Рентгенови признаци на възпалителни заболявания на челюстите

Възпалителните заболявания на челюстите се наблюдават най-често при деца на възраст 5-10 години и пациенти на възраст 20-40 години. Най-често срещаният одонтогенен остеомиелит се среща предимно в долната челюст (до 93% от всички случаи); при 35-55% от всички пациенти с остеомиелит са засегнати челюстите.

Костната инфекция възниква от периапикални огнища при остър и обостряне на хроничен пародонтит, по-рядко - от маргинални области при пародонтит и нагнояване на радикуларни кисти. Остеомиелит може да се развие и при инфекция на алвеолата след екстракция на зъб.

В зависимост от състоянието на реактивността на организма и патогенността на микрофлората, във възпалителния процес се включва малка област от костна тъкан в рамките на 3-4 зъба или големи области от костта - половината от челюстта или цялата челюст (дифузен остеомиелит).

Въпреки факта, че гнойното топене започва още на 3-4-ия ден от началото на заболяването, първите рентгенографски признаци на остър остеомиелит се появяват едва след 10-14 дни. На върха на „виновния“ зъб се определя картина на хроничен пародонтит. Най-ранните (на 2-3-ия ден) индиректни рентгенографски признаци могат да бъдат удебеляване и деформация на перимаксиларните меки тъкани, ясно видими на електрорентгенографии. Рентгенограмата показва огнища на разреждане на костна тъкан с кръгла или овална форма с неравни контури, сливащи се помежду си в някои области, и неасимилиран линеен периостит.

След спонтанно отделяне на гной започва подострият период на остеомиелит, характеризиращ се с усилване на деструктивния процес. Продължителността на този период е 10-12 дни, при дифузен остеомиелит - до 3 седмици. Костната некроза се причинява от нарушаване на кръвоснабдяването ѝ поради съдова тромбоза и излагане на токсични вещества. Гранулационната тъкан, образувана от неостеогенната строма на костния мозък, участва в отхвърлянето на некротичните участъци на костта - образуването на секвестри. След отхвърлянето секвестърът се намира в кухината на абсцеса. На рентгенограмата секвестърът изглежда като по-плътна сянка, понякога с неравни, "изядени" контури, на фона на фокус на разреждане. Навременното откриване на секвестри е важна диагностична задача, чието решение определя показанията за операция и успеха на лечението на остеомиелита, тъй като наличието на секвестри пречи на заздравяването. Операцията - секвестректомия - се извършва с пълно отхвърляне на секвестъра.

Продължителността на хроничния остеомиелит е от 1 месец до няколко години, през които продължава демаркацията (отделянето) на некротични костни участъци, отхвърлянето на секвестрите и образуването на фистули. При млади пациенти отхвърлянето на гъбести секвестри, разположени в алвеоларната област, настъпва след 3-4 седмици, а на кортикални секвестри - след 6-7 седмици. Деформацията на челюстта се увеличава поради асимилация на периостални слоеве.

Откриването на секвестри на рентгенови снимки понякога е доста трудна задача. Разпознаването се опростява чрез образуването на демаркационен ръб от гранулационна тъкан около секвестъра, дефиниран като лента на просветление около по-интензивна сянка на секвестъра. Откриването на допълнителна сянка, простираща се отвъд челюстта в меките тъкани, промяна в позицията на подозрителната област на многократни идентични рентгенови снимки несъмнено показват наличието на секвестър.

При остеомиелит на алвеолата на изваден зъб, процесът започва с фрагментация на кортикалната крайна пластинка, след което настъпва разрушаване на интеррадикуларната преграда, размерът на алвеолата се увеличава и се виждат кортикални секвестри.

Ако перимаксиларните абсцеси и флегмони не се отворят своевременно, възниква контактен остеомиелит с образуване на кортикални секвестри. След секвестирането остават значителни костни дефекти.

Изразените деструктивни промени и образуването на големи секвестри могат да доведат до развитие на патологична фрактура. При неправилно и ненавременно лечение, особено при възрастни пациенти с намалени репаративни процеси, може да се образува псевдоартроза с патологична подвижност. При възрастните хора често се наблюдава атипично протичащ хроничен остеомиелит с преобладаване на продуктивна реакция (хиперпластична, хиперостотична), засягащ предимно долната челюст. Рентгенограмата показва асимилирани периостални слоеве със задебеляване на кората, огнища на изразена остеосклероза, облитерация на костномозъчните пространства. Секвестри не се образуват, появяват се фистулни ходове.

Травматичният остеомиелит като усложнение на фрактури на челюстта се развива в 3-25% от случаите. Честотата на появата му се влияе от тежестта на травмата, наличието на открита фрактура, времето за търсене на медицинска помощ и недостатъчното обездвижване на челюстните фрагменти. Дългосрочният оток на меките тъкани в областта на фрактурата затруднява своевременното откриване на началото на нагнояване на костната рана.

Първите рентгенографски признаци на травматичен остеомиелит: нарастваща петниста остеопороза, замъгляване и неравномерност на маргиналните участъци на фрагментите, увеличаване на ширината на линията на фрактурата, изместване на фрагментите поради нарушаване на образуването на калус на съединителната тъкан, се отбелязват 8-10 дни след началото на клиничните симптоми на заболяването.

