Симптоми и усложнения на дифтерията

Дифтерията има инкубационен период, който продължава 2-12 (обикновено 5-7) дни, след което се появяват симптоми на дифтерия.

Дифтерията се класифицира по локализация на процеса и тежестта на заболяването. Най-често срещаните форми са дифтерия на орофаринкса (фаринкса) и дихателните пътища. Възможна е и дифтерия на носа, очите, ухото и гениталиите. Тези форми обикновено се комбинират с дифтерия на орофаринкса. Дифтерия на кожата и раните се среща главно в тропическите страни.

Симптомите на орофарингеална дифтерия се характеризират с наличието на филмоподобна плака по сливиците, която може да се разпространи отвъд сливиците към мекото небце, увулата, мекото и твърдото небце. Плаката има равномерен бял или сив цвят, разположена е върху повърхността на сливиците („плюс тъкан“), отстранява се със сила със шпатула и се оголява ерозирана кървяща повърхност.

Плаките не се изтриват, не потъват и не се разтварят във вода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Катарална форма на дифтерия

Дифтерията на орофаринкса се диагностицира много рядко въз основа на епидемиологични, клинични и бактериологични данни, когато няма плаки, има само лека хиперемия и подуване на сливиците. Симптомите на дифтерия на орофаринкса, както и естеството на плаките, ни позволяват да я разделим на следните форми:

• локализирана (островоподобна, мембранозна) - плаката не се простира отвъд сливиците;
• широко разпространено - плаката се разпространява към мекото и твърдото небце, венците.

Възможно е образуване на плака върху лигавицата на бузите след химическо изгаряне, върху раната след вадене на зъб и ухапване на език. Според тежестта на протичането тези форми се класифицират като лека дифтерия. Леката дифтерия на орофаринкса се характеризира с остро начало с повишаване на телесната температура до 37,5-38,5°C, общо неразположение, болки в гърлото (леки или умерени). Плаките се появяват след 24 часа, на втория ден придобиват характерен вид. При преглед се отбелязва бледност на лицето, умерена хиперемия на сливиците със синкав оттенък. Подчелюстните лимфни възли, като правило, не са увеличени, безболезнени при палпация. Треската продължава до 3 дни. Без лечение плаката персистира до 6-7 дни. При леки форми на дифтерия на орофаринкса (локализирана и широко разпространена) е възможно подуване на сливиците.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Токсична дифтерия

Наличието на орофарингеален оток дава основание за диагностициране на токсичната форма на дифтерия, която протича в умерена и тежка форма. Тежестта на протичането се определя от степента на изразяване на основните синдроми, предимно от степента на функционални промени в различни органи и системи във всички периоди на заболяването. Тежестта на отока на лигавицата на орофаринкса и цервикалната тъкан е само един от многото признаци, характеризиращи тежестта на дифтерия, често не и най-важният.

Субтоксичната и токсична дифтерия на орофаринкса от първа степен често протичат умерено. Тези форми имат по-изразени симптоми на дифтерия: обща интоксикация, висока (до 39°C) и продължителна треска, изразена астения, тахикардия, по-силна болка в гърлото. Плаките по сливиците са широко разпространени, понякога е засегната само една сливица. Сливиците са оточни, ярко хиперемирани. Отокът на цервикалната тъкан е локализиран при субтоксичния вариант в подчелюстната област, а при токсична дифтерия от първа степен се простира до средата на шията.

