Рентгенови признаци на травма на челюстта и зъбите

Рентгенова диагностика на травматични увреждания на челюсти и зъби

При травматични увреждания на лицево-челюстната област е задължително рентгеново изследване. В случаите, когато клиничната диагноза на фрактурата не е под съмнение, се прави рентгенова снимка не само с цел документиране, но и за получаване на допълнителна ценна информация за характера и местоположението на фрактурата, броя, позицията и изместването на фрагментите и отчупванията, състоянието на корените на зъбите и алвеолите. Повторни рентгенови снимки, направени след репозиция, се използват за оценка на правилното подреждане на фрагментите и динамиката на фрактурата (снимки на долната челюст се правят след 2 седмици и 2-3 месеца, а на средната част на лицето - след 3-4 седмици след репозицията).

Фрактурите на челюстта представляват приблизително 2% от всички фрактури на скелетните кости, като преобладават фрактурите на долната челюст и често са свързани с увреждане на други кости на лицевия череп.

Рентгенографски признаци на фрактура. В зависимост от механизма на действие се прави разлика между директни (възникващи на мястото на прилагане на сила) и индиректни, или отразени (възникващи на разстояние от мястото на действие) фрактури.

Фрактурата може да бъде единична или множествена (счупване на костта на няколко места).

Като се вземе предвид ходът на равнината на фрактурата спрямо дългата ос на костта, се разграничават напречни, надлъжни и коси фрактури.

В зависимост от съотношението на линията на фрактурата с темпоромандибуларната става са възможни екстра- и интраартикуларни фрактури. Поради вариабилността на нивото на прикрепване на капсулата, някои фрактури на шийката на кондиларния израстък са интраартикуларни. Фрактурите на кондиларния израстък са най-лоши за откриване.

Основните радиологични признаци на фрактура са увреждане на целостта на костта и изместване на фрагментите, което показва пълна фрактура на костта.

При субпериостални непълни фрактури (пукнатини) няма изместване на фрагментите. Изместването се причинява от действащата сила и свиването на мускулите, прикрепени към фрагментите. Фрактурите с увреждане на кожата, разкъсване на лигавиците, преминаване през кортикалната пластинка на алвеолите, максиларния синус и носната кухина се класифицират като отворени. Възпалителните промени в пародонта и периапикалните тъкани на зъбите, разположени по линията на фрактурата, могат да причинят травматичен остеомиелит.

Разместването на фрагментите, открито на рентгенова снимка, е патогномоничен признак на фрактура, което елиминира необходимостта от отличително разпознаване. За да се открие разместване на фрагментите, е необходимо да се извършат рентгенографии в поне две взаимно перпендикулярни проекции.

В случай на клинична картина, съмнителна за фрактура, ако фрактурата не се диагностицира на рентгенографии, се правят повторни изображения след 2-3 дни. Поради остеопороза и резорбция на костни греди в краищата на фрагментите, линията на фрактурата става по-широка и е по-добре дефинирана на рентгенографията.

Поради нарушаване целостта на костните греди, линията на фрактурата се определя като ивица на просветление с неясни контури. Линията на фрактурата е най-ясно видима, когато е нарушена целостта на кортикалните части на костта (кортикални пластини на челюстта или ямката).

Изображението на линията на фрактурата върху изображението се променя в зависимост от условията на проекцията на изследването. Ако централният лъч преминава успоредно на равнината на фрактурата, върху изображението се вижда ивица или линия на разреждане на костната тъкан. Ако лингвалната и букалната кортикална пластинка на долната челюст са фрактурирани на различни нива, върху изображението се виждат две линии на фрактура, образуващи овал и симулиращи раздробена фрактура. В тези случаи панорамните томограми разрешават диагностичните трудности.

В случай на надлъжно изместване с припокриване на фрагменти поради тяхното наслагване, зоната на фрактурата изглежда като лентовидна уплътнена област. В сложни случаи на диагностика на фрактури, компютърната томография може да бъде от съществена помощ.

Фрактури на долната челюст

Анатомичните особености на структурата на долната челюст предопределят предпочитаната локализация на фрактурите: на нивото на кучешкия зъб, по средната линия (съответстваща на междучелюстния шев), в областта на ъгъла и шийката на мускулния процес.

Сред факторите, влияещи върху изместването на фрагментите (посоката на действащата сила, масата на самия фрагмент), най-важно е сцеплението на мускулите, прикрепени към фрагмента.

Разместване с припокриване на фрагменти се наблюдава при напречни и коси фрактури в областта на клона на челюстта, двойни фрактури на тялото на челюстта, фрактури на шийката на кондиларния израстък. В 40% от случаите се наблюдават двойни фрактури, в 4,5-6% - тройни фрактури.

