Рентгенови симптоми и синдроми на скелетни лезии

Патологичните процеси, развиващи се в опорно-двигателния апарат, водят до разнообразни и много полиморфни рентгенографски прояви. От една страна, едни и същи заболявания, в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента и стадия на заболяването, могат да причинят различни симптоми, а от друга страна, патологични състояния, които са противоположни по характер и прогноза, понякога са съпроводени с много сходни промени. В тази връзка, рентгенографските данни трябва да се оценяват само като се вземат предвид клиничната картина и резултатите от лабораторните изследвания. Трябва също да се има предвид, че рентгеново изображение, което показва само минерализираната костна основа, може да е нормално в случаи на мекотъканни лезии на опорно-двигателния апарат. В резултат на това в хода на много заболявания се разграничава латентен („радио-негативен“) период. Такива пациенти е необходимо да се подложат на други лъчеви изследвания - компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, сонография, остеосцинтиграфия.

Основните отклонения от нормата, наблюдавани по време на радиологично изследване, могат да бъдат групирани, както следва:

1. промени в положението, формата и размера на костите;
2. промени в повърхността на костите (техните контури на рентгенографии);
3. промени в костната структура:
   • нарушаване на целостта на костните греди;
   • преструктуриране на костната структура;
   • остеолиза и остеонекроза;
   • разрушаване и секвестиране на костна тъкан;
4. промени в ставното пространство, наблюдавани на рентгенова снимка.

Първата група признаци почти не изисква обяснение. Промените в положението на костите могат да бъдат както аномалия в развитието, така и следствие от фрактури и луксации. Промяна в нормалната форма на костта се случва при аномалии в развитието или възниква в резултат на намаляване на костната здравина (при дефицит на витамини, костна деминерализация и др.). Промяната в размера на костта се причинява от нейното разрушаване или неоплазма. Удебеляването на костта обикновено се нарича хиперостоза. Тя се образува в резултат на повишено функционално натоварване или прекомерен растеж и осификация на периоста при нарушения на кръвообращението, интоксикации, възпалителни лезии. Равномерно намаляване на костта се случва при нейното недоразвитие или атрофия. Най-честата причина за атрофия са ограниченията в двигателната функция на скелета и невродистрофичните нарушения.

Промени във външната повърхност на костта се наблюдават при разрушаване на кортикалния слой с възпалителен или туморен произход. Освен това, може да има издатини по костта, свързани с нарушения в развитието (екзостози) или възпалителен процес (остеофити), но най-често промените в контурите на костта се обясняват със структурни промени в периоста.

Обикновено периостът не се вижда на рентгенографии, но при патологични условия той често калцифицира и осифицира. В зависимост от характера на процеса (възпалителен или невъзпалителен), това се нарича периостит или периостоза. При възпалителни лезии периостът се изтласква от костната повърхност от ексудат и калцифицира. Това е така нареченият ексфолиран периостит. Той изглежда като деликатна тясна прекъсната ивица, разположена на известно разстояние от костния контур. След това масата на калцирания периост се увеличава и понякога той придобива вид на ресни от завеса („ресничен“ или „дантелен“ периостит). При костни тумори - саркоми - се наблюдава осификация на периоста, изтласкван от краищата на неоплазмата - периостит под формата на козирка, както и осификация по протежение на съдовете, преминаващи от периоста към костта (те не са съвсем точно наречени иглени периостити). Нека добавим, че сонографията ни позволява да открием промени в обема на периоста и натрупвания на кръв или гной, разположени под него по време на „радио-негативния“ период.

Промените в костната структура настъпват предимно при фрактури и се изразяват в прекъсване на костните греди и трабекули: в костта се появява фрактурна линия или празнина с различна посока и дължина. При невродистрофични лезии може да се наблюдава резорбция на костна тъкан, при която на изображенията се открива дефект на костното вещество с неправилна форма и размити граници. Остеонекрозата се развива при нарушения в костното хранене. Некротичната област изглежда по-плътна на фона на околната кост. Костните греди в областта на некрозата не могат да издържат на обичайното натоварване и се компресират, което води до деформация на костта и още по-голямо увеличаване на интензитета на нейната сянка.

При редица заболявания настъпва разрушаване - разрушаване на костни греди и цели участъци от костта и заместването им с гной, гранулация или туморна тъкан. На рентгенова снимка мястото на разрушаване изглежда като костен дефект. Контурите на пресните деструктивни огнища са неравни, докато краищата на отдавна съществуващите огнища стават гладки и уплътнени. Разрушаването често води до отхвърляне на костни фрагменти и тяхната некроза. Такива свободно лежащи и некротични парчета кост се наричат секвести.