Токсичната дифтерия от II, III степен и хипертоксичната дифтерия се характеризират с това, че симптомите на дифтерия се развиват много бързо: обща интоксикация, втрисане, температура до 40°C и повече, силна мускулна слабост, главоболие, силна болка в гърлото. При преглед се установява бледа кожа, изразен оток на цервикалната тъкан, който се разпростира до ключиците при токсична дифтерия от II степен, а под ключиците до гръдния кош при III степен. Отокът е с тестообразна консистенция, безболезнен. Подчелюстните лимфни възли са умерено болезнени, значително уголемени, контурите им са неясни поради оток и периаденит. При преглед на лигавицата на орофаринкса се установява дифузна хиперемия и силно подуване на сливиците, които могат да се затворят по средната линия, затруднявайки дишането и преглъщането, и придавайки на гласа носов оттенък. На първия ден плаката може да изглежда като белезникава мрежа, на 2-3-тия ден от заболяването тя придобива характерен вид, като при тази категория пациенти филмите са плътни, широко разпространени, простират се отвъд сливиците и образуват гънки.

При хипертоксична дифтерия, инфекциозен токсичен шок и полиорганна недостатъчност се развиват на 2-3-ия ден от заболяването. Хеморагичният вариант се характеризира с пропиване на плаката с кръв, поради което тя придобива пурпурен цвят.

Наблюдават се също кръвоизливи в областта на отока, кървене от носа и други прояви на хеморагичен синдром.

В тежки случаи на заболяването, симптомите на дифтерия, треска и интоксикация продължават до 7-10 дни, плаката се отхвърля на още по-късна дата, оставяйки след себе си ерозирана повърхност.

Дифтерия на дихателните пътища

Дифтерията на дихателните пътища (дифтериен круп) е често срещана форма на заболяването. Дифтеричният круп може да бъде локализиран (дифтерия на ларинкса), разпространен (дифтерия на ларинкса и трахеята) и низходящ, когато процесът се разпространява в бронхите и бронхиолите. Тежестта на тази форма на заболяването се определя от степента на стеноза (т.е. тежестта на дихателната недостатъчност).

Дифтерийният круп започва с леко повишаване на телесната температура, поява на суха, "лаеща" кашлица, дрезгавост на гласа, преминаваща в афония. В рамките на 1-3 дни процесът прогресира, появяват се типични симптоми на дифтерия и признаци на ларингеална стеноза: шумно дишане, придружено от прибиране на епигастралната област, междуребрените пространства, над- и подключичните ямки, югуларната ямка. След няколко часа - 2-3 дни се присъединяват признаци на дихателна недостатъчност: двигателно безпокойство, безсъние, цианоза, бледа кожа, тахикардия, повишено кръвно налягане, последвано от летаргия, конвулсии, артериална хипотония. Кръвните изследвания разкриват нарастваща хипоксемия, хиперкапния, респираторна ацидоза. При възрастни, поради широкия лумен на ларинкса, симптоми като афония и стенотично дишане може да отсъстват, процесът се развива бавно. Признаци на дихателна недостатъчност се появяват на 5-6-ия ден от заболяването с развитието на низходящ круп: усещане за задух, тахикардия, бледа кожа, цианоза, а аускултацията разкрива отслабено дишане. Локализираната и широко разпространена крупа често се открива само чрез ларингоскопия - по гласните струни се откриват дифтерийни филми. Филмите се отстраняват лесно и могат да бъдат премахнати с електрическа аспирация.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дифтерия на носа

Назалната дифтерия е третата най-често срещана форма на заболяването. Симптомите на назалната дифтерия започват постепенно. Телесната температура е нормална или субфебрилна. Наблюдава се серозен или мукопурулентен секрет, често едностранчив, появява се мацерация на кожата на входа на носа, риноскопията разкрива ерозии, корички, фибринозни филми в носните проходи, които могат да се разпространят по кожата, лигавицата на максиларните синуси. В редки случаи се наблюдава оток на лицето.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дифтерия на окото

Процесът обикновено е едностранен. Характерни са подуване на клепачите, стесняване на палпебралната цепнатина и гнойно-серозно отделяне. По преходната гънка на конюнктивата се появява фибринозен филм, който може да се разпространи към очната ябълка. Възможно е подуване на меките тъкани в орбиталната област.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дифтерия на гениталиите

Дифтерия на гениталиите се среща при момичета. Симптомите на дифтерия на гениталиите се характеризират с подуване на вулвата, секрет. Фибринозни филми са локализирани в областта на малките срамни устни и входа на влагалището.

