^

Здраве

A
A
A

Симптоми на апластична анемия

 
, Медицински редактор
Последно прегледани: 28.05.2018
 
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Ретроспективни проучвания установяват, че средният интервал от ефекта на етиологичното средство преди появата на панцитопения е 6-8 седмици.

Симптомите на апластична анемия са пряко свързани със степента на намаляване на 3 важни параметъра на периферната кръв - хемоглобин, тромбоцити и неутрофили. Огромното мнозинство от пациентите с апластична анемия се обърна към лекар за кървене и животозастрашаващото кървене като първа клинична проява на болестта е много рядко. В типичните случаи става въпрос за петехиален обрив, кървене на венците и лесно възникващи екхимози. Сериозни висцерални кръвоизливи - стомашно-чревни, бъбречни и интракраниални - се появяват по-късно. Анемичният синдром се проявява чрез лесна умора, шум в ушите, усещане за пулсация в главата, умора и други класически симптоми на анемия. Като правило, децата могат да понесат дори много тежка анемия. Според литературата тежките инфекции рядко са първите симптоми на заболяването, но според нашите данни това не е съвсем вярно. Непривиквен за апластична анемия, загуба на тегло, спленомегалия, лимфаденопатия и болка. Появата на тези симптоми кара човек да търси друга причина за панцитопения.

В допълнение към внимателното клинично изследване минималният спектър от необходими диагностични тестове за предполагаема апластична анемия включва:

  • хемограма с определението за ретикулоцити и ръчно изчисление на левкоцитната формула;
  • миелограма на 2-3 анатомично различни точки;
  • трепанобиофия на костния мозък;
  • проба за крехкост на хромозомите с дипоксибутан или митомицин (митомицин С);
  • биохимичен кръвен тест.

За апластична анемия обикновено непротиворечиви индикатори за намаляване на производни на 3 основни микроби медуларен кръвни (еритроцити, гранулоцити и тромбоцити), въпреки различните кинетиката на зрели кръвни клетки. При повечето пациенти броят на лимфоцитите и моноцитите също се намалява. Абсолютният брой ретикулоцити е недостатъчен за тежестта на анемията. Увеличаването на феталния хемоглобин заедно с макроцитозата е типично за апластична анемия. Повишената активност на серумните трансаминази, с изключение на случаите на апластична анемия, свързана с хепатит, не е характерна. Относително висок ретикулоцитоза, повишен билирубин и лактат дехидрогеназа предлага едновременното синдром - пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Състояние на костен мозък с апластична анемия трябва да бъде оценено, как съгласно аспират от няколко точки и според trepanobiopsy. Според проучване на петна оценка на морфологията на местните клетки еритромицин, гранулоцити и мегакариоцитопоеза. Dizeritropoez - много често срещана характеристика с апластична анемия, обикновено идентифициране "megaloblastoidnosti" еритроидни клетки, асинхронност ядрото и цитоплазмата съзряване на еритробласти - тези симптоми са много трудно да се разграничат от еритроиден дисплазия, откриваеми в миелодиспластични синдроми. Често пунктата разкри нарастващи количества от плазмени клетки и макрофаги с фагоцитарно явления еритроцитите. Откриването на левкемични взривове в аспирати води до преразглеждане на диагнозата.

През 1976 и 1979 Bruce Camitta et al. Група от най-прости индикатори на периферната кръв и костния мозък, които определят тежестта на хода на заболяването и прогнозата на пациентите с апластична анемия.

Критерии за тежка апластична анемия

Клетъчният брой на клетъчните мозъчни клетки, според trepanobiopsy, е по-малък от 25% (или <50% за клетъчното състояние на нелимфоидните костен мозъчен елемент <30%) и 2 или повече от следните:

  • неутрофили по-малко от 500 uL;
  • тромбоцити по-малки от 20 000 / μL;
  • Коригирана ретикулоцитоза по-малка от 40 000 / μl (<1%).

По-късно се изолира супер тежката форма на апластична анемия, за която същите индекси са характерни за тежките, но броят на неутрофилите е по-малък от 200 / μl. Останалите случаи са квалифицирани като лека форма на апластична анемия (умерена, умерена).