В случай на травматични наранявания на долната челюст се препоръчва следният подход към рентгенографското изследване:

1. Всички пациенти се подлагат на директна фронтално-носна рентгенография, която позволява да се идентифицират множество фрактури на други кости (зигоматични дъги, покривни кости на черепа), някои от които не са ясно изразени клинично и понякога са случайна рентгенова находка. Поради проекционни изкривявания, размерът на диастозата на тези изображения е по-голям, отколкото в действителност;
2. За да се получи представа за състоянието на алвеоларната част, кортикалните пластинки на алвеолите и зъбите в областта на фрактурата, се правят интраорални контактни рентгенографии. Ако това не е възможно, се правят екстраорални рентгенографии в коси контактни проекции. Във всеки конкретен случай изборът на техника се определя от локализацията на фрактурата;
3. за изследване на предните части на челюстта се извършва директна панорамна рентгенография;
4. при фрактури на тялото, ъгъла и клона на челюстта се извършват ортопантомограми или странични рентгенографии;
5. При фрактури на кондиларния израстък се правят ортопантомограми и странични рентгенографии на тялото и клона на долната челюст. При фрактури на главата и високо разположени фрактури на шията са необходими томограми или зонограми на темпоромандибуларната става в странична проекция с отворена уста.

В ранното детство преобладават субпериосталните фрактури тип „зелена пръчка“, а разместването на фрагментите е рядкост. При деца на възраст от 3 до 9 години най-слабото място при травма е шийката на кондиларния израстък. Фрактурите на шийката (травма на шията самостоятелно или в комбинация с увреждане на други части) представляват 30% от всички фрактури на долната челюст.

Фрактури на горната челюст

Фрактурите на горната челюст често се комбинират с увреждане на други кости на лицевия череп, а понякога и на основата на черепа. Вземайки предвид „линиите на слабост“, Лефорт идентифицира три вида фрактури, които в чист вид са изключително редки. Горна фрактура (Лефорт тип III): линията на фрактурата преминава през носната и слъзната кост, пода на орбитата в посока на криловия израстък на клиновидната кост, счупване на зигоматичната кост с горната челюст и носните кости от основата на черепа. Средна фрактура (Лефорт тип II): равнината на фрактурата преминава през носната, слъзните кости, пода на орбитата, максилозигоматичния шев, наблюдава се счупване на горната челюст от основата на черепа и зигоматичната кост. В случай на долна фрактура (Лефорт тип I), равнината на фрактурата преминава през алвеоларните израстъци (фрактура на алвеоларния израстък), максиларните туберкули и долните части на криловидните израстъци на клиновидната кост. При тези фрактури алвеоларният израстък със зъби се измества и захапката се нарушава. Косвен рентгенографски признак на фрактура е намаляване на пневматизацията на максиларния синус поради кръвоизливи и нарушаване на целостта на една от стените му. Фрактурите на средната част на лицето могат да причинят травматичен синузит. Кръвоизливите и подуването на меките тъкани на шията на обзорна рентгенография симулират картина на потъмняване на максиларния синус. Ортопантомографията, томографията и зонографията, за предпочитане при изправено положение на пациента, помагат в диференциалната диагноза. Ако целостта на тялото на челюстта е нарушена и въздух попадне в меките тъкани, се получава емфизем с типична рентгенографска картина.

Поради относително бързата съединителнотъканна фиксация на фрагментите, дори при тяхното разместване, възникват изразени деформации и функционални нарушения, чието отстраняване изисква сложни реконструктивни операции. Това определя необходимостта от разпознаване на травматичните увреждания във възможно най-кратки срокове за извършване на репозициониране на фрагментите.

В случай на травматични наранявания на горната челюст се правят следните изображения:

1. рентгенография на брадичката и носа;
2. полуаксиална или аксиална рентгенография;
3. странична панорамна рентгенография на черепа;
4. ортопантомограма;
5. за изследване на фронталните части на челюстта - директна панорамна рентгенография;
6. за оценка на състоянието на алвеоларния процес и зъбите в зоната на фрактурата - интраорални контактни рентгенографии, захапващи рентгенографии на твърдото небце, екстраорални контактни рентгенографии в коса проекция.

Фрактура на зигоматичната кост

Най-честите фрактури са на темпоралния израстък на зигоматичната кост, който е отделен както от темпоралната кост, така и от тялото на зигоматичната кост, като фрагментът се движи навътре и надолу.

При нараняване на зигоматичната кост тялото ѝ често се измества навътре, прониква в горната челюст и кръвоизливи в максиларния синус.

За локализиране на фрактурата и определяне на изместването на фрагментите се прави рентгенова снимка на черепа в аксиална проекция. Насочената тангенциална рентгенова снимка на тази област е доста информативна: филмовата касета се поставя под ъгъла на челюстта, централният лъч се насочва отгоре надолу по допирателната към зигоматичната дъга, перпендикулярно на филма.

Заздравяване на фрактури

Зарастването на фрактурите се случва в резултат на метаплазия на кръвни съсиреци в перимаксиларните меки тъкани (паростален калус), поради реакцията на ендоста, покриващ костномозъчните пространства (ендостоален калус) и реакцията на периоста (периостоален калус).

