Рентгенови признаци на заболяване на червата

Разпознаването на чревните заболявания се основава на клинични, радиологични, ендоскопски и лабораторни данни. Колоноскопията с биопсия играе все по-важна роля в този комплекс, особено при диагностицирането на ранните стадии на възпалителни и туморни процеси.

Остра механична чревна непроходимост. Рентгенографското изследване е от голямо значение за нейното разпознаване. Пациентът е в изправено положение и му се правят общи рентгенографии на коремните органи. Обструкцията се индикира от подуване на чревните бримки, разположени над мястото на запушване или компресия на червата. В тези бримки се определят газови натрупвания и хоризонтални нива на течности (т.нар. чашки или нива на Клойбер). Всички чревни бримки, дистално от мястото на запушване, са в колапсирано състояние и не съдържат газ или течност. Именно този признак - колапс на постстенозиращия сегмент на червата - ни позволява да различим механичната чревна непроходимост от динамичната (по-специално от пареза на чревните бримки). Освен това, при динамична паралитична обструкция не се наблюдава перисталтика на чревните бримки. Флуороскопията не разкрива движението на съдържанието в червата и колебанията в нивата на течности. При механична обструкция, напротив, повтарящите се изображения никога не копират тези, направени по-рано, картината на червата постоянно се променя.

Наличието на остра механична чревна непроходимост се установява по два основни признака: подуване на престенотичната част на червото и колапс на постстенотичната част.

Тези симптоми се появяват 1-2 часа след началото на заболяването и обикновено стават отчетливи след още 2 часа.

Важно е да се прави разлика между тънкочревна и дебелочревна непроходимост. В първия случай тънкочревните бримки са разтегнати, докато дебелото черво е в колабирано състояние. Ако това не е достатъчно ясно от изображенията, може да се извърши ретроградно запълване на дебелото черво с бариева суспензия. Разтегнатите чревни бримки при тънкочревна непроходимост заемат предимно централните отдели на коремната кухина, като калибърът на всяка бримка не надвишава 4 - 8 см. На фона на разтегнатите бримки се вижда напречна набраздяемост, причинена от разперените кръгови (Керкрингови) гънки. Естествено, по контурите на тънкото черво няма хаустрални ретракции, тъй като те се срещат само в дебелото черво.

В случай на обструкция на дебелото черво се наблюдават огромни раздути бримки с високи газови мехурчета в тях. Натрупването на течност в червата обикновено е малко. Хаустрални ретракции се очертават по чревните контури, а също така се виждат дъговидни груби полулунни гънки. Чрез въвеждане на контрастна суспензия през ректума е възможно да се уточни местоположението и естеството на обструкцията (например, да се открие раков тумор, довел до стесняване на червата). Ще посочим само, че липсата на рентгенографски признаци не изключва чревна обструкция, тъй като при някои форми на странгулационна обструкция интерпретацията на рентгенографската картина може да бъде трудна. В тези случаи сонографията и компютърната томография са от голяма полза. Те ни позволяват да открием разтягане на престенозния участък на червата, прекъсване на образа му на границата със свития постстенотичен участък и сянка на образуване на нодули.

Диагностицирането на остра чревна исхемия и некроза на чревната стена е особено трудно. При запушване на горната мезентериална артерия, газ и течност се натрупват в тънките черва и в дясната половина на дебелото черво, като проходимостта на последното не е нарушена. Рентгенографията и сонографията обаче осигуряват разпознаване на мезентериален инфаркт само при 25% от пациентите. КТ може да диагностицира инфаркт при повече от 80% от пациентите въз основа на удебеляване на чревната стена в зоната на некроза, поява на газ в червата и в порталната вена. Най-точният метод е ангиографията, извършвана с помощта на спирална КТ, магнитно-резонансна томография или катетеризация на горната мезентериална артерия. Предимството на мезентерикографията е възможността за последващо целенасочено транскатетърно приложение на вазодилататори и фибринолитици. Рационалните тактики на изследване са представени на диаграмата по-долу.

При частична обструкция, повторно изследване след 2-3 часа е от голяма полза. Допустимо е въвеждането на малко количество водоразтворимо контрастно вещество през устата или назоейунална сонда (ентерография). При волвулус на сигмоидното дебело черво ценни данни се получават чрез иригоскопия. При адхезивна обструкция се използва рентгеново изследване в различни позиции на пациента, като се регистрират зоните на фиксация на чревните бримки.

Апендицит. Клиничните признаци на остър апендицит са известни на всеки лекар. Рентгеновото изследване служи като ценен метод за потвърждаване на диагнозата и е особено показано в случай на отклонение от типичния ход на заболяването. Тактиката на изследването е представена под формата на следната диаграма.

