Симптоми на хронично грануломатозно заболяване

Пациентите с хронична грануломатозна болест страдат от тежки рецидивиращи бактериални и гъбични инфекции, които засягат предимно органи в контакт с външната среда (бели дробове, стомашно-чревния тракт, кожата и лимфните възли, дрениращи тези органи). Други органи могат да бъдат засегнати от хематогенно разпространение на инфекцията, най-често черния дроб, костите, бъбреците и мозъка.

Първите симптоми при 2/3 от пациентите с хронична грануломатозна болест се появяват през първата година от живота (лимфаденит, пневмония, ректални абсцеси и остеомиелит), гнойни кожни лезии (понякога от раждането) и усложнения от стомашно-чревния тракт (повръщане поради запушване на антралната част на стомаха от гранулом, многократно кървене на фона на хроничен колит), въпреки че са описани и по-късни случаи на поява на клинични прояви на заболяването. А. Лун и др. наблюдават 43-годишна жена с типична клинична картина на хронична грануломатозна болест, включително аспергилоза и образуване на чревен гранулом, при която първите признаци на заболяването се развиват на 17-годишна възраст. Генетичното изследване на пациентката разкрива мутация в гена gp91-phox с нерандомизирана лионизация на Х хромозомата.

Клиничните прояви могат да бъдат много вариабилни, някои деца с хронична грануломатозна болест могат да страдат от няколко от изброените по-горе усложнения, докато други могат да имат минимални прояви на заболяването. В някои случаи първите прояви на хронична грануломатозна болест могат да бъдат сбъркани с други състояния, като пилорна стеноза, алергия към протеините на кравето мляко, желязодефицитна анемия. При преглед на деца с хронична грануломатозна болест често може да се наблюдава забавяне във физическото развитие и анемия, особено при Х-свързаната форма на заболяването. Обикновено децата с Х-свързана форма на хронична грануломатозна болест се разболяват по-рано и много по-тежко от децата с автозомно-рецесивен тип наследяване, особено с дефицит на p47-phox.

Staphylococcus aureus, Aspergillus гъбички, чревна грам-отрицателна флора, Burkholderia cepacia (преди наричана Pseudomonas cepacia) са най-честите патогени, причиняващи инфекциозни усложнения при ХГБ. Повечето от тези микроби произвеждат каталаза. Каталазата разрушава водородния пероксид, образуван в процеса на собствената жизнена дейност на микроба, като по този начин предотвратява неутрофилите да „заемат“ свободни радикали за убиване. В същото време, каталазно-отрицателните микроорганизми, като стрептококите, умират в неутрофилите на пациенти с хронична грануломатозна болест, унищожени от собствените им метаболитни продукти - водороден пероксид.

Гъбични инфекции се откриват при 20% от пациентите с хронична грануломатозна болест, предимно аспергилоза.

Увреждането на белите дробове е най-типичното инфекциозно усложнение, срещано във всички възрастови групи пациенти с хронична грануломатозна болест. Това са рецидивиращи пневмонии, увреждане на хиларните лимфни възли, плеврит, плеврален емпием, белодробни абсцеси, причинени от Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., чревни грам-отрицателни бактерии (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Патогенът, отговорен за развитието на възпалението, не винаги е възможно да се идентифицира в храчките, следователно, когато се открият рентгенографски промени в белите дробове, се предписва емпирична антибактериална терапия, обхващаща гореописания спектър от микроорганизми. Обикновено това е комбинация от аминогликозиди с цефтазидим. В случай, че няма отговор на емпиричното лечение, се използват по-инвазивни диагностични методи (бронхоскопия, тънкоиглена биопсия на белите дробове, отворена белодробна биопсия), тъй като при откриване на микроорганизми като например Nokardia е необходима специфична антибактериална терапия. Един от най-важните патогени на белодробни усложнения при пациенти с хронична грануломатозна болест е Burkholderia cepacia и сродните бактерии B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei и B. pickettii. Тези бактерии са необичайно вирулентни при пациенти с хронична грануломатозна болест и са една от основните причини за фатална пневмония при тях. Повечето бактерии Burkholderia са резистентни на каминогликозиди и цефтазидим. Освен това, културите от храчките на пациенти, заразени с Burkholderia, често растат много бавно, което позволява на патогена да се размножава в тялото на пациента, докато се развие ендотоксичен шок. В случаите, когато патогенът може да бъде идентифициран преди разпространението на процеса, високи дози интравенозен триметоприм-сулфаметоксазол са ефективни.

