Симптоми и усложнения на дифтерията

Дифтерията има инкубационен период, който продължава 2-12 (обикновено 5-7) дни, след което се появяват симптоми на дифтерия.

Дифтерията се класифицира чрез локализиране на процеса и тежестта на хода на заболяването. Най-често срещаните форми са дифтерия на орофаринкса (фаринкса) и дихателните пътища. Дифтерията на носа, очите, ушите и гениталиите също са възможни. Тези форми обикновено се комбинират с дифтерия на орофаринкса. Дифтерията на кожата и раните се среща главно в тропическите страни.

Симптомите дифтерия орофаринкса характеризира с сливиците plonchatyh биофилм, че може да се простира извън палатинът сливиците за завеса, езика, меки и твърди небцето. Плаките имат еднаква бяла или сива боя, се намират на повърхността на сливиците ("плюс тъкан"), те се отстраняват със сила на мистрия и е изложена ерозирала кървава повърхност.

Плаката не се разтрива, не потъва и не се разтваря във вода.

[1], [2], [3]

Катарална форма на дифтерия

Орофаринксната дифтерия се диагностицира много рядко въз основа на епидемиологични, клинични и бактериологични данни, когато липсват плаки, има само слаба хиперемия и подуване на сливиците. Симптомите на орофарингеалната дифтерия и естеството на плаките позволяват да се раздели на следните форми:

• локализирана (островна, филмова) плака не надхвърля границите на мандибула;
• широко разпространени - нападенията преминават към мекото и твърдо небце, венците.

Възможно е да се образува плака върху лигавицата на бузите след химическо изгаряне, върху раната след екстракция на зъба и ухапване на езика. Според тежестта на потока, тези форми се наричат лека дифтерия. При лека форма на дифтерия на орофаринкса, характерно е острото начало с повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° C, общо неразположение и възпалено гърло (незначително или умерено). Нападенията се появяват в един ден, на втория ден те придобиват характерен вид. При изследване забележите бледността на лицето, леката хиперемия на сливиците с цианотична сянка. Podnizhnelchelstnye лимфни възли, като правило, не са разширени, са безболезнени при палпация. Треската продължава до 3 дни. Без лечение, плаката продължава до 6-7 дни. При леки форми на дифтерия на орофаринкса (локализиран и широко разпространен) е възможно отокът на сливиците.

[4], [5], [6], [7],

Токсична дифтерия

Наличието на оток на орофаринкса дава основание за диагностициране на токсичната форма на дифтерия, която се среща в умерена и тежка форма. Тежестта на потока се дължи на степента на тежест на основните синдроми, предимно степента на функционални промени в различните органи и системи по време на всички периоди на заболяването. Експресирането на едем на лигавицата на орофаринкса и цервиловата целулоза е само един от многото признаци, които характеризират тежестта на курса на дифтерия, често не са най-важните.

Субтоксичната и токсична дифтерия на орофарингеалната степен I по-често има средно тежък курс. Тези форми са по-изразени симптоми дифтерия: обща интоксикация, по-висока (до 39 ° C) и продължителна треска, тежка умора, тахикардия, по-тежко възпалено гърло. Сълзите на сливиците са често срещани, понякога се засяга само една амигдала. Сливиците са подути, ярко хиперемични. Отокът на шията е локализиран с подтоксисен вариант в субмаксималната област, а при токсична дифтерия от 1-ва степен той се разпростира до средата на шията.

Токсичен дифтерия II, III степен и hypertoxic дифтерия се характеризира с факта, че дифтерия се развият симптоми много бързо: с обща интоксикация наблюдател, втрисане, висока температура до 40 ° C или по-висока, тежка мускулна слабост, главоболие, силна болка в гърлото. На изследване разкрива бледност, подуване изразен цервикален тъкан, с проникващ токсичен дифтерия II степен на Ключиците. В трета степен - под ключиците на гръдния кош. Едематика на тестова консистенция, безболезнена. Субндиндибуларните лимфни възли са умерено болезнени, значително уголемени, контурите им в резултат на оток и периаденит са неясни. На преглед на орофаринкса лигавица изложбата дифузна хиперемия и оток остри сливици, които могат да се поместят в средната линия, което затруднява дишането, гълтането, дава глас носа тон. Набезите в първия ден могат да бъдат под формата на белезникава паяжина, 2-3-дневно болест придобие отличителен външен вид, с тази категория пациенти плътен филм, обща, отидете за redivision на гънките на сливиците форма.

Когато хипертоксичната дифтерия на 2-3-ия ден от заболяването развие инфекциозно-токсичен шок и многоорганичен неуспех. За хеморагичния вариант импрегнирането на плака с кръв е характерно поради това, което те придобиват червен цвят.

Има и хеморагии в зоната на отока, кръвотечение от носа и други прояви на хеморагичен синдром.

