Рентгенови симптоми на белодробни лезии

Увреждане на белите дробове и диафрагмата

При остра затворена или открита травма на гръдния кош и белия дроб, всички пострадали се нуждаят от рентгенологично изследване. Спешността на неговото провеждане и обхватът му се определят въз основа на клинични данни. Основната задача е да се изключат увреждания на вътрешни органи, да се оцени състоянието на ребрата, гръдната кост и гръбначния стълб, както и да се открият евентуални чужди тела и да се установи тяхната локализация. Значението на рентгенологичните методи се увеличава поради трудността на клиничното изследване на пациентите, дължаща се на шок, остра дихателна недостатъчност, подкожен емфизем, кръвоизлив, силна болка и др.

В случай на необходимост от извършване на спешни реанимационни мерки или хирургична интервенция, рентгенологичното изследване, състоящо се от обща рентгенография на белите дробове с повишено напрежение на тръбата, се извършва директно в интензивното отделение или операционната зала. При липса на такива спешни показания и при по-леко състояние на пострадалия, той се отвежда в рентгенов кабинет, където се правят рентгенови снимки на белите дробове и, ако е възможно, компютърна томография. Освен това е препоръчително да се извърши сонография на коремните органи, по-специално на бъбреците. Патологичните промени в органите на гръдната кухина могат постепенно да се увеличават, като от 3-тия до 5-ия ден понякога към тях се присъединява усложнение като пневмония, следователно рентгенографиите на белите дробове при увреждане на вътрешните органи трябва да се повторят в рамките на няколко дни.

Фрактурите на ребрата, съпроводени с разместване на фрагментите, лесно се откриват на изображения. При липса на разместване, разпознаването на фрактурата се подпомага от откриването на параплеврален хематом, както и тънка фрактурна линия на насочени рентгенографии, направени в съответствие с точката на болка. Фрактурите на гръдната кост, ключиците и прешлените са доста ясно дефинирани. Обикновено се наблюдават компресионни фрактури на телата на прешлените с различна степен на клиновидна деформация.

При отворена и затворена травма на гръдния кош, целостта на белия дроб може да бъде нарушена (разкъсана).

Патогномоничен признак на руптура на белия дроб е натрупването на газ в плевралната кухина - пневмоторакс или директно в белодробния паренхим под формата на кухина - „травматична киста“.

При едновременно увреждане на плеврата, газ от плевралната кухина навлиза в меките тъкани на гръдната стена. На фона на тези тъкани и белодробни полета, на изображенията се появява своеобразен "перист" модел - резултат от стратификацията на мускулните влакна от газ. Освен това, газът може да проникне в медиастиналната тъкан през интерстициалното пространство на белия дроб, което се проявява на рентгенографии като медиастинален емфизем.

Директно в белодробната тъкан могат да се разграничат области на уплътняване, вариращи по интензивност, форма и степен. Те представляват зона на импрегниране на паренхима с кръв, огнища на оток, субсегментна и лобуларна ателектаза. Понякога кръвоизливите в белодробната тъкан се проявяват като множество малки огнища или, обратно, единичен кръгъл хематом.

Нарушаването на целостта на плевралната кухина е съпроводено с кръвоизлив. В повечето случаи кръвта се натрупва в плевралната кухина, причинявайки картина на хемоторакс. Когато пострадалият е в хоризонтално положение, хемотораксът причинява общо намаляване на прозрачността на белодробното поле, а когато е във вертикално положение, причинява потъмняване във външните и долните му отдели с коса горна граница. Едновременното навлизане на въздух (при открита травма) или газ от белия дроб (при разкъсване на белия дроб) в плевралната кухина причинява типична картина на хемопневмоторакс, при който горното ниво на течността остава хоризонтално във всяко положение на тялото.

Травмата на диафрагмата е съпроводена с високо положение на увредената ѝ половина и ограничаване на двигателната функция. В случай на пролапс на коремните органи през дефект в диафрагмата, рентгенологът открива необичайно образувание в гръдната кухина, ограничено от белодробната тъкан и съседно на торакоабдоминалната преграда (травматична диафрагмална херния). Ако чревни бримки са проникнали в гръдната кухина, това образувание се състои от газови натрупвания, разделени от тесни прегради. Такава херния се характеризира с вариабилност на рентгенографската сянка, а при промяна на положението на тялото на пациента и многократни изследвания е възможно да се установи кои части на храносмилателния тракт са пролабирали в гръдната кухина и къде се намират херниалните отвори: на нивото на последните се наблюдава стесняване на чревния лумен.

За съжаление, травмите на гръдния кош често се усложняват от развитието на пневмония, абсцес и плеврален емпием. Лъчевите методи - рентгенография, томография и компютърна томография - осигуряват тяхното разпознаване. При съмнение за бронхоплеврална фистула се използва бронхография. Сцинтиграфията е полезна за оценка на състоянието на капилярния кръвоток в белия дроб и функционалния капацитет на белодробната тъкан.

Остра пневмония

Острата пневмония се проявява с възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. В зоната на инфилтрата алвеолите се запълват с ексудат, поради което въздушността на белодробната тъкан намалява и тя абсорбира рентгеновите лъчи по-силно от нормалното. В тази връзка рентгеновото изследване е водещият метод за разпознаване на пневмония. То позволява да се определи разпространението на процеса, реактивните промени в корените на белите дробове, плеврата, диафрагмата, своевременно да се открият усложнения и да се следи ефективността на лечението.