Вродена апластична анемия

Конституционна апластична анемия (Fanconi анемия)

Постъпления от притеснението на всички хемопоетични и вродени малформации. Най-малко 900 случая на анемия на Fanconi са описани. Се унаследява по автозомно рецесивен, има семейни форми на заболяването - братя и сестри. Установено е, че група от пациенти с Fanconi анемия хетерогенна генетично - разпределят най-малко 5 различни групи (така наречената лента комплемен) - А, В, С, D, Е, до 3 от които се определят от локализацията на гена дефект и 2 идентифицирани специфичен протеин ,

Най-често заболяването се диагностицира на възраст 4-12 години, когато има хематологична симптоматика, но при някои пациенти може да се забележи още при раждането.

Клинично характеризира с вътрематочно забавяне на растежа, намаляване на телесното тегло (<2500) и растежа на 45-48 cm при раждането, по-късно запазена забавяне във физическото развитие. Костната възраст е 2 - 5 години зад паспортната възраст. Най-типичните за пациенти с вродени аномалии: микроцефалия, микрофталмия, страбизъм, epikant, хипертелоризъм, аплазия или хипоплазия на палеца, и метакарпална кост, липса на радиалната кост, radioulnar синостоза, clubhand, синдактилия, хипоплазия на бедрени стави, ненормално развитие ребра, вродени малформации сърце, вродени аномалии на пикочните пътища и бъбреците, загуба на слуха. Около 10-33% от пациентите нямат вродени малформации. Има бронз-кафява пигментация на кожата (поради отлагане на меланин в клетки от базалния слой на епидермиса), дифузен, увеличаване в областта на естествените бръчки и петна "кафе с мляко." Често наблюдавани трофични нарушения на кожата, ноктите, зъбите. "Студените" заболявания са чести. При някои пациенти, има промени в централната нервна система като затворена, "психически инфантилизъм" по-малко изостаналост. Родителите се оплакват бледност на детето от раждането постоянно намален апетит, а по-късно децата казват, главоболие, слабост, намалена толерантност упражнения. Черният дроб и далакът не се увеличават.

Появата на хематологични промени най-често се регистрира на възраст 4-12 години, при момчетата появата на хематологични промени обикновено се регистрира по-рано, отколкото при момичетата. Средната възраст на дегенеративната панцитопения при момчетата е 7,9 години (от 0 до 32 години), момичетата - 9 години (0-48 години). Често има синдром на първо хеморагичен, тромбоцитопения, причинена, под формата на спонтанно екхимоза и петехии обрив, повтарящи се кръвотечения от носа, а след това се присъединят към прогресивна анемия и левкопения. Болестта може да започне с изолирана левкопения или анемия, или едновременно с появата на анемия и тромбоцитопения.

Периферната кръв се характеризира с панцитопения. Анемията е нормахромна, анизоцитозата с тенденция към макроцитоза, умерена пойкилоцитоза е характерна. Ретикулоцитите първоначално достигат до 2-2,5%, докато заболяването прогресира, ретикулоцитозата намалява. Левкопения устойчив и достига най-високата експресия в терминал период (гранулоцити до 0.1 х 10 9 / л). Тромбоцитопенията, когато заболяването прогресира, достига до значителна степен (до единични тромбоцити в умората). ESR като правило се увеличава.

При Fanconi анемия има стрес еритропоеза, която се характеризира с макроцитоза, високи нива на HbF, високи серумни нива на еритропоетин и наличие на i-антиген.

Sternal пунктира в ранните стадии на заболяването, нормално или хипо-клетка. Броят на взривните вещества е в норма. Съдържание еритроидни клетки увеличиха забави узряването и морфологични аномалии във формата на анизоцитоза, базофилна normoblast punktatsii в, понякога обозначен megaloblasts вид. Гранулоцитният зародиш е "стеснен", възможно е зреене на етапа на не-трофични миелоцити и метамиолицити. Мегакариоцитният зародиш се свива значително още в ранните стадии на заболяването. С напредването на заболяването се наблюдава значителна хипохондрия на костния мозък с потискане на всички кълнове и растеж на мастната тъкан. В костния мозък броят на ретикулярните, плазматичните и мастни клетки се увеличава. Хипоплазия на костния мозък се потвърждава от резултатите от трепанобиопсията.

