Симптоми на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан

Фенотипни характеристики на дисплазия на съединителната тъкан:

• конституционни характеристики (астеничен тип тяло, дефицит на тегло);
• Самият CTD синдром (аномалии в развитието на лицевия череп и скелет, крайници, включително кифосколиоза, деформация на гръдния кош, хипермобилност на ставите, хипереластичност на кожата, плоски стъпала);
• незначителни аномалии в развитието, които сами по себе си нямат клинично значение, но действат като стигми.

Установена е тясна връзка между броя на външните фенотипове, степента на изразяване на външни диспластични нарушения и промените в съединителнотъканната рамка на вътрешните органи - вътрешни фенотипни характеристики на синдрома.

Един от важните признаци на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан е астеничната конституция, която обикновено се комбинира с костни деформации и хипермобилност на ставите. Отбелязват се изтъняване на кожата, хипереластичност и ранимост, както и огнища на депигментация и субатрофия. Систоличен шум често се открива при изследване на сърдечно-съдовата система. Половината от пациентите се диагностицират с нарушения на сърдечния ритъм, най-често блок на десен бедрен сноп и екстрасистоли. ЕКГ разкрива пролапси на клапи, аневризми на междупредсърдната преграда и синусите на Валсалва, дилатация на аортния корен и т.нар. малки сърдечни аномалии: допълнителни хорди в лявата камерна кухина, папиларна мускулна дистония. Увреждането на сърцето обикновено протича относително благоприятно.

Съществува определена връзка между броя, степента на експресия на феновете на недиференцираната дисплазия на съединителната тъкан и броя на малките сърдечни аномалии. Генерализирана форма на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан трябва да се нарича случаи, при които е възможно да се идентифицират признаци на клинично значимо засягане в дефекта на 3 или повече органи и системи.

Наблюдава се честа комбинация от по-ниско качество на съединителнотъканните структури на сърцето с отклонения във функционирането на автономната нервна система. Чести симптоми са психовегетативни разстройства: повишена тревожност, емоционална нестабилност. При деца с недиференцирана дисплазия на съединителнотъканната тъкан с ритъмни и проводни нарушения, синдромът на автономната дисфункция протича предимно по ваготоничен тип, под формата на синкопални и астенични състояния, кардиалгия, тензионни главоболия и често е съпроводен с психопатологични разстройства. Според кардиоинтервалографията, почти всички деца с ДСТ на сърцето имат прояви на вегетативна дисрегулация, което показва намалена способност за адаптация. С нарастването на ДСТ синдрома се наблюдават промени в личността и характерологичните черти, отразяващи повишена склонност към психическа дезадаптация.

Трахеобронхиалната дискинезия се регистрира в редица случаи поради нарушение на еластичността на трахеята и бронхите; обструктивният синдром е тежък и продължителен.

Стомашно-чревният тракт, като един от най-богатите на колаген, участва в патологичния процес при БСТ, което се проявява с чревна микродивертикулоза, нарушена екскреция на храносмилателни сокове и перисталтика. Почти всички пациенти с наследствени заболявания на съединителната тъкан имат повърхностни възпалителни промени в стомашната лигавица, патологични рефлуксове в комбинация с колонизация с Helicobacter и нарушена стомашна подвижност.

От страна на отделителната система диагностично значение имат нефроптоза, повишена подвижност на бъбреците, пиелектазия, удвояване на бъбреците, ортостатична протеинурия, повишена екскреция на оксипролин и гликозаминогликани.

Клиничната картина включва хеморагичен синдром, дължащ се на нарушения на тромбоцитите и намален синтез на фактора на фон Вилебранд. Чести кръвотечения от носа, петехиално-петнисти кожни обриви, кървене на венците и продължително кървене от порязвания. Развитието на хеморагичен синдром е свързано не само с непълноценността на съдовата съединителна тъкан, но и с недостатъчност на контрактилния апарат на тромбоцитите и е свързано с вегетативни нарушения. Тези промени често се комбинират с развитие на левкопения и тромбоцитопения, с нарушена тромбоцитна хемостаза и коагулационен дефицит. Нарушенията на имунологичната компетентност, дължащи се на дистрофични промени в тимолимфоидната тъкан, са чести. Характерен е голям брой огнища на хронична инфекция. При DST е установена тенденция пациентите към развитие на автоимунни процеси.