Както се вижда от диаграмата, препоръчително е радиологичното изследване да започне със сонография на коремните органи. Симптомите на остър апендицит включват разширяване на апендикса, запълването му с течност, удебеляване на стената му (повече от 6 мм), откриване на камъни в апендикса и неговото фиксиране, натрупване на течност по стената на апендикса и цекума, хипоехогенен образ на абсцеса, вдлъбване от абсцеса върху чревната стена, хиперемия на периапендикуларните тъкани (с доплерография).

Основните рентгенографски признаци на остър апендицит са: малки натрупвания на газ и течност в дисталния илеум и в цекума като проява на тяхната пареза, удебеляване на стената на цекума поради неговия оток, удебеляване и ригидност на гънките на лигавицата на това черво, камъни в апендикса, малък излив в коремната кухина, оток на меките тъкани на коремната стена, размазани очертания на десния лумбален мускул. Апендикуларният абсцес причинява потъмняване в дясната илиачна област и вдлъбнатина по стената на цекума. Понякога се определя малко натрупване на газ в абсцеса и в проекцията на апендикса. При перфорация на апендикса може да има малки газови мехурчета под черния дроб.

Компютърната томография (КТ) е донякъде по-ефективна от сонографията и рентгенографията при диагностицирането на остър апендицит, което позволява по-голяма яснота при откриване на удебеляване на стената на апендикса и апендикуларен абсцес.

При хроничен апендицит се отбелязват деформация на апендикса, неговата фиксация, фрагментация на сянката му по време на рентгеноконтрастно изследване или невъзможност за запълване на апендикса с бариев сулфат, наличие на камъни в апендикса и съвпадение на болезнената точка със сянката на апендикса.

Чревна дискинезия. Рентгеновото изследване е прост и достъпен метод за уточняване на естеството на движението на съдържанието през бримките на тънкото и дебелото черво и диагностициране на различни видове запек.

Ентероколит. Подобни симптоми се наблюдават при остър ентероколит с различна етиология. В чревните бримки се появяват малки газови мехурчета с къси нива на течност. Движението на контрастното вещество е неравномерно, като се наблюдават отделни натрупвания от него, със стеснения между тях. Гънките на лигавицата са удебелени или изобщо не се диференцират. Всички хронични ентероколити, съпроводени със синдром на малабсорбция, се характеризират с общи признаци: разширяване на чревните бримки, натрупване на газ и течност в тях (хиперсекреция), отделяне на контрастната маса на отделни бучки (утаяване и фрагментиране на съдържанието). Преминаването на контрастното вещество е бавно. То се разпределя неравномерно по вътрешната повърхност на червата, могат да се видят малки язви.

Малабсорбция. Това е нарушение на абсорбцията на различни хранителни компоненти. Най-често срещаните заболявания са тези от групата на спру. Две от тях - цьолиакия и нетропична спру - са вродени, а тропическата спру е придобита. Независимо от естеството и вида на малабсорбцията, рентгеновата картина е горе-долу еднаква: определя се разширяване на бримките на тънките черва. В тях се натрупват течност и слуз. Поради това бариевата суспензия става хетерогенна, флокулира, разделя се на фрагменти и се превръща в люспи. Гънките на лигавицата стават плоски и надлъжни. Радионуклидно изследване с триолеат-глицерол и олеинова киселина установява нарушение на абсорбцията в червата.

Регионален ентерит и грануломатозен колит (болест на Крон).

При тези заболявания може да бъде засегната всяка част от храносмилателния тракт - от хранопровода до ректума. Най-честите лезии обаче са тези на дисталния йеюнум и проксималния илеум (йеюноилеит), терминалния илеум (терминален илеит) и проксималния колон.

Заболяването протича в два етапа. В първия етап се наблюдават удебеляване, изправяне и дори изчезване на гънките на лигавицата и повърхностни язви. Контурите на червата стават неравни и назъбени. След това, вместо обичайната картина на гънки, се откриват множество заоблени просветления, причинени от островчета на възпалена лигавица. Сред тях могат да се открояват лентовидни сенки от барий, отложен в напречни пукнатини, и цепковидни язви. В засегнатата област чревните бримки се изправят и стесняват. Във втория етап се наблюдава значително стесняване на чревните бримки с образуване на белезникови стеснения с дължина от 1-2 до 20-25 см. На изображенията стенотичната област може да изглежда като тесен неравен канал (симптомът на "връвта"). За разлика от синдрома на нарушена абсорбция, не се наблюдава дифузно разширяване на чревните бримки, хиперсекреция и фрагментация на контрастното вещество, ясно изразен е гранулираният характер на релефа на вътрешната повърхност на червата. Едно от усложненията на болестта на Crohn са абсцесите, чието дрениране се извършва под лъчетерапия.