Рентгенографията на гръдния кош е особено важна в случаи на атипична клинична пневмония, причинена от микоплазма, хламидия, легионела, пневмония при пациенти с имунодефицит и болнична пневмония, възникнала след операция и изкуствена вентилация.

Всички остри пневмонии могат да бъдат разпознати с помощта на правилно проведено рентгеново изследване. Възпалителният инфилтрат се определя като потъмняла област на фона на белите дробове, пълни с въздух. В тази област бронхите, съдържащи въздух, често се виждат като тесни светли ивици. Границите на инфилтрираната зона са размазани, с изключение на страната, която граничи с интерлобарната плевра.

Рентгенографската картина на лобарна пневмония се определя от това кой лоб на белия дроб е засегнат. Непрекъснатата инфилтрация на целия лоб е рядкост. Обикновено процесът е ограничен до част от лоба или един или два сегмента. Познавайки местоположението на сегментите, е възможно точно да се определи засегнатата област. При лобуларната пневмония рентгенографиите показват кръгли или неправилни потъмнявания с размер 1-2,5 см с неясни очертания, разположени на фона на засилен белодробен модел на групи в единия бял дроб или и в двата бели дроба. Те могат да се слеят в големи огнища на конфлуентна пневмония. Има и случаи на дребноогнищна пневмония, когато са засегнати предимно ацинуси. Размерът на огнищата в този случай варира от 0,1 до 0,3 см. При остра пневмония често се регистрира инфилтрация на кореновата тъкан от засегнатата страна и малко количество течност в реберно-диафрагмалния синус. Подвижността на съответната половина на диафрагмата намалява. По време на възстановяването на пациента, сянката на инфилтрираната област постепенно отслабва или се разпада на отделни малки области, между които се намират белодробните лобули, възвърнали своята проветривост. Рентгенографските промени обикновено се наблюдават по-дълго от клиничните признаци на възстановяване, така че заключение за пълно възстановяване може да се направи въз основа на резултатите от съвместна оценка на клиничните и рентгенографските данни. Едно от неблагоприятните усложнения на пневмонията е гнойното разтапяне на белодробната тъкан с образуване на абсцес. В тези случаи в инфилтрата се определя кухина, съдържаща газ и течност.

Тромбоемболизъм на клоновете на белодробната артерия

Тромбоемболията на клоновете на белодробната артерия възниква в резултат на ембол, внесен от вените на долните крайници и таза (особено често при тромбофлебит или флеботромбоза на илиачно-феморалния сегмент на венозната система), тромбозирана долна или горна празна вена или сърце (при тромбоендокардит). Клиничната диагностика далеч не винаги е надеждна. Класическата триада от симптоми - диспнея, хемоптиза, болка в хълбока - се наблюдава само при 1/4 от пациентите, така че радиологичното изследване е от изключителна стойност.

Тактиката на радиологичното изследване зависи от локализацията на тромба и състоянието на пациента. В случай на заплашителна клинична картина с рязко претоварване на дясната камера на сърцето е показана спешна рентгенография или компютърна томография на гръдните органи. Признаци на запушване на голяма артерия са уголемяване на десните камери на сърцето, повишени контракции на дясната камера, разширяване на горната празна вена, отслабване на белодробния модел в зоната на разклоняване на тромбозирания съд. Възможно е разширяване на този съд проксимално на засегнатия участък, а понякога дори „ампутиране“ на съда на това ниво. Ако е възможно да се извърши ангиография на спирален компютърен томограф или магнитно-резонансна ангиография на белите дробове, тогава размерът и локализацията на тромба се определят точно. Същите данни могат да се получат и при спешна ангиопулмонография. В този случай се извършва катетеризация на белодробната артерия не само за контрастиране на съдовете, но и за извършване на последващи антикоагулационни и други ендоваскуларни интервенции.

При по-леко състояние на пациента първо се извършва и рентгенография на гръдния кош. Вземат се предвид рентгеновите симптоми на белодробна емболия: разширяване на ствола на белодробната артерия, повишена амплитуда на контракциите на дясната камера на сърцето, отслабване на съдовия модел в засегнатата област, повдигане на диафрагмата от същата страна, ламеларна ателектаза в областта на намалената перфузия, малко количество течност в реберно-диафрагмалния синус.

По-късно в засегнатата област може да се развие хеморагичен инфаркт. Обемът му зависи от калибъра на тромбозираната артерия и варира от малка лезия 2-3 см до цял сегмент. Основата на уплътнената област обикновено е разположена субплеврално и хвърля триъгълна или овална сянка върху филма. При неблагоприятно протичане са възможни усложнения: разрушаване на тъканите в областта на инфаркта, развитие на абсцес и пневмония, плеврит.

Перфузионната сцинтиграфия играе важна роля в разпознаването на тромбоемболизъм на големи клонове на белодробната артерия. Съответно, дефект в натрупването на радиофармацевтици се открива в областта на намален или липсващ кръвен поток. Колкото по-голям е този дефект, толкова по-голям е засегнатият клон на артерията. В случай на емболизация на малки клонове се отбелязва хетерогенност на белодробния образ и наличие на малки области на увреждане.

Разбира се, резултатите от сцинтиграфията трябва да се оценяват, като се вземат предвид клиничните и рентгенографските данни, тъй като подобни дефекти в натрупването могат да се наблюдават и при други белодробни заболявания, съпроводени с намаляване на белодробния кръвоток: пневмония, тумор, емфизем. За да се повиши точността на интерпретацията на перфузионните сцинтиграми, се извършва вентилационна сцинтиграфия. Тя позволява идентифициране на локални вентилационни нарушения при обструктивни белодробни заболявания: обструктивен бронхит, емфизем, бронхиална астма, рак на белия дроб. При тромбоемболизъм обаче вентилационните сцинтиграми не показват дефекти, тъй като бронхите в засегнатата област са проходими.