От биохимични параметри за апластична анемия, характеризиращо се с повишени нива на фетален хемоглобин до 15% (при скорост от 2%) преди началото на цитопения прогресия аплазия фетален хемоглобин е 45%.

Установено е, че клетките на пациенти с Фанкони анемия не са в състояние да поправи мрежеста структура на ДНК, причинено от така наречените късове -. Diepoxybutane, митомицин С, и т.н. Това явление се основава на съвременната диагностика на Фанкони анемия при всички пациенти със съмнение Фанкони анемия трябва да се извърши тест diepoxybutane.

Процесът на анемия на Fanconi се характеризира с периоди на обостряне и ремисия. Без лечение, след 2 години след диагнозата панцитопения, 80% от пациентите умират, а след 4 години - около 100%. Причината за смъртта, заедно с тежката анемия, са най-сериозните прояви на хеморагичен синдром - гастроинтестинално кървене, вътречерепен кръвоизлив и привързаност към различни инфекции.

При пациенти с анемия на Fanconi съществува висок риск от трансформиране в миелодиспластичен синдром, остра левкемия (особено миелобластна или монобластна), злокачествен GI тракт.

Наследствена апластична анемия с обща лезия на хемопоеза без вродени аномалии на развитие (анемия на Estrena-Dameshek)

Това е общата форма на наследствена апластична анемия, наследена автозомно-рецесивно, възниква с панцитопения, не е придружена от вродени малформации. Заболяването е изключително рядко, хематологичните нарушения се забелязват в ранното детство. Изгледите са неблагоприятни.

Вродена дискератоза (синдром на Cinser-Cole-Engman)

Синдромът се характеризира с признаците на дисплазия на ектодермален (анормален кератинизация на отделни клетки гръбнака слой на епидермиса на кожата и лигавиците), в комбинация с хематологични промени (приблизително 50% от пациентите развиват апластична анемия). В 75% от случаите наследствено рецесивно синдром съединител Х-свързана и, съответно, при момчетата; При 25% от децата пациентите са наследени в автозомно доминиращ тип (приблизително същият брой пациенти са описани). Кожата и нейните производни, лигавиците са засегнати. Разпространява се множествена разпространена хиперкератоза с преобладаваща локализация на лицето, врата, гърба, гръдния кош; атрофия на кожата на дланите и краката, палмарно-плантарна хиперхидроза; дисплазия и дистрофия на ноктите; gipotrihoz мигли; запушване на лакрилни канали и лакримация; левкоплакия на устната лигавица, главно на езика и венците; поражение на ендокринните жлези (нанизъм, недостатъчно развитие на вторични сексуални характеристики). Хематологичните промени са различни: панцитопения, изолирана анемия, тромбоцитопения, неутропения. Възрастта на дебюта на апластична анемия при този синдром може да бъде много променлива, средната възраст на АА дебюта е 15 години.

За разлика от пациенти с Fanconi анемия клетки от пациенти с вродени dyskeratosis не се увеличават чувствителността към антигените причинява омрежване, обаче, те са понякога фенотипно свързани синдроми могат да бъдат диференцирани въз основа на теста с diepoxybutane.

Синдром Schwamman-Diamond

Характеризира се с екзокринна панкреатична недостатъчност, джудже, метафизична хондродезия, неутропения, понякога анемия, тромбоцитопения. Наследствено е автодомно доминантно.

Болестта се проявява клинично в ранна възраст и се характеризира с признаци на стомашно-чревни увреждания и хематологични промени. Има диария, стеаторея, забавяне на наддаването на тегло, хипотрофия. Характерни промени в костната система под формата на метонтозна метфорзаза и образуване на ортопедична патология, забавяне на растежа. Някои пациенти могат да имат галактоземия, което води до хепатоспленомегалия, забавено психомоторно развитие. Характерни са повтарящи се респираторни заболявания, отит, абсцеси, остеомиелит. Някои деца изпитват закъснение в началото на пубертета.

