Симптоми на поражения на сакралния плексус

Сакралният плексус (пл. sacralis) е предният клон на левия и синьо-четириъгълния (LV) и синьо-четириъгълния (SI - SIV) гръбначномозъчни нерви и долната част на предния клон на лигио-четириъгълния (LIV). Често се нарича „лумбосакрален“ плексус. Разположен е близо до сакроилиачната става по предната повърхност на пириформния мускул и частично върху опашната кост, между опашната кост и стената на ректума. От него се простират група къси и дълги клони. Късите клони отиват към тазовите мускули, седалищните мускули и външните гениталии. Дългите клони на този плексус са седалищният нерв и задният кожен нерв на бедрото. Външно сакралният плексус има формата на триъгълник, от чийто връх излиза най-големият нерв, n. ischiadicus.

Предната повърхност на плексуса е покрита от фиброзна пластинка, която е част от апоневрозата на малкия таз и се простира от съответните междупрешленни отвори до големия седалищен отвор. Медиално от него се намира париеталният лист на перитонеума. И двата листа при мъжете и жените отделят плексуса от вътрешната илиачна артерия и вена, симпатичния ствол и ректума, а при жените - от матката, яйчниците и тръбите. Моторните влакна, които са част от късите клонове на сакралния плексус, инервират следните мускули на тазовия пояс: пириформис, вътрешен, обтуратор, горен и долен gemellus, квадратен бедрен мускул, голям, среден и малък седалищен мускул, широк тензор на фасцията. Тези мускули абдуктират и ротират долния крайник навън, разгъват го в тазобедрената става, изправят торса в изправено положение и го накланят на съответната страна. Сензорните влакна захранват кожата на седалищната област, перинеума, скротума, задната част на бедрото и горната част на крака.

Сакралният плексус се засяга изцяло сравнително рядко. Това се случва при травма с фрактура на тазовите кости, при тумори на тазовите органи, при обширни възпалителни процеси.

По-често се наблюдава частично увреждане на сакралния плексус и отделните му клонове.

Симптомите на лезии на сакралния плексус се характеризират с интензивна болка в сакрума, седалището, перинеума, задната част на бедрата, пищялите и плантарната повърхност на стъпалото (невралгичен вариант на сакрален плексит). При по-дълбоки лезии на плексуса, болката и парестезията на горната локализация са съпроводени с нарушения на чувствителността (хипестезия, анестезия) в тази област и пареза (парализа) на инервираните мускули на тазовия пояс, задната част на бедрото, пищяла и всички мускули на стъпалото, ахилесовите и плантарните рефлекси, рефлексът от дългия екстензор на палеца на крака са намалени или изчезват.

Вътрешният обтураторен нерв (n. obturatorius internus) се образува от двигателните влакна на LIV гръбначномозъчния корен и инервира вътрешния обтураторен мускул, който завърта бедрото навън.

Крушковидният нерв (n. piriformis) се състои от двигателни влакна SI - SIII, гръбначномозъчни коренчета и захранва крушковидния мускул. Последният разделя седалищния отвор на две части - супра- и инфрапириформен отвор, през които преминават съдове и нерви. При свиване на този мускул се постига външна ротация на бедрото.

Нервът на квадратния бедрен мускул (n. quadratus femoris) се образува от влакна на LIV - SI гръбначномозъчните коренчета, инервира квадратния бедрен мускул и двата (горен и долен) gemellus мускула. Тези мускули участват във външната ротация на бедрото.

Тестове за определяне на якостта на мм. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. От изследваното лице, което е в легнало положение с долен крайник, сгънат в колянната става под ъгъл от 90°, се иска да премести подбедрицата към другия долен крайник; изследващият се съпротивлява на това движение;
2. От изследваното лице, което лежи по гръб, се иска да завърти долния си крайник навън; изследващият предотвратява това движение - ако нервът на квадратния бедрен мускул е увреден, се развива пареза на гореспоменатите мускули и се отслабва съпротивлението при въртене навън на долния крайник.

Горният седалищен нерв (n. gluteus superior) се образува от влакната на гръбначномозъчните коренчета LIV - LV, SI-SV, преминава над пириформния мускул заедно с горната седалищна артерия, отива в седалищната област, прониквайки под големия седалищен мускул, разположен е между средния и малкия седалищен мускул, които кръвоснабдява. И двата мускула отвеждат изправения крайник.

Тест за определяне на силата на средния и малкия седалищен мускул: изследваният, легнал по гръб или настрани с изправени долни крайници, се моли да ги премести настрани или нагоре; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул; клон на този нерв захранва и тензорния мускул на бедрото, който завърта бедрото леко навътре.

Клиничната картина на увреждане на горния седалищен нерв се проявява със затруднено отвеждане на долния крайник. Ротацията на бедрото навътре е частично нарушена поради слабост на tensor fasciae latae. При парализа на тези мускули се наблюдава умерена ротация на долния крайник навън, това е особено забележимо, когато пациентът лежи по гръб и при сгъване на долния крайник в тазобедрената става (илиопсоасният мускул ротира бедрото навън при сгъване в тазобедрената става). При стоене и ходене средният и малкият седалищен мускул участват в поддържането на вертикалното положение на тялото. При двустранна парализа на тези мускули пациентът стои нестабилно, походката също е характерна - клатушкане от едната страна на другата (т.нар. патешка походка).

Долният седалищен нерв (n. gluteus inferior) се образува от влакна на гръбначномозъчните коренчета LV-SI-II и излиза от тазовата кухина през инфрапириформния отвор, странично от долната седалищна артерия. Той инервира мускула gluteus maximus, който разгъва долния крайник в тазобедрената става, като леко го завърта навън; при фиксирано бедро накланя таза назад.

Тест за определяне на силата на m. glutaei maximi: от изследваното лице, легнало по корем, се иска да повдигне изправения си долен крайник; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Увреждането на долния седалищен нерв води до затруднено разгъване на долния крайник в тазобедрената става. В изправено положение е трудно да се изправи наклоненият таз (тазът при такива пациенти е наклонен напред и има компенсаторна лордоза в лумбалната част на гръбначния стълб). Тези пациенти изпитват затруднения при изкачване на стълби, бягане, скачане и ставане от седнало положение. Наблюдава се хипотрофия и хипотонус на седалищните мускули.

Задният кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris posterior) на плексуса се образува от сетивните влакна на SI - SIII гръбначномозъчните нерви, излиза от тазовата кухина заедно със седалищния нерв през големия седалищен отвор под пириформния мускул. След това нервът лежи под големия седалищен мускул и преминава към задната част на бедрото. От медиалната страна нервът отделя разклонения, които преминават под кожата на долната част на седалището (nn. clunii inferiores) и към перинеума (rami perineales). Подкожно по задната част на бедрото този нерв отива към подколянната ямка и се разклонява, инервирайки цялата задна част на бедрото и участък от кожата на горната трета на задната част на крака.

Най-често нервът се засяга на нивото на големия седалищен отвор, особено при спазъм на пириформния мускул. Друг патогенетичен фактор за тази компресионно-исхемична невропатия са цикатрично-адхезивните процеси след увреждане на дълбоките тъкани (проникващи рани) на седалищната област и горната трета на задната част на бедрото.

Клиничната картина се представя с болка, изтръпване и парестезия в седалищната област, перинеалната област и по задната част на бедрото. Болката се усилва при ходене и седене.

Площта на патологичния процес се определя чрез палпация, по точки на болка. Диагностичната стойност и терапевтичният ефект се осигуряват чрез въвеждане на 0,5 - 1% разтвор на новокаин параневрално или в пириформния мускул, след което болката изчезва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]