По този начин, характерен признак на белодробна емболия е дефект в натрупването на радиофармацевтици на перфузионни сцинтиграми при нормална картина на вентилационни сцинтиграми. Такава комбинация практически не се регистрира при други белодробни заболявания.

Хроничен бронхит и белодробен емфизем

Хроничният бронхит е група често срещани заболявания, при които има дифузна възпалителна лезия на бронхиалното дърво. Разграничават се прост (неусложнен) и усложнен бронхит. Последният се проявява в три форми: обструктивен, мукопурулентен и смесен бронхит.

При диагностицирането на прост бронхит, лъчетерапията е от малко значение, а основната роля играе фибробронхоскопията. Задачата на рентгенолога е преди всичко да изключи други белодробни лезии, които могат да причинят подобни клинични признаци (белодробна туберкулоза, рак и др.). Рентгеновите снимки показват само увеличение на белодробния модел, главно в долните отдели, поради удебеляване на бронхиалните стени и перибронхиална склероза. Съвсем различен въпрос е разпознаването на обструктивни форми на бронхит, при които резултатите от рентгеновите и радионуклидните изследвания служат като важно допълнение към клиничните данни. Рентгеновите снимки, томограмите и компютърните томограми с обструктивен бронхит показват три групи симптоми:

1. увеличаване на обема на съединителната тъкан в белите дробове;
2. емфизем и белодробна хипертония;
3. относително малък размер на сърцето.

Увеличаването на обема на съединителната тъкан се изразява предимно в удебеляване на бронхиалните стени и перибронхиална склероза. В резултат на това изображенията показват, особено в кореновите зони, бронхиални лумени, оградени от тясна ивица сянка (симптом на "трамвайни релси"). Ако тези бронхи се отразят в аксиалния разрез, те се открояват като малки пръстеновидни сенки с външен неравен контур. Поради развитието на фиброзна тъкан, белодробният модел придобива ретикуларен вид. Като правило се открива и фиброзна деформация на корените на белите дробове. Стесняването на лумена на малките бронхи води до развитие на дифузен белодробен емфизем и белодробна хипертония. Рентгенографската картина на тези състояния е описана по-горе. Изместването на ребрата и диафрагмата по време на дишане намалява, както и разликите в прозрачността на белодробните полета по време на вдишване и издишване; площта на белодробните полета се увеличава.

Рентгенографската картина на обструктивния бронхит е толкова характерна, че обикновено не е необходимо специално контрастиране на бронхите - бронхография. Бронхографските симптоми на бронхит са разнообразни. За най-важни от тях се считат проникването на контрастното вещество в разширените устия на бронхиалните жлези (аденоектазия), деформация на бронхите с неравни контури, спазми на бронхите в областта на устието им или по дължината им, незапълване на малки разклонения, наличие на малки кухини (каверникули), натрупване на храчки в лумена на бронхите, причиняващи различни дефекти в натрупването на радиофармацевтика в сянката на бронхите.

При белодробна сцинтиграфия, освен увеличение на белодробните полета и общо намаляване на натрупването на радиофармацевтика, често се наблюдават дефекти в неговото разпределение. Те съответстват на области с нарушен кръвоток и вентилация - емфизематозни мехурчета и були. Емфизематозните кухини са много ясно очертани на компютърните томограми.

Хронична пневмония и ограничена неспецифична пневмосклероза

Рентгеновото изследване позволява разпознаването на всички форми и стадии на хронична пневмония. Изображенията показват инфилтрация на белодробната тъкан. Тя причинява неравномерно потъмняване поради комбинация от инфилтрационно-склерозиращи зони, груби фиброзни нишки, бронхиални лумени, оградени с ивица перибронхиална склероза. Процесът може да обхване част от сегмент, част от лоб, цял лоб или дори целия бял дроб. В сянката на инфилтрата могат да се видят отделни кухини, съдържащи течност и газ. Картината се допълва от фиброзна деформация на корена на белия дроб и плевралните слоеве около засегнатата част на белия дроб.

Въпреки това, лекарят винаги е в опасност да сбърка ограничената неспецифична пневмосклероза с хронична пневмония, която възниква в резултат на предишна пневмония, завършила не с пълна резорбция на инфилтрата, а с развитие на фиброзно (белезовo) поле. Рентгенографиите също показват неравномерно потъмняване, причинено от комбинация от области на склероза и лобуларен емфизем. Промененият участък от белия дроб е намален по размер, в него се виждат преплетени нишки от фиброзна тъкан, между които има розетковидни светли области - подути лобове, но за разлика от пневмонията, няма огнища на инфилтрация и особено малки гнойни кухини, очертанията на всички елементи на сенките са ясни, а не размазани. При повторни изображения картината не се променя. Няма клинични и лабораторни признаци на хроничен възпалителен процес, с изключение на признаци на регионален бронхит, който понякога се влошава в области на пневмосклероза.

