Рентгенови признаци на кисти на челюстта

Рентгенова диагностика на челюстни кисти

Според Международната хистологична класификация на одонтогенните тумори, челюстните кисти и свързаните с тях заболявания (СЗО, 1971 г.) се прави разлика между челюстни кисти, които се образуват в резултат на нарушения в развитието, и кисти с възпалителен характер (радикуларни).

Групата кисти, свързани с нарушения в развитието, включва одонтогенни (първична киста - кератокиста, съдържаща зъб - фоликуларна киста, гингивална киста и ерупционна киста) и неодонтогенни (киста на назопалатиналния канал и сферично-максиларна) фисурни кисти и назолабиална киста.

Сред кистите преобладават фоликуларните и радикуларните кисти. Те се образуват три пъти по-често на горната челюст.

Зъбосъдържащата (фоликулярна) киста е дефект в развитието на зъбообразуващия епител, възникващ предимно през второто или третото десетилетие от живота. Рентгенова снимка показва единичен фокус на тъканно разрушаване с кръгла или овална форма, с диаметър 2 см или повече, с ясно очертани, понякога вълнообразни контури. Целият рудимент, коронката или част от нея, понякога два рудимента са потопени в кухината на кистата. Корените на зъбите в различни етапи на формиране могат да бъдат извън кистата. В зъбния ред няма зъб, но фоликулярна киста може да се развие и от рудимента на свръхброен зъб. Експанзивно нарастващата киста причинява изместване на рудиментите на съседни зъби. По този начин, изместването нагоре на рудимента на третия долен молар може да служи като косвен признак за наличие на фоликулярна киста. Кистите причиняват изразена деформация на лицето поради подуване на челюстта, кортикалните пластинки са изместени, изтънени, но разрушаването им е рядко.

Фоликуларните кисти обикновено са безболезнени и откриването им на рентгенова снимка може да е случайна находка. Забавеното поникване на зъби понякога е единственият клиничен признак, който позволява да се подозира патология. Болката възниква, когато кистата е инфектирана и има натиск върху чувствителни нервни окончания. Изключение правят фоликуларните кисти, разположени в областта на млечните молари, които понякога са съпроводени с болка, вероятно причинена от натиск от кистата върху незащитената пулпа на резорбирания корен на млечния зъб.

Значителните трудности, които възникват при диагностицирането на фоликуларни кисти на горната челюст при деца, се дължат на факта, че интерпретацията на рентгенографското изображение е усложнена от зачатъците на постоянните зъби, разположени над млечните зъби.

Радикуларна киста, която е крайният етап от развитието на цистогранулома, се образува в резултат на пролиферацията на метапластичен епител и трансформацията на грануломатозната тъкан в муциноподобно вещество. Тя може да се образува и като усложнение от ендодонтски процедури при избутване на некротична пулпа в пародонта периапикално, особено по време на манипулации, извършвани под анестезия.

При деца на възраст 7-12 години радикуларните кисти най-често се развиват в областта на долните молари (2-3 пъти по-често, отколкото в горната челюст); при възрастни горната челюст е засегната главно във фронталната част.

Растежът на кистата се случва не толкова поради пролиферацията на епитела, колкото в резултат на повишаване на вътрекухинното налягане. Наблюдава се увеличаване на обема на кистата с резорбция и преструктуриране на околната костна тъкан. Налягането вътре в кистата варира от 30 до 95 см воден стълб. В течение на няколко години диаметърът на кистата достига 3-4 см.

Радикуларната киста е кухина, покрита с мембрана и съдържаща богата на холестерол течност. Външният слой на мембраната е плътна влакнеста съединителна тъкан, а вътрешният слой е многослоен плосък некератинизиращ епител.

На рентгенова снимка кистата се определя като фокус на разрушаване на костната тъкан с кръгла или овална форма с ясни, равномерни, понякога склеротични контури. За разлика от гранулома, радикуларната киста се характеризира с наличието на склеротичен ръб по контура.

В същото време е невъзможно надеждно да се разграничи радикуларна киста от гранулом въз основа на рентгенови данни. Когато се добави вторичен възпалителен процес (гнойна киста), яснотата на контурите се нарушава и могат да се появят фистулни ходове.

Върхът на корена на зъба, обикновено засегнат от кариес или лекуван за пулпит или пародонтит, е потопен в кухината на кистата. С експанзивния си растеж на кистата се причинява изместване на кортикалните пластинки; на долната челюст, главно в букално-лингвална посока, на горната челюст - в палато-вестибуларна посока. Понякога кистата расте по гъбестия слой на долната челюст, без да причинява нейната деформация.