В случай на некроза на малки фрагменти и маргинални участъци от костни фрагменти, секвестрите се показват на рентгенографиите като по-плътни сенки. При повторни рентгенографии фрагментите се променят малко, по контура може да се появи деликатна сянка поради ендостеално костно образувание. Сянката на секвестрите става по-интензивна в рамките на 2-3 седмици. Некрозата на фрагмента се индикира и от неговото изместване по време на анализа на идентични повторни рентгенографии. Малките секвестри и фрагменти могат да се абсорбират в рамките на 2-3 месеца. Поради особеностите на кръвоснабдяването, дори малки фрагменти в средната зона на лицето запазват своята жизнеспособност.

Склеротичните промени при травматичен остеомиелит са рядкост. Периосталната реакция под формата на линеен ексфолиран периостит е видима само по долния ръб на тялото и по задния ръб на мандибуларния клон.

При остеомиелит може да не е засегната цялата повърхност на фрагментите, а само ограничени области (област на теления шев, област на алвеоларния ръб). При хронично протичане на процеса заздравяването на фрактурата настъпва и в други области с образуване на костен калус. В тези случаи понякога само рентгеновото изследване ни позволява да подозираме наличието на усложнение.

Когато в процеса е въвлечена лигавицата на максиларния синус, протичането на остеомиелита се усложнява от одонтогенен синузит. Възпалителният процес се локализира предимно в тъканите около корена на „причинителя“ зъб, докато е засегната само лигавицата на долните части на синуса. В тези случаи рентгеновото изследване играе основна роля за разпознаването на заболяването. Общите брадичко-носни рентгенографии в повечето случаи не разрешават диагностичните трудности. Понякога, при рентгенография във вертикално положение, се вижда хоризонтално ниво на течността, ако не е нарушен оттокът от синуса. Панорамните странични рентгенографии и томограми, както и зонограмите във фронтално-носна проекция, са по-информативни. Изображенията показват неравномерно удебеляване на цялата лигавица или само в областта на долната стена.

Въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в синуса (синузография) не предоставя необходимата информация за състоянието на лигавицата.

Остеомиелит на челюстите при деца. При децата остеомиелитът се среща в областта на млечните молари и първите постоянни молари на горната и долната челюст. Особеностите на анатомичната структура на костите с недостатъчната им минерализация определят дифузния ход на възпалителния процес при децата. На рентгенографии в острия период в първите дни на заболяването, въпреки изразената клинична картина, се откриват само огнища на разрушаване на костната тъкан в зоната на бифуркация на млечните молари (картина на хроничен гранулиращ пародонтит). Още в края на първата седмица могат да се появят огнища на разреждане на костната тъкан, линейни периостални слоеве и сянка на меките тъкани.

При хроничен остеомиелит, зачатъците на постоянните зъби също са подложени на секвестиране, образът на затварящата кортикална пластинка на фоликула изчезва, образуването на зъба се нарушава; в по-късните етапи контурите на зачатъка стават неясни и той се измества.

При хиперпластичната форма на остеомиелит се наблюдава деформация на челюстта поради изразени периостални слоеве. За да се добие представа за състоянието на гъбестото вещество, е необходимо провеждане на томография, която позволява да се идентифицират области на разреждане на костната тъкан, които не съдържат секвестри. Възникват трудности при диференциалната диагноза на заболяването с тумори, по-специално с остеогенен саркома, които понякога могат да бъдат преодолени само чрез хистологично изследване. Трябва да се отбележи, че за разлика от остеогенните саркоми, периосталните слоеве при остеомиелита са линейни.

Хематогенният остеомиелит се среща при новородени и в ранна детска възраст като усложнение на пиодермия, пемфигус, пъпна сепсис, пневмония, майчин мастит, менингит и медиастинит. При хематогенния остеомиелит се засягат активните зони на костен растеж: на долната челюст - кондиларният израстък с тенденция към въвличане на ставата в патологичния процес, на горната челюст - ръбът на орбитата, алвеоларният израстък и областта на зъбните рудименти. На 6-7-ия ден от началото на заболяването рентгеновата снимка разкрива неясен, размазан костен модел. Кръгли и овални огнища на разреждане се сливат в някои области. Хематогенният остеомиелит се характеризира с въвличане на значителни участъци от костта в процеса. Спонгиозни и кортикални секвестри стават видими на 3-4-тата седмица. Откриването на периостални отлагания по външната повърхност, задния ръб и успоредно на основата на челюстта показва хроничен ход на заболяването.

Радиационно увреждане на челюстите. Широко разпространеното приложение на лъчетерапия при лечението на злокачествени тумори на лицево-челюстната област и големите радиационни натоварвания върху горната и долната челюст по време на радикален курс на лъчетерапия определят относително високата честота на тяхното радиационно увреждане.

Първият клиничен симптом на развиващ се остеомиелит е болката. По-късно се появяват остеопороза, области на разрушение, спонгиозни и кортикални секвестри, а могат да възникнат и патологични фрактури. Радиационният остеомиелит се характеризира с продължително торпидно протичане, като секвестирането настъпва едва след 3-4 месеца. Характерна особеност на рентгенографската картина е липсата на периостална реакция.

Облъчването на зоните на растеж в детска и юношеска възраст причинява спиране на растежа в съответните области.