Кожните абсцеси и лимфаденитът са следващите най-чести инфекциозни усложнения на хроничната грануломатозна болест, най-често причинени от S. aureus и грам-отрицателни организми, включително B. cepatia и Serratia morcescens. Тези инфекции изискват продължителна антибиотична терапия и често дренаж за пълно излекуване.

Чернодробните и субдиафрагмалните абсцеси също са често срещано усложнение на хроничното грануломатозно заболяване, най-често причинено от S. aureus. Пациентите обикновено изпитват треска, неразположение, загуба на тегло и загуба на апетит. Обикновено няма болка, дори при палпация на засегнатия орган, и често няма лабораторни отклонения в чернодробната функция. Тези състояния също реагират на дългосрочна масивна антибактериална терапия; в редки случаи е показана хирургична интервенция.

Най-тежкото инфекциозно усложнение на хроничната грануломатозна болест е аспергилозата. Протоколите за лечение на аспергилоза при хронична грануломатозна болест включват дългосрочна употреба на амфотерицин В и, ако е възможно, отстраняване на аспергилома. Хирургичното лечение обаче не винаги се използва, тъй като локализацията на лезията в белия дроб, тялото на прешлените, ребрата и мозъка изключва този метод. По този начин основният метод за лечение на аспергилоза при пациенти с хронична грануломатозна болест е дългосрочна (4-6 месеца) консервативна терапия с използване на амфотерицин В в доза от 1,5 mg/kg от теглото на пациента и комбинацията му с гриазолови противогъбични лекарства (итраконазол, вориконазол). Освен това е важно да се установи и, ако е възможно, да се елиминира източникът на аспергилоза в околната среда на пациента, тъй като е възможно да се намали рискът от повторна инфекция.

Остеомиелитът и параректалните абсцеси също са типични за пациенти с хронична грануломатозна болест и, подобно на други инфекциозни усложнения, изискват дългосрочна интензивна антибактериална и противогъбична терапия.

Мукозните лезии включват улцерозен стоматит, гингивит, персистиращ ринит и конюнктивит. Ентеритът и колитът, които са често срещани при пациенти с хронична грануломатозна болест, може да са трудни за разграничаване от болестта на Crohn. Ament и Ochs (1973) също описват перианални фистули, малабсорбция на витамин B12 и стеаторея. Хистиоцити са открити в биопсии на ректалната и йеюналната лигавица при повечето от тези пациенти.

В допълнение към инфекциозните усложнения, при някои пациенти с хронична грануломатозна болест са описани автоимунни заболявания. Системен и дискоиден лупус са описани при пациенти както с Х-свързан, така и с автозомно-рецесивен тип на заболяването. Ювенилен ревматоиден артрит с положителен ревматоиден фактор е описан при момиче с дефицит на p47.

Пациентите с хронична грануломатозна болест обикновено са по-ниски от своите родители или нормални братя и сестри. Забавянето във физическото развитие при такива пациенти може да е вторично на тежки хронични инфекции (с увеличаване на темпа на растеж по време на асимптоматичния период на заболяването), на засягане на стомашно-чревния тракт поради хранителен дефицит и може да е генетична характеристика на заболяването, отразяваща мембранен дефект не само в хематопоетичните клетки, но и в други клетки при пациенти с хронична грануломатозна болест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]