Симптоми на стрептококова инфекция

Клиничните симптоми на стрептококова инфекция са разнообразни и зависят от вида на патогена, локализацията на патологичния процес и състоянието на заразения организъм. Заболяванията, причинени от стрептококи от група А, могат да бъдат разделени на първични, вторични и редки форми. Първичните форми включват стрептококови лезии на УНГ органите (тонзилит, фарингит, остри респираторни инфекции, отит и др.), кожата (импетиго, ектима), скарлатина, еризипел. Вторичните форми включват заболявания с автоимунен механизъм на развитие (негнойни) и токсико-септични заболявания. Вторичните форми на заболяването с автоимунен механизъм на развитие включват ревматизъм, гломерулонефрит, васкулит, а токсико-септичните заболявания включват метатонзиларни и перитонзиларни абсцеси, некротични лезии на меките тъкани, септични усложнения. Редките форми включват некротичен фасциит и миозит; ентерит; фокални лезии на вътрешните органи, синдром на шоковата стоматита, сепсис и др.

Клинични и лабораторни симптоми на стрептококова инфекция с признаци на инвазия:

• Спад на систоличното кръвно налягане до 90 mmHg или по-ниско.
• Многоорганни лезии, засягащи два или повече органа:
  • увреждане на бъбреците: нивата на креатинин при възрастни са равни или надвишават 2 mg/dl, а при деца - два пъти по-високи от възрастовата норма;
  • коагулопатия: брой на тромбоцитите по-малък от 100x106 ^/ l; повишена вътресъдова коагулация на кръвта; ниско съдържание на фибриноген и наличие на продукти от неговия разпад;
  • увреждане на черния дроб: възрастовите норми за нивата на трансаминазите и общия билирубин са превишени два или повече пъти:
  • остър RDS: остро начало на дифузна белодробна инфилтрация и хипоксемия (без признаци на сърдечно увреждане); повишена капилярна пропускливост; широко разпространен оток (течност в плевралната или перитонеалната област); намалени нива на албумин в кръвта;
  • широко разпространен еритематозен макулен обрив с епителна десквамация;
  • некроза на меките тъкани (некротизиращ фасциит или миозит).
• Лабораторен критерий - изолиране на стрептокок от група А.

Случаите на стрептококова инфекция се разделят на:

• вероятно - наличие на клинични признаци на заболяването при липса на лабораторно потвърждение или когато е изолиран друг патоген; изолиране на стрептокок от група А от нестерилни среди на тялото;
• потвърдено - наличието на изброените признаци на заболяването с изолиране на стрептокок от група А от нормално стерилни телесни течности (кръв, цереброспинална течност, плеврална или перикардна течност).

Има четири етапа на развитие на инвазивната форма на стрептококова инфекция:

• Стадий I - наличие на локализирана лезия и бактериемия (при тежки форми на тонзилофарингит и стрептодермия се препоръчват кръвни култури);
• Етап II - циркулация на бактериални токсини в кръвта;
• Етап III - изразен цитокинов отговор на макроорганизма:
• Етап IV - увреждане на вътрешните органи и токсичен шок или коматозно състояние.

Младите хора са по-склонни да се разболеят. Инвазивната форма на стрептококова инфекция се характеризира с бързо нарастване на хипотонията, мултиорганно увреждане, RDS, коагулопатия, шок и висока смъртност. Предразполагащи фактори: захарен диабет, имунодефицитни състояния, съдови заболявания, употреба на глюкокортикоиди, алкохолизъм, варицела (при деца). Провокиращ момент може да бъде леко повърхностно нараняване, кръвоизлив в меките тъкани и др.

Некротизиращ фасциит (стрептококова гангрена)

• Потвърден (установен) случай:
  • некроза на меките тъкани, обхващаща фасцията;
  • системно заболяване, което включва един или повече от следните симптоми: шок (спад на кръвното налягане под 90 mm Hg), дисеминирана вътресъдова коагулация, увреждане на вътрешни органи (бели дробове, черен дроб, бъбреци);
  • изолиране на стрептококи от група А от нормално стерилни телесни течности.
• Вероятен случай:
  • наличието на първия и втория признак, както и серологично потвърждение на стрептококова (група А) инфекция (4-кратно увеличение на антителата към стрептолизин О и ДНКаза В);
  • наличието на първия и втория признак, както и хистологично потвърждение на некроза на меките тъкани, причинена от грам-положителни патогени.

Некротичният фасциит може да бъде провокиран от незначителни увреждания на кожата. Външни признаци: подуване; червена, а след това синкава еритема; образуване на бързо отварящи се везикули с жълтеникава течност. Процесът засяга не само фасцията, но и кожата и мускулите. На 4-5-ия ден се появяват признаци на гангрена; на 7-10-ия ден - рязко очертаване на засегнатата област и отлепване на тъканите. Симптомите на стрептококова инфекция бързо се засилват, развиват се ранни мултиорганни (бъбреци, черен дроб, бели дробове) и системни лезии, остър RDS, коагулопатия, бактериемия, шок (особено при възрастни хора и хора със съпътстващ захарен диабет, тромбофлебит, имунодефицитно състояние). Подобен ход на процеса е възможен и при практически здрави хора.

Стрептококовата гангрена се различава от фасциита с други етиологии. Характеризира се с прозрачен серозен ексудат, дифузно импрегниращ отпуснатата белезникава фасция без признаци на гнойно разтапяне. Некротичният фасциит се различава от клостридиалната инфекция по липсата на крепитация и отделяне на газове.

