Симптоми на увреждане на седалищния нерв

Седалищният нерв (n. ischiadicus) е дълъг клон на сакралния плексус, съдържа нервни влакна от неврони, разположени в сегментите на гръбначния мозък LIV - SIII. Седалищният нерв се образува в тазовата кухина близо до големия седалищен отвор и го напуска през инфрапириформисния отвор. В този отвор нервът е разположен по-латерално; над и медиално от него излизат долната седалищна артерия с придружаващите я вени и долният седалищен нерв. Медиално преминава задният кожен нерв на бедрото, както и съдово-нервният сноп, състоящ се от вътрешната седалищна артерия, вени и пудендален нерв. Седалищният нерв може да излезе през супрапириформисния отвор или директно през дебелината на пириформисния мускул (при 10% от индивидите), а при наличие на два ствола - и през двата отвора. Поради това анатомично разположение между пириформисния мускул и плътната сакроспинозна връзка, седалищният нерв често може да бъде подложен на компресия на това ниво.

При излизане през празнината под пириформния мускул (отвор на инфрапириформиса), седалищният нерв е разположен по-външно от всички нерви и съдове, преминаващи през този отвор. Тук нервът е разположен почти по средата на линията, очертана между седалищния бугор и големия трохантер на бедрената кост. Излизайки изпод долния ръб на големия седалищен мускул, седалищният нерв лежи в областта на седалищната гънка близо до широката фасция на бедрото. Отдолу нервът е покрит от дългата глава на бицепса на бедрения мускул и се намира между нея и мускула адуктор магнус. В средата на бедрото дългата глава на бицепса на бедрения мускул се намира през седалищния нерв, тя се намира и между бицепса на бедрения мускул и полумембранозния мускул. Разделянето на седалищния нерв на тибиален и общ перонеален нерв най-често се случва на нивото на горния ъгъл на подколенната ямка. Често обаче нервът се разделя по-високо - в горната трета на бедрото. Понякога нервът дори се разделя близо до сакралния плексус. В този случай двете части на седалищния нерв преминават като отделни стволове, от които тибиалният нерв преминава през долната част на големия седалищен отвор (infrapiriformis foramen), а общият перонеален нерв преминава през suprapiriformis foramen или пронизва пириформния мускул. Понякога не от сакралния плексус, а от седалищния нерв, клоните се простират до мускулите quadratus femoris, gemelli и obturator internus. Тези клонове се простират или в точката, където седалищният нерв преминава през infrapiriformis foramen, или по-високо. В бедрото клоните се простират от перонеалната част на седалищния нерв до късата глава на бицепса на бедрения мускул, от тибиалната част до мускулите adductor magnus, semitendinosus и semimembranosus, както и до дългата глава на бицепса на бедрения мускул. Клонове към последните три мускула се отделят от главния ствол на нерва високо в седалищната област. Следователно, дори при сравнително голямо увреждане на седалищния нерв, флексията на крайника в колянната става не е нарушена.

Полумембранозният и полусухожилният мускул сгъват долния крайник в колянната става, като го завъртат леко навътре.

Тест за определяне на силата на полумембранозния и полусухожилния мускул: от изследваното лице, легнало по корем, се изисква да сгъне долния крайник под ъгъл от 15° - 160° в колянната става, като завърти пищяла навътре; изследващото лице се съпротивлява на това движение и палпира напрегнатото сухожилие на мускулите.

Бицепсът на бедрения мускул огъва долния крайник в колянната става, като го завърта навън.

Тестове за определяне на силата на бицепса на бедрената кост:

1. От изследваното лице, легнало по гръб със свит в колянната и тазобедрената става долен крайник, се иска да свие крайника в колянната става под по-остър ъгъл; изследващият се съпротивлява на това движение;
2. От пациента, легнал по корем, се иска да сгъне долния си крайник в колянната става, като го завърти леко навън; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул и напрегнатото сухожилие.

Освен това, седалищният нерв инервира всички мускули на крака и стъпалото с клони, които се простират от стволовете на тибиалния и перонеалния нерв. От седалищния нерв и неговите клони се простират клони до торбичките на всички стави на долните крайници, включително тазобедрената става. От тибиалния и перонеалния нерв се простират клони, които осигуряват чувствителност на кожата на стъпалото и по-голямата част от крака, с изключение на вътрешната му повърхност. Понякога задният кожен нерв на бедрото се спуска до долната трета на крака и след това се припокрива с инервационната зона на тибиалния нерв на задната повърхност на този крак.

