Симптоми на поражения на брахиалния сплит и неговите клонове

Брахиален плексус (plexus brachials). Плексусът се образува от предните клонове на гръбначномозъчните нерви CIV - CV - CVIII и TI. Преминавайки между предния и задния междупрешлен мускул, нервните стволове се съединяват и образуват три основни снопа на брахиалния плексус: горен (fasciculus superior, кръстовището на CV и CVI), среден (fasciculus rnedius, продължение на един CVII) и долен (fasciculus inferior, кръстовището на CVIII и TI).

Първичните снопове на брахиалния плексус преминават между предния и средния скаленен мускул и се насочват към надключичната ямка, разположена над и зад подключичната артерия. След това плексусът преминава под ключицата и аксиларната ямка. Тук всеки от първичните снопове се разделя на два клона: преден и заден. Свързвайки се помежду си, те образуват три вторични снопа, обграждащи a. axillaris отвън, отзад и отгоре. Външният вторичен сноп се образува от предните клонове на CV - CVI - CVII; той е разположен странично от аксиларната артерия. Мускулно-кожният нерв и част от средния нерв (горната част на крака - от CVII) произхождат от този сноп.

Задният вторичен сноп се образува от задните клонове на трите първични снопа и е разположен зад a. axillaris. От него произлизат радиалният и аксиларният нерв.

Вътрешният вторичен сноп се образува от предните клони на долния първичен сноп, разположен медиално от a. axillaris. От него се разклоняват лакътният нерв, кожният медиален нерв на ръката, кожният медиален нерв на предмишницата и част от медианния нерв (вътрешният крак, от CVIII - TI).

Брахиалният плексус е свързан със симпатиковия ствол (неговия среден или долен шиен ганглий) чрез комуникационните рамки (rami communicantes). Плексусът е разделен на две части: надключична и подключична. Къси клони се простират от различни места в надключичната част на брахиалния плексус към мускулите на врата и раменния пояс (с изключение на трапецовидния мускул). От подключичната част на плексуса излизат дълги клони, които инервират мускулите и кожата на горния крайник. Късите шийни двигателни клони инервират междунапречните мускули; мускула longus colli (при едностранно свиване накланя шийния отдел на гръбначния стълб настрани, при двустранно свиване го огъва; участва в завъртането на врата); предните, средните и задните скаленови мускули (при фиксиран врат повдигат 1-во и 2-ро ребро, при фиксиран гръден кош накланят шийния отдел настрани, при двустранно свиване го накланят напред).

Късите нерви на раменния пояс са: подключичният нерв (n. subclavius, от CV) - захранва подключичния мускул, който дърпа ключицата надолу и медиално; предните гръдни нерви (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - захранват гръдните мускули: големият (аддуктира и завърта рамото навътре - пронация) и малкият (дърпа лопатката напред и надолу).

Тестове за определяне на силата на гръдните мускули:

1. Пациентът, в изправено или седнало положение, се помолява да спусне и повдигне горния крайник над хоризонталната линия; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свитата ключична част на мускула.
2. Те предлагат повдигнатият горен крайник да се изправи в хоризонтална равнина; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свитата стернокостална част на мускула.

Тези тестове се провеждат с горен крайник, повдигнат над хоризонталната линия. Друг начин за изследване на този мускул е с горни крайници под хоризонталната линия. От изследваното лице се иска да отведе горния крайник, да го огъне леко в лакътната става и да го фиксира в това положение; изследващият се опитва да отведе горния крайник колкото е възможно повече.

Изолираните лезии на mm. thoracales anteriores са рядкост. Поради парализа на големия гръден мускул е трудно да се доближи горният крайник до гръдния кош; пациентът не може да постави горния крайник от засегнатата страна върху здравото рамо. Спускането на повдигнатия горен крайник също е трудно (например действието, необходимо за цепене на дърва). Определя се хипотония, хипотрофия или атрофия на предния гръден мускул.

Задните нерви на гръдния кош (nn. thoracales posteriores) включват два ствола: гръбния нерв на лопатката и дългия нерв на гръдния кош.

Гръбният скапуларен нерв захранва ромбовидния мускул и мускула, повдигащ лопатката. Ромбоидният мускул приближава лопатката до гръбначния стълб и леко я повдига.