[ 19 ]

Дифтерия на кожата и раните

Дифтерията на кожата и раните се среща главно в тропиците; симптомите на дифтерия на кожата и раните се характеризират с наличието на повърхностна, леко болезнена язва, покрита с фибринозен филм. Общото състояние е леко нарушено; протичането е бавно, до 1 месец.

[ 20 ]

Комбинирана дифтерия

Най-често се наблюдава комбинация от дифтерия на орофаринкса с дифтерия на дихателните пътища и носа, по-рядко на очите и гениталиите.

[ 21 ], [ 22 ]

Клинични синдроми на дифтерия

Тежките токсични форми на дифтерия се характеризират с увреждане на различни органи и системи. В клиничната практика е препоръчително да се разграничат няколко клинични синдрома.

[ 23 ], [ 24 ]

Синдром на локална проява

Синдром на локални прояви (оток на подкожната тъкан на шията, орофаринкса, широко разпространени фибринозни отлагания и др.). В по-голямата част от случаите, именно въз основа на този синдром, лекарят може да диагностицира дифтерия.

Синдром на интоксикация

Синдром на интоксикация се наблюдава при всички пациенти с токсични форми на дифтерия. Характерни са силна слабост, треска, артериална хипотония, жажда, тахикардия, намалена диуреза, анорексия и безсъние.

Тежестта на синдрома на интоксикация в острия период на заболяването е един от критериите за тежестта на протичането.

Синдром на токсично-метаболитен шок

В особено тежки случаи на дифтерия (фулминантна форма) и тежка интоксикация, токсично-метаболитен шок се развива при 3-7% от пациентите. Той се характеризира с тежък DIC синдром (проявяващ се не само с лабораторни промени, но и с клинични симптоми), тежка хиповолемия, остра дихателна и бъбречна недостатъчност, миокардна дисфункция (нарушена контрактилност и проводимост) и увреждане на черепномозъчните нерви. При токсично-метаболитен шоков синдром настъпва бързо и тежко увреждане на целевите клетки, като впоследствие се декомпенсират дисфункции на много органи и системи. С развитието на токсично-метаболитен шоков синдром се наблюдава фатален изход в почти 100% от случаите.

Синдром на респираторен дистрес

Синдромът на дихателна недостатъчност при тежка дифтерия може да бъде причинен от следните основни причини: инфекциозен токсичен шок, ларингеална стеноза, частична обструкция на горните дихателни пътища (оток на епиглотиса, тежък оток на орофаринкса с дисфункция на мекото небце, ретракция на корена на езика, главно при алкохолици, аспирация на филма в трахеята), низходящ круп, бързо интравенозно приложение, приложение на големи дози дифтериен антисерум с развитие на респираторен дистрес синдром, обструктивен бронхит и тежка пневмония, полиневропатия с увреждане на диафрагмата и спомагателните дихателни мускули.

Синдромът на дихателна недостатъчност по време на неговото проявление почти винаги определя тежестта на заболяването; при тежки случаи на дифтерия се наблюдава в 20% от случаите.

Най-честите признаци на дихателна недостатъчност са задух, цианоза (акроцианоза), потискане на съзнанието в различна степен, нестабилна хемодинамика (артериална хипертония, тахи- и брадиаритмия), намалена диуреза, хипоксемия, хипер- или хипокапния.

Ларингеалната стеноза и низходящият круп са най-честите причини за смърт при дифтерия (особено през първите 10 дни от заболяването). В по-късните стадии на заболяването (след 40-ия ден) синдромът на дихателна недостатъчност също често води до смърт на пациентите: той се развива предимно поради нарушаване на инервацията на дихателните мускули и присъединяване на пневмония.

Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация

Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром) се наблюдава при всички форми на токсична дифтерия. Клиничните признаци на DIC синдром в тежки форми се регистрират в 15% от случаите. Развитието на серумна болест влошава протичането на DIC синдрома.

Синдром на миокарден инфаркт

Сърцето страда в резултат на директното действие на екзотоксина. При тежки форми на дифтерия действат допълнителни увреждащи фактори: хипоксични състояния с различен генезис (DIC синдром, дихателна недостатъчност, анемия), обемни претоварвания при остра бъбречна недостатъчност, електролитни нарушения. Увреждането на сърцето в повечето случаи определя тежестта на състоянието на пациента, особено от 10-ия до 40-ия ден от заболяването.

Симптомите на дифтерия при този синдром се състоят от сърдечни оплаквания, синдром на сърдечна недостатъчност и физикални данни. Сърдечните оплаквания при дифтерия са непостоянни и не отразяват тежестта на сърдечното увреждане. По време на прегледа най-важното е да се открият аритмия и пулсов дефицит, бледност или цианоза. За по-точна и ранна оценка на миокарда са необходими ЕКГ данни, ехокардиографски изследвания, както и резултатите от изследване на активността на сърдечно-специфични ензими.

Критерии, определящи тежко миокардно увреждане с неблагоприятна прогноза:

• прогресираща сърдечна недостатъчност, предимно от дяснокамерния тип (според клинични данни);
• тежки нарушения на проводимостта, като атриовентрикуларна дисоциация с идиовентрикуларен ритъм, AV блок тип 2 на Mobitz тип 2, комбиниран с ди- и трифасцикуларни блокове на клоновете на снопа (според ЕКГ данни);
• намалена контрактилност, т.е. намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера с по-малко от 40% (според ехокардиография);
• значително повишаване или, обратно, относително ниски нива на активност на сърдечно-специфични ензими в комбинация с изброените по-горе признаци;
• развитие в късните стадии на заболяването на електрическа нестабилност на миокарда под формата на чести тахиаритмии и камерно мъждене.

Синдромът на миокардно увреждане при тежка дифтерия се открива постоянно; в комбинация с други синдроми това е най-честата причина за смърт при тежки форми на орофарингеална дифтерия.

Синдром на периферната нервна система

Синдромът на увреждане на периферната нервна система е свързан с директния ефект на екзотоксина върху нервните влакна и автоимунните процеси и се проявява под формата на булбарна пареза (парализа) и полиневропатия.

Булбарна пареза (парализа) при токсични форми на дифтерия се открива в 50% от случаите. Наблюдава се носов глас и задавяне при прием на течна храна. Тези промени се регистрират както в началния период (3-16 дни), така и в по-късните етапи (след 30 дни) на заболяването. Увреждането на други двойки черепномозъчни нерви (III, VII, X, XII) е по-рядко срещано, настъпва пареза (парализа) на мускулите на фаринкса, езика, лицевите мускули, нарушава се кожната чувствителност.

Полиневропатията се среща в 18% от случаите и се проявява с дисфункция (пареза или парализа) на крайниците, диафрагмата и междуребрените нерви. Полиневропатията обикновено се появява след 30-ия ден от заболяването. Периферната пареза (или парализа) се открива с инхибиране или липса на сухожилни рефлекси, намалена мускулна сила, сензорни нарушения и ограничена подвижност на диафрагмата (определена рентгенологично или чрез екскурзия на долния ръб на белите дробове). Пациентите се оплакват от мускулна слабост, сензорни нарушения, изтръпване на пръстите, нарушение на походката или невъзможност за ходене, чувство на задух и диспнея. Увреждането на крайниците винаги настъпва преди дихателните нарушения и функцията на дихателните мускули се възстановява по-рано.