При кръвните тестове от ранна възраст има абсолютна неутропения, броят на неутрофилите е по-малък от 1 х 109 / l. За зрелите неутрофили е характерно хипоглогнирането на ядрата, се отбелязва намаление на неутрофилния хемотаксис. Наред с неутропенията приблизително 50% от пациентите имат анемия с ретикулоцитопения, 60-70% от децата имат тромбоцитопения, около 25% от пациентите развиват апластична анемия. В стерналния пункт, броят на миелокариоцитите може да бъде нормален, намален или повишен; забавено узряване на неутрофилите в стадия на метамиелоцитите. Прогнозата е най-неблагоприятна в ранното детство, когато около 25% от децата умират от инфекциозни усложнения; Фатален изход е възможно и от кръвоизливи до жизненоважни органи.

Наследствена апластична анемия със селективна лезия на еритропоезата (анемия на Blackfellow-Diamond)

Честотата на това заболяване е 1: 1 милион живи новородени; 5-7: 1 000 000 във Франция, 10: 1 000 000 в Скандинавия, настъпва във всички етнически групи, момчетата и момичетата се разболяват еднакво. Преобладаващото мнозинство (75%) са спорадични случаи на заболяването; в някои случаи е възможно автозомно доминантно наследяване, автозомно рецесивно или свързано с Х хромозомата.

Първите признаци на заболяването са открити в първите месеци или през първата година от живота - 35% от пациентите с анемия при раждане, при 65% през първите 6 месеца от живота, а в 90% от случаите са диагностицирани до края на годината. Диагнозата на анемия Blackfen-Diamond при деца над 2 години е малко вероятно. Децата, като правило, се раждат в пълен мандат с нормално телесно тегло и височина, психомоторното развитие е нормално. Бледност на кожата и лигавиците, наблюдавани от първите дни на живота, но ясни клинични признаци на хипоксия: сънливост или възбуда, безпокойство, сънливост, отказа да яде, диспепсия - появява, когато нивото на хемоглобина, 60-30 г / л. Вродените малформации са по-редки (в 25% от случаите), отколкото при Fanconi анемия. Някои пациенти имат характерни фенотипни особености: цвят на косата на пакли, нос, голяма горна устна, хипертериализъм. С напредването на болестта кожата става восъчна, а от 5-6 години, което се дължи на развитието на мосидероза - сивкав оттенък, особено в областта на шийката на матката, аксиларни, ингвинални гънки, гениталиите. Хеморагичният синдром отсъства. Има хепатомегалия, спленомегалия, в динамиката на болестта, която слезката се свива, и черен дроб постепенно се увеличава. Костната възраст остава зад паспорта в продължение на 4-5 години, процентът на осификация се променя. Промяната на млечните зъби е закъсняла, често се появяват кариеси.

В периферната кръв, нормохромната макроцитна хипо- или агенеративна анемия (ретикулоцити 0-0.1%) като правило е с тежка степен. Броят на левкоцитите и тромбоцитите остава на нормално ниво през първите години от живота; понякога има тенденция към тромбоцитоза. При продължителен ход на заболяването може да се развие умерена тромбоцитопения. След първото десетилетие от живота може да се появи и умерена неутропения, вероятно поради намаляване на клоналната ефикасност на гранулоцитните предшественици.

Биохимично се отбелязва висока активност на еритроцитната аденозин деаминаза; нивото на феталния хемоглобин е нормално или умерено повишено; повишава съдържанието на i-антиген в еритроцитите; повишено съдържание на еритропоетин в серума.

В стерналния пункт, костният мозък е нормалноклетъчен, тъй като болестта прогресира, има бележка за хипоцелуларност. Еритроидното зеле е рязко стеснено; диагностичният критерий е отсъствието или малкият брой еритробласти (по-малко от 5% от ядрените клетки) в костния мозък. Миелоидните и мегакариоцитни кълнове не се променят. Броят на ретикулярните клетки и лимфоцитите се увеличава, плазмените клетки не се променят.

Diamond Черно фен анемия, протича хронично, 80% от пациентите получават опрощаване използване кортикостероиди; 20% от пациентите са описали спонтанна ремисия. "Постоянното хипоксия, нарушена усвояване на желязо, необходимостта от животоспасяващи кръвопреливания постоянно да доведе до мосидероза, което в бъдеще е" убиец "на болното дете." Трансформацията е възможно да миелодиспластичен синдром, остра левкемия (лимфобластна, миелобластна, промиелоцитна, мегакариоцитна), солидни тумори (хепатобластом, rsteosarkomu, злокачествена фиброзна хистиоцитома), хламидия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза за анемия на Blackfellow-Diamond се провежда с други видове анемия, при които броят на ретикулоцитите в периферната кръв намалява.