Тест за определяне на силата на ромбоидния мускул: пациентът се моли да постави длани на кръста си в изправено положение, да събере лопатките си и да приближи лактите си максимално един до друг отзад; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул по гръбначния ръб на лопатката. Когато този мускул е парализиран, лопатката се измества надолу, долният ѝ ъгъл се измества навън и леко изостава от гръдния кош.

Мускулът леватор на лопатката повдига горния медиален ъгъл на лопатката.

Тест за определяне на действието му: молят ви да повдигнете раменния пояс и да го преместите навътре; изследващият опипва свития мускул.

Дългият гръден нерв се образува от задните снопове на надключичната част на горния първичен ствол на брахиалния плексус. Нервът протича по предната повърхност на средния скаленен мускул зад брахиалния плексус и по страничната стена на гръдния кош се приближава до предния зъбчат мускул. Когато този мускул се свива (с участието на ромбоидния и трапецовидния мускул), лопатката се приближава до гръдния кош; долната част на мускула я завърта около сагиталната ос, помагайки за повдигане на горния крайник над хоризонталната равнина.

Тест за определяне на действието на този мускул: от изследваното лице в седнало или изправено положение се иска да повдигне горните крайници над хоризонталната равнина. Обикновено при това движение лопатката се завърта около сагиталната ос, отвлича се от гръбначния стълб, долният ѝ ъгъл се завърта напред и странично, прилепвайки към гръдния кош. При парализа на този мускул лопатката се приближава към гръбначния стълб, долният ѝ ъгъл е разположен далеч от гръдния кош („крилата лопатка“), раменният пояс и лопатката се повдигат спрямо здравата страна. При отвличане или повдигане напред до хоризонтално ниво, криловидното изпъкване на лопатката рязко се увеличава и повдигането на горния крайник над хоризонталната равнина е затруднено. Движението напред на горния крайник със съпротивление срещу това действие рязко увеличава криловидното изпъкване на лопатката.

Основните симптоми на увреждане на дългия гръден нерв са затруднено повдигане на горния крайник над хоризонталното ниво, приближаване на вътрешния ръб на лопатката до гръбначния стълб и отдалечаване на долния ъгъл на лопатката от гръдния кош, мускулна атрофия. Изолираното увреждане на този нерв е сравнително често срещано, тъй като нервът е разположен повърхностно и може лесно да бъде увреден при компресия с раница, други тежки предмети, натъртвания, исхемия, рани и др.

Супраскапуларният нерв (n. suprascapularis) се образува от гръбначномозъчните нерви CV-CVI. След като се отдели от задните отдели на горния ствол на първичния мозък на брахиалния плексус, този нерв се спуска по външния ръб на плексуса до супраклавикуларната ямка; на нивото на ключицата се връща назад и прониква през прореза на лопатката под трапецовидния мускул. След това нервът се разделя на клонове, чувствителната част на които захранва връзките и капсулата на раменната става, а двигателната част - мускулите supraspinatus и infraspinatus.

Супраспинатусният мускул подпомага отвеждането на рамото под ъгъл от 15°.

Тест за определяне на силата на супраспинатусния мускул: от изследваното лице се иска да отведе рамото под ъгъл от 15° в изправено положение; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира контрахирания мускул в супраспинатусната ямка.

Инфраспинатусният мускул завърта рамото навън.

Тест за определяне на силата на инфраспинатусния мускул: от изследваното лице се иска да застане със свит в лакътя горен крайник и да го обърне навън; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул в инфраспинатусната ямка.

Загубата на функция на тези мускули обикновено се компенсира доста добре. Затруднения при супинация на рамото могат да възникнат само при извършване на действия, включващи често въртене на рамото навън, особено със сгъната предмишница (при шиене и др.). Обикновено супра- и инфраспинозната ямка са депресирани поради атрофия на тези мускули.

Ширината на U-образния прорез на горния ръб на лопатката е от патогенетично значение за хронично увреждане на нервите. Тя варира от 2 см до няколко мм. Напречната връзка на лопатката е прехвърлена върху прореза като покрив.