В случай на тежко заболяване, симптомите на дифтерия, треска и интоксикация продължават до 7-10 дни, нападенията се отхвърлят дори по-късно, оставяйки ерозирала повърхност.

Дифтерия на дихателните пътища

Дифтерията на дихателния тракт (дифтерия круп) е често срещана форма на заболяването. Дифтеритната крупа може да бъде локализирана (дифтерия на ларинкса), често (дифтерит на ларинкса и трахеята) и да се спуска, когато процесът се разпространява до бронхите и бронхиолите. Тежестта на курса на тази форма на заболяването се определя от степента на стеноза (т.е. Тежестта на респираторната недостатъчност).

Diphtheria круп започва с леко повишение на телесната температура, вид на сух "лай" кашлица, пресипналост, преминаваща в гора. По време на процеса на 1-3 дни прогресира, има типичните симптоми на дифтерия и признаците на стеноза на ларинкса: оживен zdoh придружава от прибиране на епигастриума региона, междуребрените пространства, над и подключични ями югуларната ямка. След няколко часа - 2-3 дни се присъединят признаци на дихателна недостатъчност: безпокойство, безсъние, цианоза, бледност, тахикардия, повишено кръвно налягане, редуващи се с летаргия, конвулсии, хипотония. При изследване на кръвта се открива нарастваща честота на хиперкапния. Респираторна ацидоза. При възрастни, поради широкия лумен на ларинкса, може да липсват симптоми като афония и стенотично дишане, процесът се развива бавно. Признаци на респираторен дистрес проявява с 5-6-дневно болест в развитието на крупата низходящ: има усещане за липса на въздух, тахикардия, бледност, цианоза, преслушване - облекчаване на дишането. Локализираните и често срещаните зърнени култури често се откриват само с ларингоскопия - те откриват дифтерия на вокалните връзки. Филмите се отстраняват лесно и могат да бъдат отстранени чрез електрическа помпа.

[8], [9], [10],

Дифтерия носа

Дифтерия на носа - третата по честота форма на заболяването. Симптомите на дифтерията започват постепенно. Температурата на тялото е нормална или субферилна. Отбелязване sukrovichnye или муко-гноен освобождаване, често едностранно има накисване на кожата в предната част на носа, с риноскопия разкрива ерозия, образуване на корички, фибринозен филм в носните проходи, които могат да достигнат до кожата, лигавицата на максиларните синуси. В редки случаи има оток на лицето.

[11], [12], [13], [14], [15]

Дифтерия на очите

Процесът обикновено е едностранчив. Характеристики на оток на клепачите, стесняване на окото, гнойно-свещено отделяне. В преходната гънка на конюнктивата се появява фибрин, който може да се разпространи в очната ябълка. Възможни отоци на меките тъкани в орбитата.

[16], [17], [18]

Дифтерия на репродуктивните органи

Дифтерията на гениталните органи се наблюдава при момичетата. Симптомите на дифтерия на гениталиите се характеризират с подуване на вулвата, секреция. Фибриновите мембрани се локализират в областта на малките устни и входа на вагината.

[19]

Дифтерия на кожата и рани

Дифтерията на кожата и раните се появяват главно в тропиците; симптомите на кожата и дифтерията на раната се характеризират с наличие на повърхностна, безболезнена язва, покрита с фибринов филм. Общото състояние е слабо нарушено; курсът е бавен, до 1 месец.

[20]

Комбинирана дифтерия

Най-често има комбинация от дифтерия на орофаринкса с дифтерия на дихателния тракт и носа, по-рядко очния и гениталните органи.

[21], [22],

Клинични дифтериални синдроми

При тежки токсични форми на дифтерия е характерно увреждането на различни органи и системи. В клиничната практика е препоръчително да се разпределят няколко клинични синдроми.

[23], [24],

Синдром на местни прояви

Синдром на локални прояви (подуване на подкожната тъкан на врата, орофаринкс, широко разпространена фибринова плака и др.). В по-голямата част от случаите, на базата на този синдром, лекарят може да диагностицира дифтерия.

Синдром на интоксикация

Синдром на интоксикация се наблюдава при всички пациенти с токсични форми на дифтерия. Характеризира се с тежка слабост, повишена температура, артериална хипотония, жажда, тахикардия, намалена диуреза, анорексия и безсъние.

Тежестта на синдрома на интоксикация в острия период на заболяването е един от критериите за тежестта на курса.

Синдром на токсичен метаболитен шок

В особено тежко протичане на дифтерия (фулминантен форма) и тежка интоксикация в 3-7% от пациентите развиват токсични метаболитен шок. Тя се характеризира с тежка DIC (проявява не само чрез лабораторни промени, но и клинични симптоми), тежка хиповолемия, остра дихателна недостатъчност и бъбречна недостатъчност, инфаркт на narushenieu функция (нарушена свиваемост и проводимост) и черепните нерви. Когато токсичен-метаболитен синдром, удар, там е бърз и маркирани поражението на прицелните клетки, и впоследствие dekompensiruyutsya дисфункция на множество органи и системи. С развитието на метаболитен синдром, токсичен шок смъртта настъпва в почти 100% от случаите.