Анемия по време на възстановяване след хемолитична болест при новородени.

Понякога може да се комбинира с намаляване на интензивността на еритропоезата. Апластичните кризи, характеризиращи се с ретикулоцитопения и намаляването на броя на прекурсорите на еритроцитите, могат да усложнят различните видове хемолитични заболявания. Подобни епизоди са преходни, в допълнение, признаците на предишно хемолитично заболяване обикновено се разкриват. Развитието на апластични кризи е свързано с B19 парвовирусна инфекция. Тактиката на управление на пациентите, като правило, очаквано: при значително понижаване на нивото на хемоглобина се извършват кръвопреливания.

Преходна еритробластопения от детството

Една от най-честите форми на аплазия на еритроидното израстване. Етиологията на заболяването не е известна. При здрави деца преди навършване на 5 месеца - 6 години, най-често на възраст от 2 години, бавно се развива тежка анемия aregeneratornaya дължи на рязкото намаляване на червените кръвни клетки в костния мозък.

Анемия за 1 - 2 месеца може да бъде предшествано от вирусна инфекция, въпреки че връзката на заболяването със специфичен патоген, не е доказано, че е често парвовирус В19. Анамнезата и физическите изследвания не са информативни, привличат вниманието, изразяващи само бледо блясък на кожата и лигавиците. В периферната кръв ниво Hb се намалява до 30-80 г / л, ретикулоцити липсват, броят на левкоцитите и тромбоцитите обикновено нормални, но 10% от пациентите има неутропения (<1,0h10 9 / L) и 5% - тромбоцитопения (<100 х 10 9 / l). Лабораторни откриване нормална аденозин деаминаза нива на активност eritrotsitarnoi и фетален хемоглобин; чрез ензимни характеристики червените кръвни клетки се отнасят до застаряващо население. Нивото на серумното желязо е повишено. Преходната еритробластопения се подкрепя и от нормалните резултати от клиничния анализ на кръвта преди заболяването. В гръдната точковидна рязко стеснение на еритроцитния, не предшественици, освен normocytes, еритроцити. Култури от костен мозък разкриха няколко патогенетични механизми: присъствието в серума на инхибитори на стволови клетки или аномалии последните, олово или техните номера, или способността за отговор на еритропоетин. Възможна генезис на автоимунното заболяване с първичен лезия на еритроидни прогенитори, отколкото зрели червени кръвни клетки. Няколко месеца след началото на заболяването възниква спонтанна ремисия. Преди началото на възстановяването може да се наложи кръвопреливане, не се използват кортикостероиди.

Вторична (придобита) аплазия на еритроидния далак

Също така се проявява анемия, придружена от ретикулоцитопения и намаляване на броя на прекурсорите на еритроцитите в костния мозък. Средно еритроидна аплазия могат да бъдат причинени от вирусни инфекции (паротит, Epstein-Barr вирус, парвовирус B19) и m и - pichnymi пневмония и бактериален сепсис; лекарства (хлорамфеникол, пеницилин, фенобарбитал, дифенилхидантоин); анти-еритроцитни антитела; имунодефицит; тимома; злокачествени тумори.

Епизодите на остър еритропоезен дефицит могат да съпътстват редица вирусни инфекции. Това значително намалява броя на циркулиращите ретикулоцити (по-малко от 0,1%) и повишава серумното ниво на желязо. В костния мозък броят на прекурсорите на еритроцитите се намалява. Тези епизоди като правило спират и не оставят никакви последствия. Най-често вторична аплазия на еритроидното кълно се причинява от парвовирус В19.

При всички пациенти с инфаркт при диагностициране на еритробластепения са необходими следните проучвания:

  1. Серумните антитела IgM и IgG (майка и дете).
  2. Вирусна ДНК в серума.
  3. Вирусна ДНК в костния мозък.