При засягане на подлопатъчния нерв първоначално се появяват оплаквания от „дълбока“ болка над горния ръб на лопатката и във външната част на раменната става. Те се появяват предимно във вертикално положение на тялото и когато пациентът лежи на засегнатата страна. По време на движение се появяват болки с дърпащ характер, които стават прострелващи, особено при отвеждане на горния крайник от тялото настрани. Болките могат да се разпространяват към врата. Увреждането на двигателните влакна, отиващи към мускула инфраспинатус, води до слабост на отвеждането на горния крайник в раменната става, особено в началото на отвеждането (ъгъл до 15°). Загубата на функция на мускула инфраспинатус води до отчетлива слабост на външната ротация на рамото, поради което се получава пронационно положение на увисналия горен крайник. Външната ротация на рамото не е напълно нарушена, тъй като делтоидният и teres minor също участват в това движение. Обемът на външната ротация на рамото обаче намалява; разкрива се и слабост при повдигане на горния крайник напред в първата фаза. В резултат на ограниченото движение в раменната става, пациентите изпитват затруднения при донасянето на лъжица до устата си и не могат да си сресват косата. При десностранна пареза пациентът е принуден да премести лист хартия наляво, ако се опита да пише бързо. Може да се появи атрофия на мускулите supraspinatus и infraspinatus (последната е по-забележима). Периферните характеристики на парезата на тези мускули могат да бъдат потвърдени чрез електромиография.

Подлопатковите нерви (nn. subscapulares) захранват мускулите subscapularis и teres major. Мускулът subscapularis завърта рамото навътре (инервира се от гръбначно-мозъчните нерви CV-CVII). Мускулът teres major също завърта рамото навътре (пронация), издърпва го назад и го довежда към торса.

Тест за определяне на силата на мускулите subscapularis и teres major: от изследваното лице се иска да завърти рамото навътре със свит в лакътя горен крайник; изследващият се съпротивлява на това движение. Намаляването на силата при извършване на този тест в сравнение със здравата страна показва увреждане на субскапуларните нерви. В този случай горният крайник е прекомерно завъртян навън и може да бъде приведен в нормално положение с трудност.

Торако-дорзалният нерв (дорзален гръден нерв, n. thoraco-dorsalis) захранва мускула latissimus dorsi (инервиран от CVII - CVIII), който привежда рамото към тялото, издърпва ръката назад към средната линия, завъртайки я навътре (пронация).

Тестове за определяне на силата на мускула latissimus dorsi:

1. От изследваното лице, в изправено или седнало положение, се иска да спусне повдигнатото рамо до хоризонтално ниво; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул;
2. От изследваното лице се иска да спусне повдигнатия горен крайник надолу и назад, като го завърта навътре; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул в долния ъгъл на лопатката. Когато този мускул е парезиран, движението назад на горния крайник е затруднено.

От подключичната част на брахиалния плексус започват един къс и шест дълги нерва към горния крайник.

Аксиларният нерв (n. axillaris) е най-дебелият от късите клонове на брахиалния плексус, образуван от влакната на гръбначномозъчните нерви CV - CVI. Той прониква заедно с a. circumflexa humeri posterior през foramen quadrilaterum до задната повърхност на хирургическата шийка на раменната кост и дава клонове към делтоидния и teres minor мускулите, към раменната става.

Когато предната част на делтоидния мускул се свие, тя издърпва повдигнатия горен крайник напред, средната част издърпва рамото към хоризонталната равнина, а задната част издърпва повдигнатото рамо назад.

Тест за определяне на силата на делтоидния мускул: от изследваното лице се иска да повдигне горния крайник до хоризонтална равнина в изправено или седнало положение; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Малкият терес мускул помага за завъртането на рамото навън.

По задния ръб на делтоидния мускул от аксиларния нерв се отделя кожен клон, n. cutaneus brachii lateralis superior, който захранва кожата в делтоидната област и по задно-външната повърхност на горната трета на рамото. Възможно е увреждане на нервите в областта на четиристранния отвор или в мястото на излизане в подкожната тъкан, на ръба на делтоидния мускул. Такива пациенти се оплакват от болка в раменната става, която се усилва при движение в тази става (абдукция на горния крайник настрани, външна ротация). Присъединяват се слабост и хипотрофия на делтоидния мускул, увеличава се механичната му възбудимост. При парализа на този мускул е невъзможно да се абдуцира горният крайник настрани, да се повдигне напред и назад; горният крайник „виси като камшик“. В делтоидната област се открива хипестезия. Симптомът на компресия на мястото, където чувствителният клон на този нерв излиза под кожата, е положителен. Диференциалната диагноза се провежда с раменен периартрит (при който мобилността и пасивните движения в раменната става са ограничени, палпацията в местата на закрепване на връзки и мускули близо до ставната повърхност на рамото е болезнена, няма нарушение на чувствителността) и с дискогенен цервикален радикулит (в този случай се наблюдават положителни симптоми на напрежение на гръбначномозъчните коренчета, симптом на нарастваща компресия в междупрешленния отвор - симптом на Спилайн, симптом на Щайнброкер и др.).

