Симптоми на увреждане на подкожния нерв

Сафенозният нерв (n. saphenus) е крайният и най-дълъг клон на бедрения нерв, производно на LII - LIV гръбначномозъчните коренчета. След като напусне бедрения нерв на нивото на ингвиналната връзка или над нея, той се разполага латерално на бедрената артерия в постеромедиалната част на бедрения триъгълник. След това навлиза заедно с бедрената вена и артерия в адукторния канал (субсарториален, или Гюнтеров канал), който има триъгълно напречно сечение. Две страни на триъгълника образуват мускули, а покривът на канала е образуван от плътен междумускулна фасциална плоча, която е опъната между мускула vastus medialis на бедрото и мускула adductor longus в горната част на канала. В долната част на канала тази фасциална плоча е прикрепена към мускула adductor magnus (нарича се субсарториална фасция). Сарториусният мускул е в съседство с покрива на канала отгоре и се движи спрямо него. Той променя степента на напрежението си и размера на лумена за нерва в зависимост от контракцията на медиалния вастус и адукторния мускул на бедрото. Обикновено, преди да излезе от канала, подкожният нерв се разделя на два клона - инфрапателарен и низходящ. Последният придружава дългата скрита вена и слиза до пищяла. Нервите могат да проникнат в субсарториусната фасция заедно или през отделни отвори. След това двата нерва се разполагат върху фасцията под сарториусния мускул и след това излизат под кожата, спирално обгръщайки сухожилието на този мускул, а понякога и го пробивайки. Инфрапателарният клон променя посоката си по-рязко от низходящия. Разположен е по дългата ос на бедрото, но в долната трета на бедрото може да промени посоката си със 100° и да отиде почти перпендикулярно на оста на крайника. Този нерв захранва не само кожата на медиалната повърхност на колянната става, но и вътрешната ѝ капсула. Низходящият клон дава клонове към кожата на вътрешната повърхност на пищяла и вътрешния ръб на стъпалото. Практически интерес представлява малкият клон, който преминава между повърхностните и дълбоките части на тибиалната (вътрешна) колатерална връзка. Той може да бъде наранен (притиснат) от паднал менискус, хипертрофирани костни израстъци по краищата на ставата, по време на хирургични интервенции,

Увреждане на сафенозния нерв се наблюдава при лица над 40-годишна възраст без предходна травма. Те имат значителни мастни натрупвания по бедрата и известна степен на О-образна конфигурация на долните крайници (genu varum). Вътрешното усукване (въртене около оста) на тибията често е свързано със синдрома на увреждане на този нерв. Вътреартикуларните и периартикуларните промени в колянната става не са рядкост. Следователно, тези симптоми често се обясняват само с увреждане на ставата, без да се предполага възможен неврогенен характер на болката. Директната травма на бедрото при тази невропатия е рядка (само при футболисти). Някои пациенти имат анамнеза за увреждане на колянната става, обикновено причинено не от директна травма, а от прехвърлянето на комбинация от ъглови и усукващи ефекти върху ставата. Този вид травма може да причини разкъсване на вътрешния менискус на мястото на неговото прикрепване или разкъсване на хрущяла. Обикновено, когато мускулно-скелетните нарушения или хипермобилността на ставите възпрепятстват движението, не се предполага неврогенна основа за постоянна болка и дисфункция. Такива промени обаче могат да бъдат анатомична причина за хронична травма на сафенозния нерв.

Клиничната картина на лезията на сафенозния нерв зависи от комбинираната или изолирана лезия на неговите клонове. При засягане на инфрапателарния клон болката и евентуалните сензорни нарушения в повечето случаи ще бъдат ограничени до областта на вътрешната част на колянната става. При засягане на низходящия клон подобни симптоми ще се отнасят до вътрешната повърхност на пищяла и стъпалото. Невропатията се характеризира с повишена болка при разгъване на крайника в колянната става. Симптомът на компресия с пръст е много важен за диагнозата, ако при извършването ѝ горното ниво на провокация на парестезия или болка в областта на захранване на сафенозния нерв съответства на точката на излизане на нерва от адукторния канал. Тази точка се намира приблизително на 10 см над вътрешния кондил на бедрената кост. Търсенето на тази точка се извършва по следния начин. Върховете на пръстите се поставят на това ниво върху предно-вътрешната част на медиалния мускул vastus на бедрото и след това се плъзгат назад, докато докоснат ръба на мускула sartorius. В тази точка се намира изходният отвор на сафенозния нерв.

При диференциалната диагноза трябва да се вземе предвид областта на разпространение на болезнените усещания. Ако болката (парестезия) се усеща по вътрешната повърхност на долния крайник от колянната става надолу до 1-ви пръст, трябва да се диференцира висока степен на увреждане на бедрения нерв от невропатията на неговия краен клон - сафенозния нерв. В първия случай болката се разпространява и по предната повърхност на бедрото, като е възможно и намаляване или загуба на коленния рефлекс. Във втория случай усещането за болка обикновено се локализира не по-високо от колянната става, няма загуба на коленния рефлекс и сензорни нарушения по предната повърхност на бедрото, а точката на провокиране на болката при компресия с пръст съответства на мястото, където сафенозният нерв излиза от канала. Ако болезнените усещания са ограничени до вътрешната част на колянната става, невропатията на сафенозния нерв трябва да се диференцира например от позиция на колянната става, като възпаление на тибиалната колатерална връзка или остро увреждане на менискуса. Наличието на тези нарушения и дисфункция на ставата е лесно да се предположи въз основа на интензивна болка, чувствителност на вътрешната повърхност на колянната става и остра болка при движение. Окончателната диагноза на невропатия на инфрапателарния клон на сафенозния нерв се улеснява чрез идентифициране на горното ниво на провокация на болезнени усещания с дигитална компресия. Това ниво съответства на мястото на компресия на нерва. Диагностична стойност има поне временно отслабване на болката след инжектиране на хидрокортизон в тази точка, както и идентифициране на сензорни нарушения в кожната зона на вътрешната повърхност на колянната става.

Препателарната невралгия се характеризира с: анамнеза за директна травма на пателата, обикновено от падане на колене; незабавна или забавена в продължение на няколко седмици от момента на нараняването поява на невралгична болка под пателата; откриване чрез палпация на болезнена точка само на нивото на средата на вътрешния ръб на пателата; невъзможност поради засилена болка за коленичене, продължително сгъване на долните крайници в коленните стави, изкачване на стълби и в някои случаи ходене изобщо; пълно спиране на болката след хирургично отстраняване на невроваскуларния сноп, захранващ препателарните бурси. Всички тези симптоми не са характерни за увреждане на подкожния нерв.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]