За да се добие представа за състоянието на бронхиалното дърво при хронична пневмония и бронхиектазии, се извършва компютърна томография, а само ако е невъзможно да се извърши, се използва бронхография. Бронхограмите дават възможност да се разграничат промените в бронхите при гореспоменатите заболявания. Хроничната пневмония се характеризира с необичайна картина. Промените в бронхите в зоната на инфилтрация не са равномерни, контурите им са неравномерни, зоните на стесняване и разширяване са с различни размери. При вродени бронхиектазии, напротив, рентгенографиите на различните пациенти сякаш се копират. Кистозната бронхиектазия причинява множество тънкостенни кухини, които не съдържат течност. Белодробната тъкан до периферията на кухините е недоразвита, без огнища на инфилтрация, белодробният модел е изчерпан („кистозна хипоплазия на белия дроб“). При дизонтогенетични бронхиектазии част от белия дроб е недоразвита и редуцирана (например целият долен лоб). Бронхите в него са събрани в сноп, еднакво разширени и завършващи с клубовидни отоци.

Пневмокониоза

С съвременното развитие на индустриалното и селскостопанското производство, проблемът с превенцията и ранното разпознаване на белодробни заболявания, предизвикани от прах - пневмокониоза - придоби изключително значение.

Основна роля тук несъмнено играе рентгеновото изследване. Разбира се, диагностиката се основава предимно на данни за дългогодишната работа на пациента в условия на повишено съдържание на неорганичен и органичен прах във въздуха, но анамнестични данни не винаги са полезни.

Професионалният опит може да е кратък, а надеждността на мерките за контрол на праха на работното място може да е недостатъчна. Още по-коварни са случаите, когато работник в прашна професия развива не пневмокониоза или не само пневмокониоза, но и друга дисеминирана белодробна лезия. Клиничните прояви на пневмокониозата в ранните стадии са оскъдни.

Ранната, както и всички последващи, диагностика на пневмокониозата се основава на резултатите от висококачествени рентгенови изображения. В зависимост от естеството на праха и реактивността на организма на пациента, първите забележими симптоми се изразяват предимно в интерстициални или фокални промени, следователно се разграничават три вида заболяване: интерстициален, нодуларен и възлов.

Интерстициалният тип първоначално се проявява като деликатна мрежа от белодробен модел в кореновите зони. Постепенно уплътняването на интерстициалната тъкан и съответно преструктурирането на белодробния модел се разпространява по белодробните полета с известна тенденция да не засяга върховете и основите на белите дробове. При азбестоза и талкоза обаче мрежата от модел се наблюдава главно в долните отдели. При азбестоза липсват фокални образувания, но се появяват плеврални слоеве, понякога мощни, в които може да има варовикови отлагания. Интерстициалните промени преобладават при пневмокониоза на шлифовъчни машини, алуминоза, вдишване на волфрамов и кобалтов прах, антракоза.

Разширената картина на силикозата и миньорската пневмокониоза се характеризира с наличието на множество огнища на фона на дифузна ретикуларна фиброза, т.е. наблюдава се нодуларен тип заболяване. Пневмокониотичните нодули се причиняват от пролиферация на съединителна тъкан около прахови частици. Размерите на огнищата варират - от 1 до 10 мм, формата е неправилна, очертанията са неравномерни, но остри. Те са по-гъсто разположени в средните и долните отдели. Корените на белите дробове са уголемени, фиброзно уплътнени, може да имат увеличени лимфни възли (маргиналната, черупкообразна калцификация на такива възли е много показателна). Периферните части на белите дробове са подути. Признаци за повишено налягане в белодробното кръвообращение са разширяването на големите клонове на белодробната артерия, малките размери на сърдечната сянка, хипертрофията на деснокамерния мускул, задълбочаването на неговите контракции. По-нататъшното прогресиране на заболяването води до образуване на големи фиброзни полета и области на уплътняване (големи потъмнявания). Това е нодуларен тип лезия. Разпознаването ѝ не е трудно. Необходимо е само да се изключи често наблюдаваната комбинация от конгломератна пневмокониоза с белодробна туберкулоза.

Белодробна туберкулоза

Всички мерки за борба с туберкулозата се основават на принципа за предотвратяване на инфекцията и ранно откриване на заболяването. Целите на ранното откриване са скринингови флуорографски изследвания на различни контингенти от здравото население, както и правилна и навременна диагностика на туберкулозата в амбулаторни клиники, поликлиники и болници от общата медицинска мрежа. В съответствие с тази класификация се разграничават следните форми на туберкулоза на дихателните органи.

Първичен туберкулозен комплекс. Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Дисеминирана белодробна туберкулоза. Милиарна белодробна туберкулоза. Фокална белодробна туберкулоза. Инфилтративна белодробна туберкулоза. Казеозна пневмония. Туберкулом на белите дробове. Кавернозна белодробна туберкулоза. Фибро-кавернозна белодробна туберкулоза. Туберкулозен плеврит (включително емпиема). Туберкулоза на горните дихателни пътища, трахеята, бронхите и др. Туберкулоза на дихателните органи, комбинирана с прахови заболявания на белите дробове.

В протичането на туберкулозата има две фази:

• инфилтрация, гниене, засяване;
• резорбция, уплътняване, образуване на белези, калцификация.

Както може да се види, клиничната класификация на белодробната туберкулоза се основава на морфологични данни, разкрити чрез рентгеново изследване.

Първичен комплекс.

Целите на радиологичното изследване при изследване на пациенти с белодробна туберкулоза:

• 1) установяване на наличието на туберкулозен процес в белите дробове;
• 2) характеризират морфологичните промени в белите дробове и интраторакалните лимфни възли;
• 3) определяне на формата и фазата на заболяването;
• 4) следете динамиката на процеса и ефективността на терапията.