Синдром на респираторна недостатъчност

Синдром на дихателна недостатъчност при тежко дифтерия може да се дължи на следните причини: инфекциозен и токсичен шок, ларинкса стеноза, частично запушване на горните дихателни пътища (оток епиглотис, изразен оток на орофаринкса с дисфункция на мекото небце, корените на перото, за предпочитане при алкохолици, аспирация филм в трахеята ), низходящ круп, бързо vnutrivennyu, въвеждането на големи дози от дифтерия серум за развитието на респираторен дистрес синдром, обструктивен бронхит и т.н. Zholoy пневмония полиневропатия с поражението на диафрагмата и помощни дихателните мускули.

Синдромът на дихателната недостатъчност по време на неговото проявяване почти винаги определя тежестта на хода на заболяването, като в 20% от случаите се наблюдава тежка дифтерия.

Най-честите симптоми на дихателна недостатъчност - недостиг на въздух, цианоза (акроцианоза), инхибиране на различна степен на съзнание, нестабилни хемодинамиката (хипертония, tachy и брадикардия), намалено отделяне на урина, хипоксемия, хипер- или хипокапния.

Стенозата на ларинкса и намаляващата крупа са най-честите причини за смъртта при дифтерия (особено през първите 10 дни на заболяването). В дългосрочен план на заболяването (след 40-ия ден) синдромът на респираторната недостатъчност често води до смъртта на пациентите: развива се главно поради нарушение на инервацията на дихателните мускули и привързаността към пневмония.

Синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация

При всички форми на токсична дифтерия се наблюдава синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация (DVS-синдром). Клиничните признаци на синдрома на DIC в тежки форми са регистрирани в 15% от случаите. Развитието на серумното заболяване утежнява хода на синдрома на DIC.

Синдром на увреждане на миокарда

Сърцето страда от прякото действие на екзотоксина. При тежки форми на дифтерия има допълнителни влияещи фактори: хипоксични условия на различен генезис (DIC, дихателна недостатъчност, анемия), обемно претоварване в остра бъбречна недостатъчност, електролитни нарушения. Поражението на сърцето в повечето случаи определя тежестта на състоянието на пациента, особено на 10-и и 40-ия ден на заболяването.

Симптомите на дифтерия при този синдром се състоят от сърдечни оплаквания, синдром на сърдечна недостатъчност и физически данни. Сърдечните оплаквания за дифтерия са нестабилни и не отразяват тежестта на сърдечните увреждания. При прегледа най-важното е откриването на аритмия и дефицит на пулса. Бледо или цианоза. За по-точна и ранна оценка на състоянието на миокарда, са необходими ЕКГ данни, проучвания на EchoCG, както и резултати от активността на кардио-специфични ензими.

Критерии, определящи тежко увреждане на миокарда с неблагоприятна прогноза:

• прогресивна сърдечна недостатъчност главно в дясната камера (според клиничните данни);
• изразена проводникова смущения, като атриовентрикуларен дисоциация с idioventricular ритъм, атриовентрикуларен блок II степен втори тип Mobittsu, комбиниран с ди- и trifastsikulyarnymi бедрен блок (ЕКГ данни);
• намаляване на контрактилитета, т.е. Намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера с по-малко от 40% (според данните от EchoCG);
• значително повишение или обратно относително ниска активност на кардио-специфични ензими в комбинация с характеристиките, изброени по-горе;
• развитието в по-късен момент на заболяването на електрическа нестабилност на миокарда под формата на чести тахиаритмии и вентрикуларна фибрилация.

Синдромът на миокардното увреждане при тежка дифтерия се открива постоянно, в комбинация с други синдроми това е най-честата причина за смърт при тежки форми на дифтерия на орофаринкса.

Синдром на периферната нервна система

Синдром на лезии на периферната нервна система, свързани с пряко действие на екзотонин на нервни влакна, и автоимунни процеси, проявяват като булбарна парализа (парализа) и полиневропатия.

В 50% от наблюденията се открива булбарна пареза (парализа) в токсични форми на дифтерия. Има назални гласове и задушаване при приемането на течна храна. Тези промени се записват както в началния период (3-16 дни), така и в по-късни периоди (след 30-ия ден) на заболяването. Загубата на други двойки черепни нерви (III, VII, X, XII) е по-рядка, парези (мускулна парализа) на фарингеалните мускули, език, имитиращи мускули, чувствителността на кожата е нарушена.