Неврологична патология се открива при по-голямата част от болните деца (вертебрално-базиларна недостатъчност на фона на нестабилност или дисплазия на шийните прешлени, ювенилна остеохондроза, спина бифида, вътречерепна хипертония, мигрена, нарушения на терморегулацията). При деца в пубертета симптомите се трансформират, като основните органи-мишени са гръбначният стълб и органът на зрението.

Процесът на унифициране на медицинската терминология доведе до утвърждаването на международния термин „синдром на хипермобилност“. Въпреки че този термин не изчерпва цялото разнообразие от комбинации от невъзпалителни лезии на съединителната тъкан, днес той трябва да бъде признат за успешен. Предимствата на термина са идентифицирането на генерализираната ставна хипермобилност като най-характерния и лесно разпознаваем клиничен признак на тази група заболявания, а липсата на думата „ставна“ в определението насочва лекаря към екстраартикуларни (системни) прояви на синдрома. Важна причина за приемането на това наименование от международната медицинска общност беше разработването на диагностични критерии за синдром на хипермобилност и съществуването на проста система за оценяване (скала на Бейтън), позволяваща да се оцени наличието на генерализирана хипермобилност. Стандартният преглед на артрологични пациенти (рентгенография на засегнатата става, кръвен тест за индекси на острата фаза) не разкрива признаци на патология. Ключът към диагнозата е откриването на ставна хипермобилност, като същевременно се изключват други ревматични заболявания (последното е предпоставка). Важно е да се помни, че човек с хипермобилност може да развие всяко друго ставно заболяване.

Разпознаване на генерализирана ставна хипермобилност (Beighton P.)

	Способност	Отдясно	Ляво
1	Екстензия на малкия пръст >90'	1	1
2	Придвижване на палеца настрани и назад, докато докосне предмишницата	1	1
3	Хиперекстензия на лакътя >10"	1	1
4	Хиперекстензия на коляното >10"	1	1
5	Притиснете ръцете си към пода, без да сгъвате коленете си (1 точка)	1

Максимален брой точки - 9

Степента на подвижност на ставите има нормално разпределение в популацията. Хипермобилност на ставите се наблюдава при приблизително 10% от хората, само при малка част от тях тя е патологична. Наличието на хипермобилност често може да се установи и при кръвни роднини (предимно със сходни проблеми). В 75% от случаите началото на клиничните прояви настъпва в училищна възраст, като най-често срещаният вариант в този случай е артралгия на коленните стави. Увеличеният обхват на движение намалява стабилността на ставите и увеличава честотата на луксациите.

Хипермобилността е резултат от слабост и разтегливост на връзките, които са наследствени. От особено значение в това отношение са гените, кодиращи синтеза на колаген, еластин, фибрилин и тенаскин. Клиничното значение се определя от честите луксации и сублуксации, артралгия и автономни дисфункции. По този начин, формулата на R. Graham (2000) помага да се разбере връзката между ставната хипермобилност и синдрома на ставната хипермобилност:

Хипермобилност на ставите + Симптоми = Синдром на хипермобилност.

При механично претоварване на фона на намалена устойчивост на хрущялните и други съединителнотъканни структури могат да се появят зони на микронекроза и възпаление (артрит със синовит или бурсит), носеща артропатия с дисплазия на остеохондралния апарат. Повечето пациенти страдат от невъзпалителни ставни заболявания (артроза, хронични заболявания на гръбначния стълб).

Характерни признаци на артропатия, причинена от натоварване:

• фамилни форми на ранна остеоартроза или остеохондроза;
• анамнеза за травми и разкъсвания на връзки, стави, сублуксации, болки в ставите и костите;
• връзката между синдрома на болката и физическата активност;
• ниска активност на възпалението, неговото отшумяване с намаляване на натоварването, бързо облекчаване на болката и възстановяване на движението;
• увреждане на една или две стави по оста;
• ограничен излив;
• наличие на локална болка в ставите;
• наличието на остеопороза, хипермобилност на ставите и други признаци на дисплазия на съединителната тъкан.

Въпреки това, пациенти с „неясни“ признаци на UCTD (неясни клонални мозъчни разстройства) се срещат по-често. Идентифицирането на фенотипни признаци на UCTD в комбинация с гореспоменатите прояви трябва да накара лекаря да обмисли възможността за клинично значим системен дефект на съединителната тъкан.