Общият ствол на седалищния нерв може да бъде засегнат от рани, травми с фрактура на тазовите кости, възпалителни процеси в тазовото дъно и седалището. Най-често обаче този нерв страда от механизма на тунелния синдром, когато пириформният мускул е въвлечен в патологичния процес.

Механизмите за развитие на пириформния синдром са сложни. Промененият пириформен мускул може да компресира не само седалищния нерв, но и други клонове на SII-IV. Трябва също да се има предвид, че между пириформния мускул и ствола на седалищния нерв има съдов плексус, който принадлежи към системата на долните седалищни съдове. При компресията му се получава венозен застой и пасивна хиперемия на обвивките на ствола на седалищния нерв.

Пириформният синдром може да бъде първичен, причинен от патологични промени в самия мускул, и вторичен, причинен от неговия спазъм или външна компресия. Този синдром често се появява след травма на сакроилиачната или седалищната област с последващо образуване на сраствания между пириформния мускул и седалищния нерв, както и при осифициращ миозит. Вторичният пириформен синдром може да се появи при заболявания на сакроилиачната става. Този мускул рефлекторно спазмира при спондилогенно увреждане на коренчетата на гръбначномозъчните нерви. Именно рефлекторните ефекти върху мускулния тонус могат да възникнат при фокус на дразнене на нервните влакна, отдалечени от мускула.

Наличието на спазъм на пириформния мускул при дискогенен радикулит се потвърждава от ефекта на новокаиновите блокади на този мускул. След инжектиране на 0,5% разтвор на новокаин (20-30 ml), болката спира или значително отслабва за няколко часа. Това се дължи на временно намаляване на спастичността на пириформния мускул и неговия натиск върху седалищния нерв. Пириформният мускул участва във външната ротация на бедрото с изпънат в тазобедрената става долен крайник и в отвеждането на бедрото с неговата флексия.

При ходене този мускул се напряга с всяка стъпка. Седалищният нерв, чиято подвижност е ограничена, получава чести сътресения по време на ходене, когато пириформният мускул се свива. С всяко сътресение нервните влакна се дразнят, възбудимостта им се увеличава. Такива пациенти често са в принудително положение със свити в тазобедрената става долни крайници. В този случай се получава компенсаторна лумбална лордоза и нервът се разтяга над седалищния прорез. За да компенсират недостатъчната стабилизация на лумбалния отдел на гръбначния стълб, илиопсоасният и пириформният мускул преминават в състояние на повишено тонично напрежение. Това може да е и основа за развитието на пириформен синдром. Седалищният нерв в мястото, където излиза от малкия таз през относително тесен инфрапириформен отвор, е подложен на доста силни механични въздействия.

Клиничната картина на пириформния синдром се състои от симптоми на увреждане на самия пириформен мускул и седалищния нерв. Първата група симптоми включва:

1. болка при палпация на горната вътрешна част на големия трохантер на бедрената кост (мястото на прикрепване на мускула);
2. палпаторна болка в долната част на сакроилиачната става (проекция на мястото на прикрепване на пириформния мускул към капсулата на тази става);
3. пасивна аддукция на бедрото с въртенето му навътре, причиняваща болка в глутеалната област, по-рядко в зоната на инервация на седалищния нерв в крака (симптом на Боне);
4. болка при палпиране на седалището в точката, където седалищният нерв излиза изпод пириформния мускул. Последният симптом се причинява в по-голяма степен от палпацията на променения пириформен мускул, отколкото на седалищния нерв.

Втората група включва симптоми на компресия на седалищния нерв и кръвоносните съдове. Болезнените усещания при компресия на седалищния нерв от пириформния мускул имат свои собствени характеристики. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в долния крайник или тъпа, болезнена болка. В същото време компресията на гръбначномозъчните коренчета се характеризира с пронизваща, стрелкаща болка с разпространението ѝ в областта на определен дерматом. Болката се усилва при кашляне и кихане.