Приблизително 35 дни след травмата остеоидната тъкан калцифицира и се превръща в кост. На рентгенограмата осифицираните периостални слоеве най-често се определят като линейна сянка по ръба на долната челюст. Въпреки че възстановяването на костната структура в областта на линията на фрактурата завършва за 3-4 месеца, линията на фрактурата е видима на изображенията в продължение на 5-8 месеца. Ориентацията на костните трабекули в равнината на фрактурата се различава от предимно хоризонталната посока на основните костни трабекули в съседното гъбесто костно вещество.

Резорбцията на малки фрагменти продължава 2-3 месеца. Срастването на фрактурата в областта на главата и шията на кондиларния израстък протича по-бързо (след 3-4 месеца линията на фрактурата вече не се открива).

Усложнения при заздравяване на фрактури

Едно от най-честите усложнения на фрактурите на челюстта е травматичният остеомиелит. Усложненията включват също образуване на фалшива става (псевдоартроза) по линията на фрактурата с персистиращо нарушаване на костната непрекъснатост, което може да доведе до мобилност, нетипична за този участък. Образуването на фалшива става може да се дължи на неправилно подравняване и фиксиране на фрагментите, интерпозиция на меки тъкани между тях, тежестта на травмата (загуба на значителна част от костта, смачкване на меки тъкани) или нарушаване на кръвоснабдяването на костните фрагменти.

Откриването на патологична костна мобилност по време на клиничен преглед позволява диагностицирането на псевдоартроза. Патологичната мобилност обаче може да отсъства поради фиксиране на фрагменти от фиброзна тъкан. В тези случаи най-информативно е рентгеновото изследване в две взаимно перпендикулярни проекции, понякога в комбинация с томография.

На рентгенограмата на псевдоартроза няма сянка от костен калус, свързващ фрагментите, краищата на фрагментите са заоблени и изгладени, понякога покрити със затваряща кортикална пластинка. Пространството между фрагментите, изпълнено със съединителна тъкан, се нарича ставно пространство. В зависимост от тежестта на процесите на костообразуване и формата на фрагментите се прави разлика между атрофична и хипертрофична псевдоартроза.

Дислокация на долната челюст

Поради топографските и анатомичните особености на структурата на темпоромандибуларната става, предните луксации се срещат най-често. Причината за луксацията е травма или прекомерно широко отваряне на устата, по-специално при извършване на медицински манипулации. Луксациите се класифицират като пълни и непълни (сублуксация), едностранни и двустранни.

Целта на рентгеновото изследване е да се определи дали луксацията е комбинирана с фрактура на кондиларния израстък. За диагностициране на луксация се извършват пармски рентгенови снимки или томографии. Томограмата в странична проекция разкрива гленоидната кухина, главата на кондиларния израстък при луксация се намира пред ставния туберкул в инфратемпоралната ямка.

Дислокациите в други посоки (отзад, отвън и отвътре) са редки и като правило са съпроводени с фрактури на кондиларния израстък и темпоралната кост.

Изкълчвания и фрактури на зъбите

Дислокации и фрактури на зъбите възникват при остра травма и отстраняване на зъб или корен. Хронична травма на зъбите възниква при аномалии на захапката и след неправилно извършени ортопедични интервенции.

При дислокация се наблюдава разкъсване на пародонталните тъкани и промяна на позицията на зъба в алвеолата (частична или пълна дислокация). При изместване на зъба от алвеолата, рентгенографията показва разширяване на пародонталното пространство на върха и деформация на пространството. Дислокациите на зъбите най-често се срещат в предната част на горната челюст. При импактирана дислокация с разрушаване на кортикалната пластинка на алвеолата, пародонталното пространство в периапикалната област липсва. Импактните дислокации на млечни зъби могат да бъдат съпроводени с увреждане на съответните зачатъци на постоянните зъби с нарушаване на тяхното формиране и смърт. При травма на временен зъб без увреждане на пулпата, резорбцията на корена настъпва в рамките на обичайното време.

Линията на счупване може да бъде разположена напречно или косо във всяка част на корена и шийката, между шийката и средата на корена; между средата на корена и върха; срещат се и надлъжни фрактури на корена и коронката.

При фрактури и луксации на зъби, рентгеновото изследване ни позволява да определим дали има фрактура на кортикалната пластинка и алвеоларния израстък.

Зарастването на фрактури е рядко. В тези случаи рентгеновата снимка показва маншетовидно удебеляване на зъба, а изображението на линията на фрактурата изчезва в резултат на образуването на дентин.

При запазване на пулпата, при анализ на повтарящи се изображения, се обръща внимание на наличието или отсъствието на заместващ дентин в зъбната кухина и каналите, състоянието на кореновите фрагменти, пародонталната празнина и кортикалната пластина на алвеолата.

Пулпата на постоянен зъб, загинал поради травма, се отстранява и каналите на фрагментите се запечатват, което може да се закрепи с щифт. При дефект на коронката се използват инлеи върху щифт, чиято дължина и дълбочина на вмъкване се определят, като се вземе предвид размерът на корена. Повторните рентгенографии оценяват състоянието на пародонталната празнина и кортикалната пластинка на алвеолата.