Първичен туберкулозен комплекс - фокална или лобуларна пневмония, обикновено разположена субплеврално. От нея до корена на белия дроб се простират тесни ивици лимфангит. В корена се определят уголемени лимфни възли - характерен признак на първична туберкулоза. Сянката, видима на изображенията в белодробното поле, се състои от централна сиренена област и перифокална зона, която се причинява от серозно-лимфоцитна импрегнация на тъканите. Под влияние на специфична терапия перифокалната зона намалява до края на 3-4-та седмица и отшумява след 3-4 месеца. Лимфните възли постепенно намаляват и стават по-плътни. В рамките на 2-3 години в белодробния фокус и лимфните възли се отлагат варовикови соли. Калцифицираният първичен фокус се нарича фокус на Гон. Открива се по време на скринингови рентгенови изследвания при 10-15% от здравите хора.

Туберкулозата на интраторакалните лимфни възли е основната форма на интраторакална туберкулоза, наблюдавана в детска възраст. Рентгеновите снимки показват уголемяване на единия или и на двата белодробни коренчета и загуба на диференциация на сянката им. В някои случаи в коренчетата се виждат увеличени лимфни възли, в други очертанията им се губят в сянката на перифокалната инфилтрация. Томографията, особено компютърната томография, помага за откриване на хиперплазия на лимфните възли. С оздравяването на заболяването, възлите намаляват по размер, а в коренчетата остават фиброзни промени.

Дисеминираната белодробна туберкулоза се среща в различни форми (милиарна, остра и хронична дисеминирана), като разпространението на огнищата може да се осъществи по хематогенен или бронхогенен път.

При остра хематогенно дисеминирана туберкулоза в белодробните полета се определят множество равномерно разпределени фокални сенки от един и същи тип. Белите дробове са умерено подути, но прозрачността им е намалена, а белодробният модел е частично скрит зад фокалния обрив.

Хроничната хематогенно дисеминирана туберкулоза се характеризира с вълнообразно протичане с повтарящ се обрив и частична резорбция на огнищата. Характеризира се с двустранни лезии на върховете и дорзалните отдели на горните лобове. Огнищата варират по размер, множествени са и обикновено са продуктивни. Разположени са на фона на засилен белодробен модел (поради фиброза). Сливането на огнищата и тяхното разпадане водят до появата на тънкостенни каверни. Те служат като източник на бронхогенно посяване - поява на ацинозни или лобуларни огнища на уплътняване на белодробната тъкан в средните и долните отдели на белите дробове.

Фокалната туберкулоза всъщност е сборна група от туберкулозни лезии на белите дробове от постпървичния период, които се различават по генезис. Тяхната отличителна черта е наличието на неравномерно и асиметрично разположени огнища с различна форма и размер, главно във върховете и подключичните части на белодробните полета. На предната рентгенография общият обхват на лезията не трябва да надвишава ширината на две междуребрени пространства (без да се броят върховете), в противен случай говорим не за фокален процес, а за дисеминиран процес.

Инфилтративната белодробна туберкулоза се проявява на рентгенографии като типично ограничено потъмняване на белодробното поле. Субстратът на потъмняването е перифокално възпаление около новообразувана или обострена стара туберкулозна лезия. Обхватът и формата на потъмняването варират значително: понякога е кръгъл фокус в подключичната зона, понякога голяма облакоподобна сянка, съответстваща на някакъв подсегмент или сегмент, понякога инфилтрация на белодробната тъкан близо до интерлобарната фисура (т.нар. перисцисурит: от "scissura" - интерлобарна фисура). Динамиката на инфилтрата е различна. В благоприятни случаи перифокалното възпаление се абсорбира напълно, а казеозният център се уплътнява. На изображенията остава малко фиброзно поле или уплътнена лезия, но се наблюдава топене на инфилтрата с образуване на каверна. Понякога целият инфилтрат претърпява казеозна дегенерация, капсулира се и се превръща в туберкулом.

Казеозната пневмония е тежка форма на туберкулоза. Характеризира се с инфилтрация на цял лоб на белия дроб с бързо развиващ се казеозен разпад и образуване на кухини или поява на множество лобуларни огнища, също склонни към сливане и разпад.

Белодробният туберкулом е един от вариантите на прогресия на белодробен фокус или инфилтрат. На рентгенографии се разкрива кръгла, овална или не съвсем правилна сянка с остри и леко неравни контури. Сянката е интензивна, понякога в нея се открояват по-светли участъци от разпад с форма на полумесец или по-плътни включвания - варовикови отлагания. В белодробната тъкан около туберкулома или на разстояние от него могат да се видят сенки на туберкулозни огнища и посттуберкулозни белези, което помага при диференциалната диагностика с първичен рак на белия дроб.

Кавернозната белодробна туберкулоза възниква в резултат на разпадане на белодробната тъкан при всяка форма на туберкулоза. Характерният ѝ рентгенографски белег е наличието на пръстеновидна сянка в белодробното поле. Понякога каверната е ясно видима на обзорни или насочени рентгенографии. В други случаи тя е слабо различима между сянката на туберкулозните огнища и склерозата на белодробната тъкан. В тези случаи томографията помага. При прясна кавернозна туберкулоза склеротичните явления обикновено са незначителни, но по-късно се появява набръчкване на засегнатите области, които са пронизани от груби тяжи и съдържат множество туберкулозни огнища: процесът преминава във фаза на цироза.