Полиневропатията се среща в 18% от случаите, проявява дисфункция (пареза или парализа) крайници, диафрагма, междуребрените нерви. Полиневропатията обикновено се проявява след 30-ия ден от заболяването. Идентифициране периферна пареза (или парализа) с инхибиране или отсъствие на сухожилни рефлекси, намалена мускулна сила, разстройства на чувствителност, ограничаването на движението на диафрагмата (определя рентгенографски или долния ръб пътувания белите дробове). Пациентите се оплакват от мускулна слабост, сензорни нарушения, изтръпване на пръстите на ръцете, нарушена походка, или неспособност да ходи, чувство за недостиг на въздух, хрипове. Поражението на крайниците винаги се проявява преди дихателните нарушения и функцията на дихателните мускули се възстановява по-рано.

Степента на тежест на полиневропатията се оценява въз основа на оплакванията на пациентите и резултатите от конвенционалните методи за клинично изследване (дефиниция на рефлексите, чувствителност на кожата, честота на дихателните движения и т.н.). Чрез метода на електроневромиография може да бъде открита значителна дисоциация между степента на развитие и тежестта на клиничните признаци и степента на електрофизиологичните нарушения. Проучванията на ENMG показват намалена скорост на импулсна проводимост по протежение на нервите и намаление на амплитудата на М-отговора, не само при очевидни клинични признаци, но и при тяхното отсъствие. Промените в електронурумиографията се проявяват 2-3 седмици преди клиничните прояви. Най-честата и трудна полиневропатия се среща при хора, които злоупотребяват с алкохол.

Синдром на увреждане на бъбреците

Поражението на бъбреците в дифтерия обикновено се характеризира с термина "токсична нефроза". При тежко заболяване увреждането на бъбреците се проявява чрез макрогемурия, левкоцитурия, цилиндрория и протеинурия.

Прекият увреждащ ефект на екзотоксина върху бъбречния паренхим е минимален, не води до клинични прояви на бъбречна недостатъчност и не влияе на тежестта на потока. Развитието на остра бъбречна недостатъчност при дифтерия се определя само от вторични фактори на влияние:

• развитие на тежък DVS-синдром и хиповолемия на 5-20-ия ден от заболяването;
• развитие на многоорганична (септична) недостатъчност след 40 дни;
• иатрогенни причини (свръхдоза на антидифтериен серум, назначаване на аминогликозиди).

С развитието на остра бъбречна недостатъчност при пациентите наблюдавана олиганурия, повишени нива на урея, в по-малка степен креатинин и калий в кръвната плазма. По-голямото увеличение на нивото на уреята в сравнение с нивото на креатинина е свързано с висока активност на катаболните процеси. При повишаване на концентрацията на калий в плазмата, възможно е асистиране и смъртоносен изход.

Синдром на неспецифични инфекциозни усложнения

Тежестта на този синдром зависи от тежестта на курса на дифтерия и увреждането на имунната система. Синдромът на неспецифичните инфекциозни усложнения може да се развие както през първата седмица на заболяването, така и в по-далечните периоди (след 30-ия ден на заболяването). Най-често те регистрират пневмония, бронхит, инфекция на пикочните пътища; евентуално развитие на абцес на сливиците, абсцес на перитониларен стълб.

Тези усложнения са много по-чести при хора, които злоупотребяват с алкохол. Проявяването им се улеснява от неадекватното саниране на трахеобронхиалното дърво с продължителна вентилация, катетеризацията на пикочния мехур и централните вени. Развитието на сепсис е възможно дори и в късните срокове на заболяването.

Усложнения на дифтерията

Всички горепосочени синдроми и симптоми на дифтерия са свързани с действието на токсина - локален процес. Те определят тежестта, хода и резултата от заболяването, поради което се считат за характерни прояви, а не за усложнения. При тежка дифтерия са възможни усложнения от неспецифичен характер, които могат да преобладават в клиничната картина и дори да бъдат пряка причина за леталния изход.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Ятарогенни усложнения на дифтерията

Възможни са следните видове ятрогенни усложнения.

• Усложнения, свързани с развитието на серумна болест поради серум дифтерия приложение: екзантема, миокардит, артрит, "влошаване" DIC, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност; възможно анафилактичен шок.
• Усложнения, причинени от продължително прилагане на кортикостероиди, което води до потискане на имунитета, хипокалиемия (с мускулна слабост, развитие, аритмия, бавни движения на червата, с подуване на корема), ерозивен гастрит, трофични разстройства.
• Бъбречно увреждане, дължащо се на приема на аминогликозиди.

Смъртност и причини за смърт в дифтерия

Тежките симптоми на дифтерия водят до доста голяма смъртност, която е 10-70%. Основните причини за смъртта са сърдечно увреждане, парализа на дихателните мускули, асфиксия в дифтерия на респираторния тракт, инфекциозен токсичен шок и вторични бактериални усложнения.