Рентгенови признаци на увреждания на костите и ставите

Рентгеново изследване на скелета се извършва по предписание на лекуващия лекар. Показано е при всички травми на опорно-двигателния апарат. Основата на изследването е рентгенова снимка на костта (ставата) в две взаимно перпендикулярни проекции. Изображенията трябва да показват изображение на цялата кост със съседни стави или на става със съседни костни участъци. На преглед в рентгенов кабинет подлежат всички пострадали, които са в съзнание и нямат животозастрашаващи признаци на увреждане на вътрешни органи и кръвоносни съдове. Други пострадали, по клинични показания, могат да бъдат прегледани в отделение или съблекалня с помощта на мобилен рентгенов апарат. Отказът от извършване на рентгенова снимка при увреждане на кости и стави е лекарска грешка.

Препоръчително е да се правят снимки, след като травматологът е приложил локална анестезия, което облекчава състоянието на пациента и фиксира крайника по време на снимането. В случаите, когато наличието и характерът на травмата не могат да бъдат точно определени от рентгенографиите в две проекции, се правят допълнителни снимки: рентгенографии в коси проекции, прицелни снимки, линейни томограми. Сонография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс се извършват по специални показания.

Основните рентгенологични признаци на фрактури на тръбни и плоски кости са добре известни - това е линията на фрактурата (празнината) и изместването на фрагментите.

Линията на счупване, или пукнатина, е светла ивица с неравни и често назъбени ръбове. Класически пример за такава линия е пукнатина в една от костите на черепния свод. Линията на счупване е по-ясно очертана в кортикалния слой на костта, след което я пресича в различни посоки. Ако не достига противоположния ръб на костта, тогава говорим за непълна фрактура. В тези случаи няма забележимо изместване на фрагментите. При пълна фрактура като правило се наблюдава изместване на фрагментите. То се причинява както от самото нараняване, така и от мускулно сцепление.

Характерът на изместването на фрагментите се определя от изображения в две взаимно перпендикулярни проекции. Прави се разлика между изместване по дължина (надлъжно, което може да възникне с припокриване, вклиняване или разминаване на фрагментите), по ширина (странично), по ос (ъглово) и по периферия, т.е. с въртене на един от фрагментите около надлъжната му ос. Величината на надлъжното или страничното изместване се посочва в сантиметри, а ъгловото и по периферия - в градуси.

Необходимо е да се провери на рентгеновите снимки дали линията на фрактурата преминава през ставната повърхност на костта, т.е. дали фрактурата е вътреставна. Освен това, трябва да се обърне внимание на състоянието на костната тъкан около фрактурната цепка, за да се изключи патологична фрактура, т.е. увреждане, възникнало във вече засегната кост (по-специално, в областта на развитие на тумор). В детска възраст понякога се наблюдава епифизиолиза - травматично отделяне на костната епифиза от метафизата. Линията на фрактурата в този случай преминава по протежение на растежния хрущял, но обикновено леко се огъва върху метафизата, от която се отчупва малък костен фрагмент. Непълните и субпериосталните фрактури на тръбните кости са сравнително чести при децата. В тези случаи линията на фрактурата не винаги е видима и основният симптом е ъгловото огъване на външния контур на кортикалния слой. За да се улови този признак, е необходимо щателно да се изследва костният контур по цялата му дължина.

Фрактурите с огнестрелен произход имат редица характеристики. В костите на черепния свод, таза и други плоски кости те са предимно перфорирани и придружени от множество радиални пукнатини. Подобни наранявания се наблюдават в метафизите и епифизите. В диафизите често се срещат раздробени фрактури с множество фрагменти и пукнатини. Огнестрелните наранявания често са придружени от проникване на чужди тела в костите и меките тъкани. Металните чужди тела се откриват чрез рентгенографии, докато чужди тела, които не контрастират с рентгеновите лъчи, се откриват с помощта на сонография.

По този начин, в по-голямата част от случаите, конвенционалните рентгенови изображения ни позволяват да установим естеството на костното увреждане. Има обаче ситуации, когато няма изместване на фрагментите и линията на фрактурата не е ясно видима или не може да се различи от нормалните анатомични образувания, например при фрактури на отделни кости на свода и основата на черепа, лицевия череп, арките и израстъците на прешлените, увреждане на големи стави. В тези случаи е необходимо допълнително да се използва линейна или компютърна томография. Надежден спомагателен диагностичен метод е радионуклидното изследване - остеосцинтиграфия. Сцинтиграмите позволяват да се установи фрактура, тъй като RFP се натрупва в по-големи количества в областта на увреждането, отколкото в околната кост. Като цяло, типична схема за рентгенологично изследване на пострадал с остра травма на крайниците е дадена по-долу. След консервативна или хирургична репозиция на фрактурата се правят контролни рентгенови изображения в две взаимно перпендикулярни проекции. Те ни позволяват да оценим ефективността на репозицията и правилното поставяне на щифтове и пластини при метална остеосинтеза.

При консервативно лечение на фрактура с помощта на фиксиращи превръзки (напр. гипс) се правят повторни рентгенографии след всяка смяна на превръзката. Освен това се правят повторни изображения, ако има съмнение за усложнение от фрактура.

При огнестрелни наранявания, газовата инфекция е сериозно усложнение. Рентгенографиите показват увеличаване на обема на меките тъкани и загуба на яснота на контурите на отделни мускулни групи в областта на фрактурата. Специфичен признак е появата на газови мехурчета и разслояване на мускулните влакна от газови натрупвания. Газът абсорбира рентгеновото лъчение по-малко от околните тъкани, поради което причинява ясно видимо просветление.

Впоследствие се правят рентгенови снимки, за да се оцени състоянието на костния калус между фрагментите на главата на раменната кост.

През първото десетилетие след травмата, фрактурната цепка е особено ясно видима поради резорбцията на увредените костни греди в краищата на фрагментите. През този период фрагментите са свързани чрез съединителнотъканен калус. През второто десетилетие тя се превръща в остеоиден калус. Последният е подобен по структура на костта, но не съдържа калус и не се вижда на изображенията. По това време рентгенологът все още открива линията на фрактурата и отбелязва началото на костна реорганизация - остеопороза. През третото десетилетие лекарят може да палпира плътен калус, фиксиращ фрагментите, но този калус все още не се вижда на рентгенографиите. Пълната калцификация на калуса настъпва след 2-5 месеца и функционалната му реорганизация продължава много дълго време.

По време на хирургично лечение на фрактури, хирургът определя необходимото време за извършване на контролни изображения. Необходимо е да се провери развитието на костен калус, позицията на металните фиксиращи устройства и да се изключат усложнения (костна некроза или възпаление и др.).

Нарушеното заздравяване на фрактурите включва забавено образуване на калус, но това не бива да се бърка с несрастването на фрактурата и образуването на псевдоартроза. Липсата на калус не е доказателство за псевдоартроза. Тя се доказва от сливането на медуларния канал в краищата на фрагментите и образуването на затваряща костна пластина по техния ръб.

Рентгеновата диагностика на луксациите е сравнително проста: изображенията показват липсата на главата в гленоидната кухина - пълно несъответствие между ставните краища на костите. Особено важно е да се следи дали луксацията е съпроводена с откъсване на костни фрагменти от ставните краища. Костните фрагменти могат да предотвратят нормалното привеждане на луксацията. За да се разпознае сублуксация, е необходимо внимателно да се изследва съотношението на ставната глава и гленоидната кухина. Сублуксацията се индикира от частично несъответствие между ставните повърхности, както и клиновидна рентгенова ставна празнина.