Туберкулоза на червата. Най-често се засяга илеоцекалният ъгъл, но при изследване на тънките черва вече се наблюдава удебеляване на гънките на лигавицата, малки натрупвания на газ и течност и бавно движение на контрастната маса. В засегнатата област чревните контури са неравни, гънките на лигавицата се заменят с инфилтрационни участъци, понякога с улцерации, и няма хаустрация. Любопитно е, че контрастната маса не се задържа в зоната на инфилтрация, а бързо се придвижва напред (симптом на локална хиперкинезия). Впоследствие чревната бримка се свива с намаляване на лумена ѝ и ограничена подвижност поради сраствания.

Неспецифичен улцерозен колит. Леките форми се характеризират със задебеляване на лигавичните гънки, точкови натрупвания на барий и фина назъбеност на чревните контури в резултат на образуването на ерозии и малки язви. Тежките форми се характеризират със стесняване и ригидност на засегнатите участъци на дебелото черво. Те се разтягат малко и не се разширяват при ретроградно приложение на контрастна маса. Хаустрацията изчезва, чревните контури стават фино назъбени. Вместо гънки на лигавицата се появяват гранулации и натрупвания на барий в язви. Засегнати са предимно дисталната половина на дебелото черво и ректумът, които при това заболяване са рязко стеснени.

Рак на дебелото черво. Ракът се проявява като малко удебеляване на лигавицата, плака или полипоподобно плоско образувание. Рентгенографиите показват маргинален или централен дефект на пълнене в сянката на контрастна маса. Гънките на лигавицата в областта на дефекта са инфилтрирани или липсват, перисталтиката е прекъсната. В резултат на некроза на туморната тъкан, в дефекта може да се появи неправилно оформено бариево депо - отражение на улцериран рак. С по-нататъшния растеж на тумора се наблюдават предимно два вида рентгенографски изображения. В първия случай се разкрива туберозна формация, стърчаща в чревния лумен (екзофитен тип растеж). Дефектът на пълнене има неправилна форма и неравни контури. Гънките на лигавицата са разрушени. Във втория случай туморът инфилтрира чревната стена, което води до постепенното ѝ стесняване. Засегнатият участък се превръща в ригидна тръба с неравни контури (ендофитен тип растеж). Сонографията, компютърната томографията и магнитно-резонансната томография помагат за изясняване на степента на инвазия на чревната стена и съседните структури. По-специално, ендоректалната сонография е ценна при рак на ректума. Компютърната томография (КТ) позволява да се оцени състоянието на лимфните възли в коремната кухина.

Доброкачествени тумори. Около 95% от доброкачествените неоплазми на червата са епителни тумори - полипи. Те могат да бъдат единични или множествени. Най-често срещаните са аденоматозни полипи. Те са малки, обикновено не повече от 1-2 см по размер, израстъци от жлезиста тъкан, често имат стъбло (дръжка). При рентгеново изследване тези полипи причиняват дефекти в пълненето на чревната сянка, а при двоен контраст - допълнителни заоблени сенки с равномерни и гладки ръбове.

Вилозните полипи изглеждат малко по-различно на рентгенова снимка. Дефектът на пълнежа или допълнителната сянка с двоен контраст има неравномерни очертания, повърхността на тумора е покрита с барий неравномерно: той се стича между извивките, в жлебовете. Чревната стена обаче запазва еластичността си. Вилозните тумори, за разлика от аденоматозните полипи, често стават злокачествени. Злокачествената дегенерация се индикира от такива признаци като наличието на персистиращо депо от бариева суспензия в язвата, ригидност и ретракция на чревната стена на мястото на полипа, бързият му растеж. Резултатите от колоноскопията с биопсия са от решаващо значение.

Остър корем.

Причините за синдрома на острия корем са разнообразни. За установяване на спешна и точна диагноза са важни анамнестични данни, резултати от клиничен преглед и лабораторни изследвания. Рентгеновото изследване се използва, когато е необходимо да се изясни диагнозата. Като правило, то започва с рентгенография на гръдния кош, тъй като синдромът на острия корем може да е следствие от ирадиация на болката поради белодробни и плеврални увреждания (остра пневмония, спонтанен пневмоторакс, супрадиафрагмален плеврит).

След това се извършва рентгенова снимка на коремните органи, за да се идентифицират перфориран пневмоперитонеум, чревна непроходимост, камъни в бъбреците и жлъчката, калцификати в панкреаса, остър стомашен волвулус, странгулирана херния и др. Въпреки това, в зависимост от организацията на приема на пациента в лечебно заведение и предполагаемия характер на заболяването, процедурата на изследване може да бъде променена. На първия етап може да се извърши ултразвуково изследване, което в някои случаи ще ни позволи да се ограничим до рентгенова снимка на гръдните органи в бъдеще.

Ролята на сонографията е особено голяма при откриване на малки натрупвания на газ и течност в коремната кухина, както и при диагностициране на апендицит, панкреатит, холецистит, остри гинекологични заболявания и бъбречни увреждания. При съмнения относно резултатите от сонографията се показва компютърна томография (КТ). Нейното предимство пред сонографията е, че натрупванията на газ в червата не пречат на диагностиката.