Тежестта на полиневропатията се оценява въз основа на оплакванията на пациента и резултатите от конвенционалните клинични методи за изследване (определяне на рефлекси, чувствителност на кожата, честота на дишане и др.). Електроневромиографията може да разкрие значителна дисоциация между скоростта на развитие и тежестта на клиничните признаци и степента на електрофизиологични нарушения. ЕНМГ изследванията разкриват намалена скорост на провеждане на импулсите по нервите и намаляване на амплитудата на М-отговора не само при явни клинични признаци, но и при тяхното отсъствие. Промените в електроневромиографията настъпват 2-3 седмици преди клиничните прояви. Полиневропатията най-често и тежко се среща при хора, злоупотребяващи с алкохол.

Синдром на бъбречна недостатъчност

Увреждането на бъбреците при дифтерия обикновено се характеризира с термина "токсична нефроза". В тежки случаи на заболяването, увреждането на бъбреците се проявява с макрохематурия, левкоцитурия, цилиндрурия и протеинурия.

Директният увреждащ ефект на екзотоксина върху бъбречния паренхим е минимален, не води до клинични прояви на бъбречна недостатъчност и не влияе върху тежестта на протичането. Развитието на остра бъбречна недостатъчност при дифтерия се определя само от вторични фактори на влияние:

• развитие на тежък DIC синдром и хиповолемия на 5-ия-20-ия ден от заболяването;
• развитие на полиорганна (септична) недостатъчност след 40 дни;
• ятрогенни причини (предозиране на антидифтериен серум, приложение на аминогликозиди).

С развитието на остра бъбречна недостатъчност, пациентите изпитват олигоанурия, повишени нива на урея и в по-малка степен на креатинин и калий в кръвната плазма. По-голямото повишаване на нивата на урея в сравнение с нивата на креатинина е свързано с висока активност на катаболните процеси. С повишаване на концентрацията на калий в плазмата са възможни асистолия и смърт.

Синдром на неспецифични инфекциозни усложнения

Тежестта на този синдром зависи от тежестта на дифтерията и увреждането на имунната система. Синдромът на неспецифичните инфекциозни усложнения може да се появи както през първата седмица на заболяването, така и в по-късен етап (след 30-ия ден от заболяването). Най-често се регистрират пневмония, бронхит, инфекция на пикочните пътища; възможно е развитието на абсцес на сливиците, перитонзиларен абсцес.

Тези усложнения се наблюдават много по-често при хора, злоупотребяващи с алкохол. Те са причинени от неадекватна санация на трахеобронхиалното дърво по време на продължителна изкуствена вентилация, катетеризация на пикочния мехур и централните вени. Сепсис може да се развие дори в късните стадии на заболяването.

Усложнения на дифтерия

Всички горепосочени синдроми и симптоми на дифтерия са свързани с действието на токсина, локален процес. Те определят тежестта, протичането и изхода на заболяването, така че се разглеждат като характерни прояви, а не като усложнения. При тежка дифтерия са възможни усложнения от неспецифичен характер, които могат да преобладават в клиничната картина и дори да бъдат пряка причина за фатален изход.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ятрогенни усложнения на дифтерия

Възможни са следните видове ятрогенни усложнения.

• Усложнения, свързани с развитието на серумна болест поради прилагането на дифтериен антисерум: екзантем, миокардит, полиартрит, "обостряне" на DIC синдром, увреждане на бъбреците, дихателна недостатъчност; възможен е анафилактичен шок.
• Усложнения, причинени от продължително приложение на глюкокортикостероиди, което води до потискане на имунната система, хипокалиемия (с развитие на мускулна слабост, екстрасистолия, бавна чревна перисталтика, с подуване на корема), ерозивен гастрит, трофични нарушения.
• Увреждане на бъбреците поради употребата на аминогликозиди.

Смъртност и причини за смърт при дифтерия

Тежките симптоми на дифтерия водят до доста висок процент на смъртност, който е 10-70%. Основните причини за смърт са сърдечно увреждане, парализа на дихателните мускули, асфиксия при дифтерия на дихателните пътища, инфекциозен токсичен шок и вторични бактериални усложнения.