Циротичната белодробна туберкулоза е крайният стадий на прогресията на туберкулозата, съпроводен с разпадане на белодробната тъкан. Засегнатата част на белия дроб, най-често горният лоб, е рязко редуцирана и склеротична. Сянката ѝ върху изображенията е неравномерна поради комбинация от склеротични области, деформирани туберкулозни кухини, плътни огнища и отделни отоци на белодробната тъкан. Медиастиналните органи са изместени към засегнатата страна, междуребрените пространства са стеснени, има плеврални слоеве, а съседните части на белите дробове са подути.

Първичен рак на белия дроб

Първичният рак на белия дроб в ранните стадии на развитие не произвежда отчетливи субективни симптоми и ясна клинична картина. Несъответствието между клиничните прояви на заболяването и анатомичните промени е причината пациентът да не се консултира с лекар. Трябва да има пречка по пътя на заболяването - масово изследване на населението с помощта на флуорография или рентгенография. Контингентите, които най-често развиват рак на белия дроб, подлежат на ежегодно изследване: мъже пушачи над 45 години и хора, страдащи от хронични белодробни заболявания. При всички пациенти, които имат промени в белите дробове на флуорограми или рентгенографии, е необходимо първо да се изключи рак.

Основните методи за рентгенова диагностика на първичния рак на белия дроб са рентгеново изследване на белите дробове в две проекции с високо напрежение върху тръбата и томография или компютърна томография на белите дробове. С тяхна помощ могат да се открият и двете основни форми на рак - централна и периферна.

Централният рак произхожда от епитела на сегментния, лобарен или главен бронх. В ранната фаза образът на тумора е трудно забележим поради малкия му размер и големия брой сенки в корена на белия дроб, следователно, при лека хемоптиза с неясен произход или необяснима кашлица, продължаваща повече от 3 седмици, е показано бронхологично изследване. След това, при предимно ендобронхиален растеж на тумора, се появяват симптоми на нарушена вентилация и кръвоток в сегмента или лоба, свързан с бронха, чийто лумен е стеснен от тумора. Рентгенографската картина на тези нарушения - хиповентилация, обструктивен емфизем и накрая ателектаза - е описана по-горе. В тези случаи се извършва томография или компютърна томография. Най-малкото стесняване на бронха, неравностите на контурите му, допълнителна сянка в лумена потвърждават предположението за туморен процес.

При предимно екзобронхиален туморен растеж и локално удебеляване на бронхиалната стена, сянката върху томограмите се появява сравнително рано, а след това, когато размерът ѝ надвиши 1-1,5 см, става забележима на рентгенографии. Подобни признаци се наблюдават при перибронхиален нодуларен рак. Напротив, при разклонен перибронхиален рак изображението на туморния възел липсва. В кореновата зона се определя област с усилен модел, състояща се от извиващи се ивици, радиално разминаващи се в белодробното поле и съпътстващи съдово-бронхиални клонове. Кореновата сянка е слабо диференцирана. На томограмите може да се види стесняване на лумена на лобния или сегментния бронх и клоните, отпускащи се от него. Сцинтиграфията разкрива отчетливо нарушение на кръвния поток в белодробното поле. В крайна сметка, при всички варианти на централен раков растеж, настъпва ателектаза на сегмента, лоба или целия бял дроб.

Рентгенографският израз на малък периферен рак е единична лезия в белия дроб. Неговите характеристики са следните:

1. малък размер (границата на видимост на флуорограма е 4-5 мм, на рентгенова снимка 3 мм);
2. ниска интензивност на сянката (дори с диаметър 10-15 мм, тази сянка е по-слаба от сянката на туберкулом или доброкачествен тумор);
3. кръгла форма; по-рядко срещани са и сенки с триъгълна, ромбовидна и звездовидна форма;
4. относително размазани контури (също в сравнение със сянката на киста или доброкачествен тумор).

Калцифицираните включвания са рядкост, срещат се само в 1% от случаите на периферен рак.

С нарастването на тумора сянката му става по-закръглена, но краищата му са по-назъбени или просто неравни, което е ясно видимо на линейни и компютърни томограми. Характерни са също по-изразена неравност в която и да е област и прибиране по контура на мястото, където бронхът навлиза в тумора. Сянката на тумора е неравномерна, което се обяснява с неравността на повърхността му. В случай на разпад, в сянката на тумора се появяват прояснения. Те могат да изглеждат като две или три малки кухини или една голяма маргинална или централно разположена кухина. Известна е и така наречената кухинова форма на рак, когато на изображенията се появява кръгла кухина, наподобяваща каверна или киста. Раковият му характер се разкрива от неравностите на вътрешната повърхност и неравномерно удебеляване върху ограничена област от една от стените на кухината (симптомът на "пръстен с пръстен"). При тумори с диаметър повече от 3 - 4 см често се определят "пътища" към плеврата и корена на белия дроб.

С рентгенови снимки, направени в различно време, е възможно да се установи приблизителната скорост на растеж на тумора. Като цяло времето, необходимо на тумора да удвои размера си, варира от 45 до 450 дни. При възрастните хора туморът може да расте много бавно, така че сянката му понякога почти не се променя в продължение на 6-12 месеца.

Компютърната томография (КТ) предоставя ценна информация. Тя позволява да се уточни обхватът на централния рак, неговият растеж в медиастиналните органи, състоянието на интраторакалните лимфни възли, наличието на излив в плевралната и перикардната кухина. В случай на периферен лимфен възел в белия дроб, КТ позволява да се изключат доброкачествени тумори, съдържащи области на мазнини или осификация (по-специално хамартоми). Плътността на раковия възел надвишава 60 HU, но ако е повече от 140 HU, тогава обикновено става въпрос за доброкачествен тумор. Томограмите много ясно показват растежа на периферния рак в реброто. Освен това се откриват ракови възли, които не са лесни за забелязване на конвенционални изображения (в перимедиастиналните или маргиналните субплеврални зони).

