновиден лигамент. Тарзалният канал има два отвора: горен и долен. През канала преминават сухожилията на задния тибиален мускул, дългият сгъвател на пръстите и дългият сгъвател на халюциса, както и задният тибиален невроваскуларен сноп. Той е разположен във фиброзна обвивка и включва тибиалния нерв и задната тибиална артерия със сателитните ѝ вени. В горния етаж на тарзалния канал невроваскуларният сноп преминава между сухожилията на дългия сгъвател на халюциса. Нервът е разположен отвън и зад артерията и се проектира на еднакво разстояние от калканеалното сухожилие до задния ръб на медиалния малеол. В долния етаж на канала невроваскуларният сноп е в съседство с постеролатералната повърхност на сухожилието на дългия сгъвател на халюциса. Тук тибиалният нерв се разделя на крайни клонове - вътрешен и външен плантарен нерв. Първият от тях инервира кожата на плантарната повърхност на вътрешната част на стъпалото и всички фаланги на пръстите, дорзалната повърхност на крайните фаланги на първия до третия и вътрешната половина на четвъртия пръст, както и късите флексори на пръстите, които флексират средните фаланги на втория до петия пръст, късия флексор на големия пръст, мускула, който отвежда големия пръст, и първия и втория лумбални мускули. Външният плантарен нерв захранва кожата на външната част на плантарната повърхност на стъпалото, плантарната повърхност на всички фаланги на пръстите и дорзалната повърхност на крайните фаланги на петия и външната половина на четвъртия пръст. Моторните влакна инервират quadratus plantaris; флексията се улеснява от първия до четвъртия междукостен и втория до четвъртия лумбални мускули, мускула, който отвежда малкия пръст, и отчасти късия флексор на малкия пръст. Кожата в областта на петата се инервира от вътрешния калканеален нерв, който се разклонява от общия ствол на тибиалния нерв малко над тарзалния канал.

При засягане на общия ствол на тибиалния нерв се развива мускулна парализа в подколенната ямка и се губи способността за сгъване на долния крайник в глезенната става, в ставите на дисталните фаланги на пръстите, средните фаланги на втория до петия пръст и проксималната фаланга на първия пръст. Поради антагонистичното свиване на екстензорите на стъпалото и пръстите, инервирани от перонеалния нерв, стъпалото е в положение на екстензация (дорзална флексия); развива се т.нар. петостъп (pes calcaneus). При ходене пациентът се опира на петата, повдигането на пръсти е невъзможно. Атрофията на междукостните и лумбалните мускули води до ноктообразно положение на пръстите (основните фаланги са екстензирани в ставите, а средните и крайните са свити). Абдукцията и аддукцията на пръстите са невъзможни.

Когато тибиалният нерв е увреден под клоните, които се разклоняват към мускулите gastrocnemius и дългите флексори на пръстите на краката, само малките мускули на плантарната част на стъпалото са парализирани.

За локална диагностика на нивото на увреждане на този нерв е важна зоната на сензорно увреждане. Сензорните клонове последователно се отклоняват за инервация на кожата на задната част на крака (медиален кожен нерв на прасеца - в подколенната ямка), външната повърхност на петата (медиални и странични калканеални клонове - в долната трета на крака и на нивото на глезенната става), на външния ръб на стъпалото (латерален дорзален кожен нерв), на плантарната повърхност на стъпалото и пръстите (I - V общи плантарни дигитални нерви).

Когато тибиалният нерв е увреден на нивото на глезенната става и по-долу, сензорните нарушения се локализират само върху подметката.

При частично увреждане на тибиалния нерв и неговите разклонения често се наблюдава каузалгичен синдром. Мъчителна болка се простира от задната част на крака до средата на стъпалото. Докосването от плантарната страна на стъпалото е изключително болезнено, което пречи на ходенето. Пациентът се опира само на външния ръб на стъпалото и на пръстите, накуцвайки при ходене. Болката може да се разпространи по целия долен крайник и рязко да се засили при леко докосване до която и да е област от кожата на този крайник. Пациентите не могат да ходят, дори облегнати на патерици.

Често болката се комбинира с вазомоторни, секреторни и трофични нарушения. Развива се атрофия на мускулите на задната част на крака и междукостните мускули, в резултат на което метатарзалните кости ясно изпъкват върху гърба на стъпалото. Ахилесовите и плантарните рефлекси намаляват или изчезват.

При засягане на крайните клонове на тибиалния нерв понякога се наблюдава рефлекторна контрактура на засегнатия крайник с подуване, хиперестезия на кожата и остеопороза на костите на стъпалото.

Най-често тибиалният нерв се засяга в областта на тарзалния канал по механизма на тунелен (компресионно-исхемичен) синдром.

При синдрома на тарзалния тунел болката излиза на преден план. Най-често се усеща в задната част на крака, често в плантарната част на стъпалото и пръстите, и по-рядко се разпространява към бедрото. Парестезия се наблюдава по плантарната повърхност на стъпалото и пръстите. Тук често се появява усещане за изтръпване и се установява намалена чувствителност в зоната на инервация на външния и/или вътрешния плантарен нерв, а понякога и в областта, снабдявана от калканеалния нерв. По-рядко от сензорните нарушения се наблюдават двигателни нарушения - пареза на малките мускули на стъпалото. В този случай сгъването и разтварянето на пръстите е затруднено, а в напреднали случаи, поради мускулна атрофия, стъпалото придобива вид на ноктеста лапа. Кожата става суха и изтънява. При синдрома на тарзалния тунел, лека перкусия или компресия с пръст в областта между вътрешния малеол и ахилесовото сухожилие причинява парестезия и болка в плантарната област на стъпалото, като последната може да се усети в задната част на крака. Болезнените усещания се провокират както от пронацията и едновременно с това формираното разгъване на стъпалото, така и от принудителното плантарно сгъване на първия пръст срещу действието на силата на съпротивлението.

При посочения тунелен синдром сетивните нарушения в областта на петата се срещат рядко. Слабостта на флексията на пищяла и стъпалото, както и хипестезията по задната външна повърхност на пищяла са признаци на увреждане на тибиалния нерв над нивото на тарзалния канал.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]