Диагностични признаци на дисплазия на съединителната тъкан, разкрити по време на преглед

Анамнеза	Бавно заздравяване на рани и белези Болки в ставите Болки в гърба Кардиалгия Чувство на недостиг на въздух Повишена умора Синини, кървене от носа, кървене от съдово-тромбоцитен тип
Обща проверка	Дължина на тялото >95-ти персентил Съотношение на размах на ръцете към дължината на тялото >1,03 Хернии, мускулна диастаза Астенично телосложение Хипоплазия на мускулната и мастната тъкан
Кожа	Атрофични стрии, видима съдова мрежа Повишена еластичност на кожата Фокуси на депигментация Пигментни петна Хипертрихоза Хемангиоми, ангиоектазии Екхимоза, положителен щипков тест Суха набръчкана кожа Напречни гънки по корема
Глава	Долихоцефалия, асиметрия на черепа Дълга или къса шия Аномалии на ушните миди (ниско положение и асиметрия; анормално развитие на спиралите; малки или сраснали ушни меси; големи, малки или стърчащи уши) Високо или готическо небце Разделен език Аномалии на захапката Набраздявания на езика Нарушен растеж на зъбите и техните аномалии Девиирана септума
Торс	Деформация на гръдния кош (фуниевидна, килевидна, намаляване на предно-задния размер) Сколиоза, дължаща се на дисплазия на лигаментния апарат Гръдна лордоза
Лице	Широко разположени или близко разположени очи Къси или тесни палпебрални процепи Очна патология (дислокации на лещата, кератоконус, анизокория, синя склера, колобоми) Наклонена брадичка Малка или голяма уста
Ръце	Хипермобилност на ставите (хиперекстензия, симптом на положителен палец) Дълги пръсти, положителни симптоми на палеца Удебеляване на нокътните фаланги, син-, полидактилия, нарушен растеж на ноктите Къси или криви малки пръсти Четвъртият пръст е по-къс от втория.
Крака	Увеличена дължина на стъпалото, плоскостъпие Хипермобилност на ставите (хиперекстензия на коленните стави, флексия на стъпалото >45') Разширени вени, венозна клапна недостатъчност Хабитуални луксации и сублуксации на ставите Пролука във формата на сандал X- и O-образна кривина на краката

Забележка. Всеки фенотип се оценява от 0 до 3 точки в зависимост от неговата тежест (0 - липса на фенотип; 1 - незначителна; 2 - средна; 3 - значителна тежест на фенотипния признак). Децата с резултат над 30 имат диагностично значим комплекс от признаци на ДСТ. При изчисляване се оценяват само точките, получени по време на обективен преглед. Резултат над 50 ни позволява да мислим за диференцирана ДСТ.

Най-многобройните оплаквания са свързани със сърдечни и вегетативни симптоми. Структурата на болестните симптоми е доминирана от главоболие (28,6%), рецидивираща бронхиална обструкция (19,3%), кашлица (19,3%), затруднено дишане в носа (17,6%), коремна болка (16,8%), кожни обриви (12,6%), болки в ставите (10,9%), повишена умора (10,9%), субфебрилна температура (10,1%).

В структурата на основните диагнози се обръща внимание на високата честота на алергичните заболявания, установени при 25,2% от децата (по-голямата част е бронхиална астма - 18,5% от групата); втората най-честа е невроциркулаторната дисфункция - 20,2%. На трето място са заболяванията на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан, установени при 15,1% (ЗБТ съставляват 10,9% от групата). Заболявания на храносмилателната система са установени при 10,1% от децата. Всички деца са имали съпътстващи диагнози, като по-голямата част - повече от една. Заболявания на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан се появяват при 37,0%, неинфекциозни заболявания са диагностицирани при 19,3%, инфекциозни заболявания на дихателната система - при 27,7%, алергични - при 23,5%, стомашно-чревни заболявания - при 20,2%, нервна система - при 16,8%.