Посоката на растеж на кистата до известна степен се определя от анатомичните особености на долната челюст. При кисти, разположени до третите долни молари, деформацията се проявява предимно в букална посока, тъй като кортикалната пластинка от тази страна е по-тънка, отколкото от езиковата. Когато кистата се разпространи отвъд третия молар, често се наблюдава подуване в езиковата посока, където пластинката е по-тънка.

В резултат на костно подуване се появява лицева асиметрия. В зависимост от състоянието на изместената кортикална пластина, при палпация на тази област се наблюдава симптом на пергаментно хрускане (с рязко изтъняване на пластината) или флуктуация (с прекъсване на пластината). Кистата причинява изместване и раздалечаване на корените на съседни зъби (разминаване на корените и сближаване на коронките). Положението на причинния зъб обикновено не се променя. При дефект в зъбната дъга в тази област коронките се раздалечават една към друга.

При пациенти с грануломи, останали след екстракцията на причинния зъб, може да се развие резидуална (остатъчна) киста. Кистата, разположена в амниоката на екстрахирания зъб, обикновено има елипсовидна форма, диаметърът ѝ не надвишава 0,5 см. Впоследствие кистата причинява деформация на челюстта и лицева асиметрия. Резидуалните кисти се образуват по-често на горната челюст при мъжете.

Поради наличието на признаци на хронично възпаление в стените на кистите, разположени в корените на горните премолари и молари, те могат да причинят неспецифична реакция на съседната лигавица на максиларния синус. Степента на изразяване на реакцията на лигавицата зависи от дебелината на костния слой между нея и патологичното огнище на върха на корена.

В зависимост от връзката между кистата и максиларния синус се прави разлика между съседни, изместващи и пенетриращи кисти.

При съседни кисти, между лигавицата и кистата се виждат непроменената кортикална пластина на алвеоларния залив и костната структура на алвеоларния израстък. При изместващи се кисти, кортикалната пластина на алвеоларния залив на синуса е изместена нагоре, но нейната цялост не е нарушена. На рентгенограмата пенетриращите кисти изглеждат като полусферична сянка с ясен горен контур на фона на въздуха на максиларния синус, кортикалната пластина на алвеоларния залив е прекъсната на места или липсва. Ортопантомограмите, страничните панорамни рентгенографии и контактните екстраорални изображения в коса проекция са от значителна помощ при определяне на връзката между кистата и максиларния синус.

Отличителното разпознаване на радикуларните кисти на максиларния синус и ретенционните кисти на лигавицата на максиларния синус е свързано с определени трудности. На зонограми и томограми във фронтално-носната проекция кистата има вид на овална, сферична сянка, понякога стесняваща се към основата, с ясен контур на фона на въздушния синус. Ретенционните кисти могат да се увеличат по размер, да останат непроменени или да претърпят регресия.

За да се установи връзката на радикуларните кисти с дъното на носната кухина, е препоръчително да се извършат директни панорамни рентгенографии.

При големи кисти на горната челюст, които прорастват в меките тъкани на бузата, най-информативните рентгенографии са тези в коси тангенциални проекции.

Кератоцистата възниква като дефект във формирането на зъбния зачатък и се характеризира с кератинизация на многослойния кератинизиращ плосък епител, покриващ кухината. Най-често се локализира зад долните трети молари в областта на ъгъла и разклонението и има тенденция да се разпространява по тялото и в интералвеоларните прегради, измествайки корените на зъбите, но не причинявайки тяхната резорбция. Контурите на кухината са гладки, ясни, склеротични.

Понякога развиваща се близо до формиращия се фоликул, кистата е отделена от него само от съединителнотъканна капсула и според официалната рентгенова картина наподобява фоликуларна киста. Окончателната диагноза се установява само след хистологично изследване. Рецидиви след операция се наблюдават в 13-45% от случаите.

Кистата на назопалатиналния канал е фисурна неодонтогенна киста. Кистата се развива от ембрионални остатъци от пролифериращ епител, понякога запазени в инцизивния канал. Рентгенологично кистата изглежда като фокус на костно разреждане с кръгла или овална форма с гладки, ясни контури. Кистата е разположена по средната линия в предните отдели на твърдото небце над корените на централните резци. Затварящите кортикални пластинки на алвеолите и пародонталните фисури са видими на фона на кистата.