Мускулно-кожният нерв (n. muscutocutaneus) се отклонява от страничния шнур на брахиалния плексус, разположен е извън a. axillaris, слиза надолу, пронизва коракобрахиалния мускул и достига до областта на лакътната става между бицепсовия и брахиалния мускул. Този нерв захранва мускулите бицепс брахии (инервиран от сегмента CV-CVI), коракобрахиалис (инервиран от сегмента CVI-CVII) и брахиалис (инервиран от сегмента CV-CVII).

Бицепсът на брахиите огъва горния крайник в лакътната става, супинирайки предмишницата.

Тест за определяне на силата на бицепсовия мускул: от изследваното лице се иска да сгъне горния крайник в лакътната става и да супинира предварително пронираната предмишница; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Коракобрахиалният мускул помага за повдигане на рамото напред.

Брахиалният мускул огъва горния крайник в лакътната става.

Тест за определяне на силата на раменния мускул: от изследваното лице се иска да сгъне горния крайник в лакътната става и да супинира леко пронираната предмишница; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

На външния ръб на сухожилието на бицепса, мускулно-кожният нерв пронизва фасцията на предмишницата и продължава надолу под името външен кожен нерв на предмишницата, който се разделя на два клона - преден и заден.

Предният клон инервира кожата на външната половина на предмишницата до извисяването на мускула на палеца (тенар).

Задният клон снабдява кожата на радиалния ръб на предмишницата с кръвообращението към киткова става.

По този начин, мускулно-кожният нерв е предимно флексор на предмишницата. Когато е изключен, частичната флексия в лакътната става се поддържа в позиция на пронация поради свиването на брахиорадиалния мускул (инервиран от медианния нерв) и поради инервацията на бицепсовия мускул от два нерва - мускулно-кожния и медианния.

При увреждане на мускулно-кожния нерв се отслабва силата на флексорите на предмишницата, намалява или изчезва рефлексът от бицепсовия мускул, появяват се хипотония и атрофия на предните мускули на рамото, а чувствителността в областта на разклоняването му намалява. Този нерв се уврежда от луксация в раменната става, фрактура на рамото, компресия по време на сън или анестезия, рани, инфекциозни заболявания, както и при продължително физическо натоварване (плуване по гръб, игра на тенис и др.).

Медиалният кожен нерв на ръката (n. cutaneus brachii mediales) се образува от медиалния шнур на брахиалния плексус и се състои от сензорни влакна на гръбначномозъчните нерви CVIII - TI. Той преминава в аксиларната бурса медиално от a. axillaris и, разположен подкожно, захранва медиалната повърхност на ръката до лакътната става.

На нивото на аксиларната ямка този нерв често се свързва с проникващия клон на втория гръден нерв (n. intercosto-brachialis). Единият или и двата от тези нерви могат да бъдат притиснати при ходене с патерици, както и при аневризма на аксиларната артерия и при белезникови процеси в горната трета на рамото (по медиалната повърхност) след травми. Клиничните признаци са парестезия и болка по медиалната повърхност на рамото, намалена болка, тактилна и температурна чувствителност в зоната на парестезията. Диагнозата се улеснява чрез потупване, компресия с пръсти и тестове за повдигане.

Медиалният кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis) се образува от сетивните влакна на гръбначномозъчните нерви CVIII - TI, тръгва от медиалния сноп на брахиалния плексус и преминава в аксиларната ямка близо до първия улнарен нерв. На нивото на горната част на рамото той се намира медиално от брахиалната артерия близо до v. basilica, заедно с която пробива фасцията и става подкожен. По този начин той се спуска към медиалната повърхност на предмишницата и инервира кожата на почти цялата медиална повърхност на предмишницата от лакътя до китковата става. Нервът може да бъде увреден на мястото на фасциална перфорация в горната трета на рамото или при белезникови процеси по медиалната повърхност на средната и долната трета на рамото (след рани, изгаряния, операции). Клиничната картина се характеризира със засилваща се болка, изтръпване и мравучкане по медиалната повърхност на предмишницата, хипалгезия в същата област.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]