Тези изследвания могат да помогнат за диференцирането на еритробластопенията, когато се инфектират с парвовирус В19 и еритробластопения с друг генезис.

При лечението на вторична еритробластепения е важно да се елиминира причината, която е причинила болестта - оттегляне на лекарството, лечение на основното заболяване или тимектомия. Когато се откриват анти-еритроидни антитела, се показват кортикостероиди с тяхната неефективност - имуносупресори (циклофосфамид или азатиоприн). Когато имунодефицитната паравовирусна инфекция може да бъде хронична, тогава имуноглобулинът се използва интравенозно.

Придобита апластична анемия

Клиниката на придобитата апластична анемия се различава в зависимост от общото или селективното увреждане на хемопоезата. При пациенти с придобита апластична анемия, за разлика от наследствените форми, няма вродени аномалии в развитието, физическото и психическото развитие на децата не се променя, костната възраст съответства на паспортната възраст.

За форми на общия апластична анемия, характеризиращи се с комбинация от хеморагичен, анемия и инфекциозни и септични синдроми. Хеморагичен синдром, причинен от тромбоцитопения, изразена рязко: множествена екхимоза и петехии върху кожата и лигавиците, конюнктивит, назални рецидивиращ, венците, матката, стомашно-чревни и бъбречни кървене, кръвоизлив на мястото на инжектиране. Непосредствената причина за смърт при тези пациенти е най-често кръвотечение в жизненоважни органи. Победете еротроидния води до развитието на анемия, при които пациентът изпитва слабост, загуба на апетит, световъртеж, умора, бледа кожа и лигавици, нокти фаланги, промени в сърдечно-съдовата система: разширяване на сърдечните граници, приглушени тонове, тахикардия , систолично шум на различна интензивност, е възможно аритмия, диспнея. Leykogranulotsitopenii на присъствие води до инфекциозна-септичен синдром: лесно свързване на инфекции местоположение, некротизиращ лезии на кожата, лигавиците. Характерно е трудно за инфекции, причинени от не само патогенни флора, но също благоприятна и гъбични патогени. Лимфните възли, черният дроб и далакът не се увеличават. Когато на изборния разгром на еротроидния са само прояви на анемия.

Всички симптоми на болестта могат да се проявяват и да нарастват повече или по-рязко.

Хематологични промени в апластична анемия състоят от неутропения (абсолютен брой на неутрофилите на по-малко от 1,5 х 10 9 / л), анемия (Hb <110 гр / л), тромбоцитопения (брой на тромбоцитите <100 х 10 9 / л) и ретикулоцитопения не е приложимо тежестта на анемията. В миелограма е рязък спад в клетъчните, намаляването на миелоидна и еритроиден, променлива лимфоцитоза и липса на мегакариоцитите. При пациенти с бавен аплазия развитие може дълго да остане области на активна хемопоеза - "горещи джобове". В trepanobioptate намерено рязък спад в хематопоезата предмостие - е доминиран от мастна костен мозък хематопоетични елементи са остатъчен огнища и еритро миелопоезата, мегакариоцити едва открити.

Тежестта на придобитата апластична анемия е разделена в зависимост от дълбочината на цитопенията, ретикулоцитозата и остатъчната клетъчност на костния мозък според trepanobiopsy. Критериите за тежестта на апластичната анемия, разработени от международната група за изследване на апластичната анемия, се използват: "критерии Camitta":

  1. броят на гранулоцитите е по-малък от 500 в 1 μl;
  2. броят на тромбоцитите е по-малък от 20 000 в 1 μl;
  3. броят на ретикулоцитите е по-малък от 40 000 в 1 μl (или по-малко от 1% след корекция за нормален хематокрит).

Апластичната анемия се счита за тежка, ако има две от горепосочените кръвни нива в комбинация с намален брой клетки. Ако хематологичният синдром отговаря на критериите за тежка апластична анемия, но броят на гранулоцитите по-малко от 200 в 1 μl е супер тежка апластична анемия. Всички останали случаи се характеризират с лека апластична анемия.

Диференциална диагноза за предпочитане се провежда с остра левкемия, мегалобластна анемия, синдром на хиперспленизъм, метастазни тумори в костния мозък, когато придобити апластична анемия.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.