От голямо значение в рентгеновата диагностика е симптомът на реорганизация на костната структура. Костната реорганизация е всяка промяна в костната структура, съпроводена с появата на нова структура на мястото на предишната. Прави се разлика между физиологична и патологична реорганизация. Физиологичната реорганизация включва всички видове промени в костната структура, които настъпват по време на нормална човешка дейност под влияние на определени условия на труд и живот, спорт. Такава реорганизация се случва в костната система на здрав човек през целия живот. Тя се характеризира с баланс между процесите на костообразуване и резорбция. Патологичната реорганизация може да възникне в резултат на дистрофични, възпалителни и други процеси и обикновено е съпроводена с преобладаване на процеси на резорбция или новообразуване на костни елементи.

Най-често наблюдаваният вид ремоделиране е остеопорозата (разреждане на костите). Тя се изразява в равномерно намаляване на броя на костните греди на единица обем кост. На рентгенографии остеопорозата се проявява с повишена прозрачност на костта, изтъняване на кортикалния слой и разширяване на медуларния канал, акцентиране на контурите на кортикалния слой около цялата кост. В гъбестото вещество на епифизите, метафизите и в плоските кости се наблюдава едромрежеста костна структура. Остеопорозата може да бъде петниста и да се проявява под формата на отделни малки или по-големи области на просветление или да бъде дифузна и равномерна. По степен се разграничават 4 форми на остеопороза: локална, регионална, разпространена и системна. Локалната остеопороза е ограничена област на разреждане на костната структура: обикновено това е началната проява на костно разрушаване. Регионалната остеопороза е остеопороза, която засяга цяла анатомична област. Като правило, разреждането на костната структура се определя в ставните краища на костите при артрит. Остеопорозата се счита за широко разпространена, когато засяга всички кости на един крайник, което обикновено е свързано с нарушение на кръвообращението или инервацията на този крайник. Системната остеопороза засяга целия скелет.

Остеосклерозата е промяна в костната структура, при която се наблюдава увеличаване на количеството костно вещество на единица костен обем. В гъбестото вещество се определя фино примчаста структура, до такава, при която костният модел е неразличим. При дългите кости се наблюдава удебеляване на кортикалния слой и стесняване на медуларния канал.

Остеосклерозата може да бъде ограничена или системна. Последната форма се наблюдава сравнително рядко: при някои вродени заболявания (мраморна болест), отравяне с флуорни съединения (флуороза). Множествени области на остеосклероза в костите се откриват при интоксикация с тежки метали, някои видове левкемия, деформираща остеодистрофия, бъбречна остеодистрофия, остеобластични метастази на рак.

Своеобразен вид ремоделиране са т. нар. Looser-ови зони на ремоделиране. Те се развиват в случаите, когато нормалната кост е подложена на прекомерно натоварване или се прилага физиологично натоварване върху патологично променена кост (например при витаминен дефицит). В този случай в областта на претоварване настъпва остра асептична некроза. Най-често тя се проявява като напречна или коса лента на просветление в костта, при която костните греди вече не се виждат. Ако натоварването се спре и се извърши обездвижване, тогава поради активността на периоста и ендоста се образува подобие на костен калус и се формира нова структура, която може да издържи на повишено натоварване. В противен случай може да възникне истинска фрактура („стрес фрактура“).

Промяната в ставната празнина, нанесена на рентгенография, е признак за увреждане на ставите. Равномерното стесняване на ставната празнина най-често показва дегенеративно състояние на ставния хрущял. Неравномерното стесняване се наблюдава при артрит и може да се комбинира с разрушаване на крайните пластини и субхондралния слой на ставните кости. При фиброзна анкилоза се определя изчезването на крайната костна пластина, а при костна анкилоза - преходът на костни греди от една епифиза към друга.

Гореизброените далеч не са всички рентгенографски симптоми на скелетни травми и заболявания, но от казаното става ясно колко разнообразни и нестандартни комбинации от тях могат да се наблюдават в действителност. Въпреки че рентгеновото изображение на костта изглежда демонстративно и разбираемо, за точното разпознаване на нейните лезии, лекарят се нуждае от добра обща клинична подготовка и педантичен анализ на радиационната семиотика.