Характерът на загубата на чувствителност помага за разграничаване на лезиите на лумбосакралните спинални коренчета на седалищния нерв. При седалищна невропатия се наблюдава намаляване на чувствителността върху кожата на пищяла и стъпалото. При дискова херния, засягаща коренчетата LV - SI-II, се наблюдава лампацеозна хипестезия. Истинските дерматоми LV - SI се простират до целия долен крайник и седалищната област. При седалищна невропатия зоната на намалена чувствителност не се издига над колянната става. Двигателните нарушения също могат да бъдат информативни. Компресионната радикулопатия често причинява атрофия на седалищните мускули, което обикновено не се случва при увреждане на седалищния нерв.

При комбинация от дискогенен лумбосакрален радикулит и пириформен синдром се наблюдават и вегетативни нарушения. В повечето случаи се установява понижаване на кожната температура и осцилографски индекс от засегнатата страна, които се увеличават след инжектиране на новокаин (0,5% разтвор, 20 ml) в пириформния мускул. Тези ангиоспастични явления обаче са трудни за обяснение само със седалищна невропатия. Констрикторните ефекти върху съдовете на крайниците могат да идват не само от компресирания и исхемичен ствол на седалищния нерв, но и от нервните коренчета, които са подложени на подобно дразнене. Когато новокаинът се инжектира в областта на нерва, неговата блокада прекъсва вазоконстрикторните импулси, идващи от по-висшите части на нервната система.

При увреждане на седалищния нерв на ниво тазобедрена става (под изхода от малкия таз и до нивото на разделяне на перонеалния и тибиалния нерв), флексията на долния крайник в колянната става е нарушена поради пареза на мускулите полусухожилния, полумембранозния и бицепсния бедрен мускул. Долният крайник е изпънат в колянната става поради антагонистичното действие на квадрицепса бедрен мускул. Походката на такива пациенти придобива особен характер - изправеният долен крайник се носи напред като кокила. Липсват активни движения в стъпалото и пръстите. Стъпалото и пръстите увисват умерено. При грубо анатомично увреждане на нерва, след 2-3 седмици настъпва атрофия на парализираните мускули.

Постоянен признак за увреждане на седалищния нерв са сензорните нарушения по постеролатералната повърхност на пищяла, гърба на стъпалото, пръстите и стъпалото. Мускулно-ставната чувствителност в глезенната става и интерфалангеалните стави на пръстите на ръцете се губи. Липсва вибрационно усещане върху латералния малеол. Характерна е болезнеността при палпация по хода на седалищния нерв (в точките на Balle) - по седалището по средата между седалищния бугор и големия трохантер, в подколенната ямка и др. Симптомът на Lasegue е от голямо диагностично значение - болка в първата фаза на изследването му. Ахилесовият и плантарният рефлекси изчезват.

При непълно увреждане на седалищния нерв болката е каузалгична, наблюдават се остри вазомоторни и трофични нарушения. Болката е пареща и се усилва при спускане на долния крайник. Леко тактилно дразнене (докосване на пищяла и стъпалото с одеяло) може да предизвика пристъп на засилена мъчителна болка. Стъпалото става цианотично, студено на допир (в началото на заболяването температурата на кожата на пищяла и стъпалото може да се повиши, но впоследствие температурата на кожата спада рязко в сравнение с температурата от здравата страна). Това е ясно видимо при изследване на долните крайници. Често се наблюдава хиперкератоза, анхидроза (или хиперхидроза), хипотрихоза, промени във формата, цвета и растежа на ноктите по плантарната повърхност. Понякога могат да се появят трофични язви по петата, външния ръб на стъпалото, гърба на пръстите. Рентгеновите снимки разкриват остеопороза и декалцификация на костите на стъпалото. Мускулите на стъпалото атрофират.

Такива пациенти изпитват затруднения, когато се опитват да стоят на пръсти и пети, да потропват с крака в ритъма на музиката, да повдигат пети, да опират краката си на пръсти и др.

Много по-често в клиничната практика се наблюдава увреждане не на самия ствол на седалищния нерв, а на неговите дистални клонове - перонеалния и тибиалния нерв.

Седалищният нерв се разделя малко над подколенната ямка на тибиалния и перонеалния нерв.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]