Спомагателен метод при диагностицирането на рак на белия дроб и неговите метастази в лимфните възли на медиастинума е сцинтиграфията с галиев цитрат. Този радиофармацевтик има способността да се натрупва както в раковите възли, така и в клъстери на лимфоидна тъкан при лимфогрануломатоза, лимфосаркома и лимфоцитна левкемия. Свойството да се концентрира в раков белодробен тумор притежава и технециевият препарат - 99mTc-сесамиби.

В почти всички случаи на операбилен рак е необходимо да се извърши бронхоскопия или трансторакална пункция, за да се получи парче тъкан за микроскопско изследване. Под контрола на телевизионна флуороскопия е възможно да се пунктират повечето белодробни и медиастинални образувания, но в някои случаи, когато е трудно да се уцели малка „цел“ и да се избере оптимална траектория на иглата, пункцията се извършва под КТ контрол. По линеен курсор се вкарва тънка биопсична игла. Използват се няколко разреза, за да се установи, че върхът на иглата е в правилната позиция.

Много злокачествени тумори (рак на белия дроб, рак на гърдата, семином, остеогенен сарком и др.) са склонни да метастазират в белите дробове. Картината е доста типична, когато в белите дробове се открият няколко или много кръгли туморни възли. По-трудно е да се диагностицира раков лимфангит, когато извити ивици сякаш проникват в долните части на белодробните полета. Тази лезия е особено характерна за метастази в белите дробове на рак на стомаха.

Дифузни (дисеминирани) белодробни лезии

Дифузните (дисеминирани) белодробни лезии се разбират като широко разпространени промени в двата бели дроба под формата на разпръснати лезии, увеличаване на обема на интерстициалната тъкан или комбинация от тези състояния.

Често наблюдаваните фокални лезии включват всички форми на дисеминирана туберкулоза, белодробна карциноматоза, остър бронхиолит и детски инфекции.

Рентгенографии, линейни и компютърни томограми разкриват множество огнища от един и същи тип или различни калибри в двата бели дроба. В зависимост от размера на огнищата се прави разлика между милиарно посяване (огнища с размер 0,5-2 мм), дребнофокално (2-4 мм), среднофокално (4-8 мм) и едрофокално (повече от 8 мм).

Увеличаването на обема на интерстициалната тъкан на белите дробове се изразява на рентгенографии чрез увеличаване на белодробния модел, който приема формата на деликатна или по-груба мрежа. Тази мрежеста реорганизация на белодробната структура най-често се открива на компютърни томограми. Те позволяват да се прецени състоянието на интерлобуларните прегради, наличието на перибронхиални уплътнения, ексудат в алвеоларната тъкан, лобуларен емфизем и малки грануломатозни нодули. Често откриваните мрежесто-нодуларни лезии включват пневмокониоза, саркоидоза, екзогенен и ендогенен алергичен алвеолит, токсичен алвеолит, лекарствена болест, раков лимфангит и всички форми на идиопатичен фиброзиращ алвеолит, включително синдром на Хаман-Рич.

Характерът на дифузното увреждане не може да се определи във всички случаи въз основа на рентгенографски данни. Сравнението на резултатите от прегледа и прегледа на пациента, лъчевите изследвания (рентгенография, компютърна томография, сцинтиграфия с галиев цитрат), бронхоалвеоларния лаваж и имунологичните тестове е от решаващо значение.

Плеврит

Плевралната кухина на здрав човек съдържа 3-5 мл „смазваща“ течност. Това количество не се открива чрез лъчеви методи. Когато обемът на течността се увеличи до 15-20 мл, тя може да се открие с помощта на ултразвук. В този случай пациентът трябва да е в легнало положение на болната страна: тогава течността ще се натрупа в най-долния (външен) участък на плевралната кухина, където се определя.

Малко количество свободна плеврална течност се открива по същия начин по време на рентгенография, правене на снимки с пациента, легнал настрани (латерография) по време на издишване. При по-нататъшно натрупване на течност, рентгенографската ѝ диагноза не е трудна.

Всеки свободен плеврален излив на рентгенови снимки, направени в директна проекция с изправен пациент, причинява интензивна сянка в долната външна част на белодробното поле с приблизително триъгълна форма. Сянката е в непосредствена близост до ребрата и диафрагмата от две страни и се спуска от страничната част на гръдния кош към диафрагмата в горната част. Горната граница не е остра, тъй като слоят течност постепенно изтънява нагоре. С натрупването на излива размерът и интензивността на сянката се увеличават. Когато горната граница на излива е на нивото на страничната част на тялото на 5-то ребро, количеството му е средно равно на 1 литър, на нивото на 4-то ребро - 1,5 литра, на 3-то ребро - 2 литра. Колкото по-голям е изливът, толкова повече медиастиналните органи са изместени на противоположната страна.

При наличие на сраствания, разделящи плевралната кухина на отделни камери, се образуват ограничени (капсулирани) изливи. Запечатани в плевралните листове, те не се движат при промяна на положението на тялото и бавно се абсорбират. Границите на сянката при капсулиран излив стават остри и изпъкнали. Формата и положението на сянката се определят от мястото на капсулиране на течността - близо до ребрата (ребреен излив), между диафрагмата и основата на белия дроб (диафрагмален), близо до медиастинума (медиастинален), в интерлобарната фисура (интерлобарен).