ЕКГ характеристики са открити в 99,1% (средно 2,2 ЕКГ феномена на дете). Метаболитни нарушения - в 61,8%, блок на клона на rVica - в 39,1%, синусова аритмия - в 30,1%, ектопичен ритъм - в 27,3%, изместване на електрическата позиция - в 25,5%, синдром на ранна камерна реполяризация - в 24,5%, изместване на електрическата ос надясно - в 20,0%. Незначителни сърдечни аномалии са открити при ехокардиография в 98,7% (средно 1,8 на дете). Най-честите аномалии са наличието на хорди в лявата камерна кухина (60,0%), пролапс на митралната клапа степен I (41,9%), пролапс на трикуспидалната клапа степен I (26,7%), пролапс на белодробната клапа (10,7%) и дилатация на синусите на Валсалва (10,7%), което значително надвишава популационната честота на находките при ехокардиография.

Ултразвуковото изследване на стомашно-чревния тракт разкрива промени в 37,7% (средно 0,72 находки на пациент). Деформация на жлъчния мехур - в 29,0%, аксесоарни лобове на слезката - в 3,5%, повишена ехогенност на панкреаса и стената на жлъчния мехур, дискинезия, хипотония на жлъчния мехур - съответно в 1,76%, други промени - в 7,9%. Ултразвуковото изследване на бъбреците диагностицира нарушения при 23,5% от децата (средно 0,59 находки). Установява се хипермобилност на бъбреците - в 6,1%, пиелектазия - в 5,2%. Удвояване на бъбречното легенче и чашковата система и нефроптоза - в 3,5%, хидронефроза - в 2,6%, други промени - в 7%.

Невросонографските аномалии са открити при 39,5% (0,48 на изследвано лице): двустранна дилатация на страничните вентрикули - при 19,8%, тяхната асиметрия - при 13,6%, едностранна дилатация - при 6,2%, други промени - при 8,6%. Рентгенографията и ултразвукът разкриват висока честота на аномалии в шийния отдел на гръбначния стълб (81,4%, средно 1,63 на изследвано лице): нестабилност е открита при 46,8%, цервикална сколиоза - при 44,1%, краниална сублуксация на C, C2 _- при 22,0%, хипоплазия на C1 - при 18,6%, аномалия на Кимерле - при 15,3%, други промени - при 17,0% от децата. Ултразвуковата доплерография на главните съдове на главата разкрива аномалии при 76,9% (1,6 находки на едно изследвано лице). Асиметрия на кръвния поток в гръбначните артерии е установена при 50,8%, във вътрешните каротидни артерии - при 32,3%, в общите каротидни артерии - при 16,9%, асиметрия на оттока в югуларните вени - при 33,8%, а други аномалии - при 23,1%. При регистриране на функцията на тромбоцитната агрегация, аномалии са установени при 73,9% от децата, като средните стойности за групата са под референтните стойности.

По този начин, резултатите от изследването могат да се характеризират като полиорганни нарушения, най-често от страна на сърдечно-съдовата, нервната, мускулно-скелетната системи. В допълнение към комплекса от фенотипни признаци на ДСТ, всяко дете е имало признаци на няколко нарушения от страна на органи и системи: ЕКГ промени, малки сърдечни аномалии, промени в шийния отдел на гръбначния стълб и асиметрия на кръвния поток, структурни особености на вътрешните органи, намалена костна минерална плътност (КМП). Средно едно дете има повече от 8 от тези или онези признаци (4 - от сърцето; 1,3 - от коремните органи; 3,2 - от шийните прешлени и съдове). Някои от тях могат да бъдат класифицирани като функционални (ЕКГ промени, наличие на асиметрии на кръвния поток при ултразвуков доплер, нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, деформации на жлъчния мехур), други са с морфологичен характер (хипоплазия и сублуксация на шийните прешлени, малки сърдечни аномалии, намалена КМП).

Намаляването на костната минерална плътност (КМП) може да е важно за развитието на ранна остеохондроза, сколиоза и цервикални съдови нарушения. Невроциркулаторната дисфункция (НЦД) играе основна етиологична роля в генезиса на невроциркулаторната дисфункция при децата. Първоначалният фон за нейното развитие е слабостта на субендотелния слой на кръвоносните съдове, аномалиите в развитието и отслабването на лигаментния апарат на прешлените. В резултат на това кръвоизливите и нараняванията на шийните прешлени са чести по време на раждане. Процесите на костно ремоделиране и костообразуване са в 75-85% под генетичен контрол. Спешните опити за намаляване на лавината от костни фрактури в напреднала възраст (2/3 от които са вертебрални и бедрени на тази възраст) трябва да започнат в юношеска възраст и да се стремят към превенция на късна остеопороза.