Стрептококовият миозит е рядка форма на инвазивна стрептококова инфекция. Основните симптоми на стрептококова инфекция са силна болка, която не съответства на тежестта на външните признаци на заболяването (оток, еритем, треска, усещане за разтягане на мускулите). Характеризира се с бързо нарастване на признаците на локална некроза на мускулната тъкан, мултиорганно увреждане, синдром на остър дистрес, коагулопатия, бактериемия, шок. Смъртността е 80-100%.

Синдромът на токсичен шок е заболяване, което представлява пряка заплаха за живота. В 41% от случаите входната точка за инфекцията е локализирана инфекция на меките тъкани; смъртността е 13%. Пневмонията е вторият най-често срещан първичен източник на навлизане на патогена в кръвта (18%); смъртността е 36%. Инвазивната стрептококова инфекция води до развитие на синдром на токсичен шок в 8-14% от случаите (смъртността е 33-81%). Синдромът на токсичен шок, причинен от стрептококи от група А, превъзхожда синдрома на токсичен шок с други етиологии по тежестта на клиничната картина, скоростта на нарастване на хипотонията и увреждането на органите, както и по смъртността. Характерно е бързото развитие на интоксикация. Симптомите на шок се появяват след 4-8 часа и зависят от локализацията на първичната инфекция. Например, когато синдромът на токсичен шок се развие на фона на дълбока кожна инфекция, засягаща меките тъкани, най-честият начален симптом е внезапна интензивна болка (основната причина за търсене на медицинска помощ). В същото време, обективни симптоми (подуване, болезненост) могат да отсъстват в началните стадии на заболяването, което води до погрешни диагнози (грип, разкъсване на мускули или връзки, остър артрит, пристъп на подагра, дълбок венозен тромбофлебит и др.). Описани са случаи на заболяване с фатален изход при видимо здрави млади хора.

Силната болка, в зависимост от локализацията ѝ, може да бъде свързана с перитонит, миокарден инфаркт, перикардит, тазово-възпалително заболяване. Болката се предшества от развитието на грипоподобен синдром: треска, втрисане, мускулни болки, диария (20% от случаите). Треска се открива при приблизително 90% от пациентите; инфекция на меките тъкани, водеща до развитие на некротичен фасциит - при 80% от пациентите. При 20% от хоспитализираните пациенти могат да се развият ендофталмит, миозит, перихепатит, перитонит, миокардит и сепсис. Хипотермия е вероятна в 10% от случаите, тахикардия, хипотония - при 80%. Прогресивна бъбречна дисфункция се открива при всички пациенти, а остър респираторен дистрес синдром се установява при половината от пациентите. Като правило, тя се проявява на фона на хипотония и се характеризира с тежка диспнея, изразена хипоксемия с развитие на дифузни белодробни инфилтрати и белодробен оток. В 90% от случаите е необходима трахеална интубация и изкуствена вентилация. Повече от 50% от пациентите изпитват дезориентация във времето и пространството; В някои случаи може да се развие кома. Половината от пациентите, които са имали нормално кръвно налягане по време на хоспитализацията, изпитват прогресивна хипотония през следващите 4 часа. Често се наблюдава ДИК синдром.

Обширните некротични промени в меките тъкани изискват хирургично отстраняване на раните, фасциотомия и в някои случаи ампутация на крайниците. Клиничната картина на шока от стрептококов генезис се характеризира с известна вцепенение и склонност към персистиране, устойчиво на лечебните мерки (антибиотична терапия, приложение на албумин, допамин, физиологични разтвори и др.).

Увреждането на бъбреците предшества развитието на хипотония, която е характерна само за стрептококов или стафилококов токсичен шок. Характерни са хемоглобинурия, повишаване на нивата на креатинина 2,5-3 пъти, намаляване на концентрацията на албумин и калций в кръвния серум, левкоцитоза с изместване наляво, повишаване на СУЕ, намаляване на хематокрита почти два пъти.

Лезиите, причинени от стрептококи от група В, се срещат във всички възрастови категории, но сред тях доминира неонаталната патология. Бактериемия (без специфичен фокус на първична инфекция) се открива при 30% от децата, пневмония при 32-35%, а менингит при останалите, който често се проявява през първите 24 часа от живота. Заболяванията при новородените са тежки, като смъртността достига 37%. Менингит и бактериемия често се наблюдават при деца, като 10-20% от децата умират, а остатъчни нарушения се наблюдават при 50% от оцелелите. При родилките стрептококите от група В причиняват следродилни инфекции: ендометрит, лезии на пикочните пътища и усложнения на хирургични рани по време на цезарово сечение. Освен това, стрептококите от група В могат да причинят лезии на кожата и меките тъкани, пневмония, ендокардит и менингит при възрастни. Бактериемия се наблюдава при възрастни хора, страдащи от захарен диабет, периферни съдови заболявания и злокачествени новообразувания. От особено значение са стрептококовите пневмонии, които се появяват на фона на остри респираторни вирусни инфекции.

Стрептококите от серологични групи C и G са известни като причинители на зоонози, въпреки че в някои случаи могат да доведат до локални и системни възпалителни процеси при хората. Вириданските стрептококи могат да причинят бактериален ендокардит. По-малко значими, но несравнимо по-чести симптоми на стрептококова инфекция са зъбните кариеси, причинени от стрептококи от биогрупата mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]