Лезии, заемащи пространство в медиастинума

В медиастинума се откриват различни кистозни, туморни и тумороподобни образувания, главно по време на рентгеново изследване на гръдните органи. Рентгеновата снимка и компютърната томография обикновено позволяват да се уточни локализацията на патологичната формация, което само по себе си е много важно за поставяне на диагнозата.

Предният медиастинум е локализиран предимно с ретростернална гуша, тимом, тератоми, аневризма на възходящата аорта и пакети от увеличени лимфни възли. Уголемени лимфни възли могат да бъдат разположени и в средната част на медиастинума. Там могат да бъдат открити също аневризма на аортната дъга и бронхогенна киста. В задния медиастинум се откриват неврогенни тумори и кисти, ентерогенни кисти и аневризма на низходящата гръдна аорта. Освен това, част от стомаха прониква в задния медиастинум в случай на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Диференциалната диагноза на всички тези многобройни лезии се основава на анамнезни данни, резултати от клиничния преглед, лабораторни изследвания и, разбира се, радиологични изследвания и биопсии. Нека посочим основните моменти. КТ и ЯМР лесно идентифицират аневризми на аортата и други големи съдове. Същите методи и ултразвуково изследване ни позволяват да установим тъканната структура на образуванието и по този начин да диагностицираме кисти, пълни с течност, и тератоми, включващи мастни или костни елементи. При съмнение за ретростернална или интрастернална гуша е препоръчително изследването да започне със сцинтиграфия с ^99mTc -пертехнетат или радиоактивен йод, които се натрупват в щитовидната жлеза. Що се отнася до лимфаденопатията, нейният характер се определя въз основа на анамнезни данни и резултати от клинични и лабораторни изследвания. Лимфаденопатията при възрастни най-често се причинява от заболявания като лимфоми (включително лимфоцитна левкемия), саркоидоза и ракови метастази, а по-рядко от туберкулоза и инфекциозна мононуклеоза.

В момента, пункционни биопсии под ултразвуков контрол или пункционни биопсии под компютърна томография или рентгенова телевизионна контрола се използват широко за установяване на окончателна диагноза.

Интензивни грижи и интервенционни процедури под контрола на радиологични методи

Както бе отбелязано по-горе, сонографията, рентгено-телевизионната томография, компютърната томография и магнитно-резонансната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) се използват широко като методи за насочване и контрол при пункционна биопсия на белодробни и медиастинални образувания, както и за дрениране на абсцеси и емпиеми на плеврата. При хемоптиза и кървене се извършва емболизация на съответната бронхиална артерия. Емболизацията на белодробни съдове се използва за лечение на артериовенозни малформации в белите дробове.

По време на съдова катетеризация е необходим радиационен контрол, по-специално за установяване на позицията на централния венозен катетър и за изключване на екстралуменно разпространение на разтвора. Поставянето на катетър в подключичната вена понякога е съпроводено с развитие на пневмоторакс или медиастинален хематом. Тези усложнения се разпознават чрез рентгенография. За откриване на малък пневмоторакс се прави белодробен образ по време на дълбоко издишване. Позицията на катетъра (сондата) се регистрира и при измерване на централното венозно налягане в белодробната артерия.

Белодробни усложнения се наблюдават след различни хирургични процедури. В интензивното отделение рентгенологът обикновено трябва да диференцира четири патологични състояния на белите дробове: оток, ателектаза, пневмония и аспирация. Проявите на интерстициален оток наподобяват картината на венозна конгестия в белите дробове, алвеоларният оток причинява слабо очертано „потъмняване“ в белодробните полета, особено в хиларните зони и долните отдели. Колапсът на лоб или сегмент може да е резултат от следоперативен колапс, задържане на секрети в бронхиалното дърво или аспирация. Дискоидните или ламеларни ателектази имат формата на тесни ивици, пресичащи белодробните полета главно в супрадиафрагмалните зони. Аспирацията на стомашно съдържимо води до появата на фокални сенки с различни размери в долните отдели на белите дробове.

След травми и големи операции понякога се наблюдава нарушение на микроциркулацията в белите дробове с картина на т. нар. респираторен дистрес синдром („шоков бял дроб“). Започвайки с интерстициален оток, той след това причинява големи области на алвеоларен оток.

След отстраняването на белия дроб, на рентгенови снимки се вижда дренажна тръба, разположена в празна плеврална кухина. Тази кухина постепенно се запълва с течност и по време на рентгеново изследване се открива хидропневмоторакс. С абсорбцията на течността се образуват плеврални сраствания и се образува фиброторакс.

През първия ден след белодробна трансплантация се появява белодробен оток. Той отшумява през следващите 2-3 дни. Забавеното или нарастващо разрешаване на отока дава основание да се подозира остро отхвърляне на белия дроб. В този случай се наблюдава и плеврален излив. Тежко усложнение е стенозата на съдово-бронхиалната анастомоза, която може да доведе до некроза на стената ѝ, във връзка с което много пациенти се нуждаят от дилатация и стентиране на стеснената област. Почти половината от пациентите след белодробна трансплантация изпитват инфекциозни усложнения - бронхит, пневмония. Страхотен симптом за евентуално хронично отхвърляне на белия дроб е развитието на констриктивен бронхиолит, който е съпроводен с ателектаза, развитие на бронхиектазия и области на фиброза. Определя се с помощта на компютърна томография 3 месеца след трансплантацията.