Рентгенови признаци на кариес, пулпит, пародонтит, пародонтални заболявания

Рентгенова диагностика на кариес, пулпит, пародонтит, пародонтални заболявания

Рентгенова диагностика на кариес

Кариесът е патологичен процес, проявяващ се с деминерализация и прогресивно разрушаване на твърдите зъбни тъкани с образуване на дефект. Това е най-често срещаното зъбно заболяване: честотата на кариеса в популацията достига 100%. В зависимост от локализацията, върху никнещите зъби се разграничават фисурен кариес, цервикален кариес, контактни (апроксимални), вестибуларни и лингвални повърхности. При моларите кариесът най-често се развива върху дъвкателната повърхност, при резци, кучешки зъби и премолари - върху контактните повърхности.

В зависимост от дълбочината на лезията се прави разлика между стадий на петното (кариозно петно), повърхностен, среден и дълбок кариес. При прост или неусложнен кариес няма промени в пулпата. Усложненият кариес е съпроводен с развитие на възпаление в пулпата (пулпит) и пародонта (пародонтит).

Кариесът може да засегне отделни зъби, няколко зъба (множествен кариес) или почти всички зъби (системна лезия). Множественият кариес може да се прояви като т.нар. кръгъл и повърхностен, разпространяващ се предимно по повърхността. Клиничният преглед не успява да диагностицира малки кариозни кухини и кариозни лезии, които са недостъпни за директно изследване. Само комбинация от клинично и рентгенографско изследване гарантира откриването на всички кариозни кухини.

Цели на рентгенографското изследване за кариес:

1. идентифициране на кариозна кухина и определяне на нейния размер, включително дълбочина;
2. установяване на връзката му със зъбната кухина;
3. оценка на състоянието на пародонта;
4. диагностика на вторичен кариес под пломби и коронки;
5. контрол на правилното формиране на кухината;
6. оценка на приложението на медицинската подложка и нейното прилепване към стените;
7. откриване на надвиснали или сливащи се пломби.

Рентгенологично се разпознават само кариозни лезии, при които твърдите тъкани на зъба губят поне 1/3 от минералния си състав. Рентгенологичната картина на кариозната кухина зависи от нейния размер и местоположение.

Формата и контурите на кариозните кухини са променливи, което се дължи на особеностите на разпространението на кариозния процес. При проектиране на кариозен дефект върху непроменена зъбна тъкан (кариес по вестибуларната, езиковата и дъвкателната повърхност), той се представя като изчистваща се зона с кръгла, овална, неправилна или линейна форма. Маргиналните кариозни кухини (разположени в апроксималните, цервикалните области и по режещия ръб на резците и кучешките зъби), простирайки се по контура, променят формата на коронката.

Яснотата или размиването на контурите на кухините се определя от характеристиките на протичането на кариозния процес. Върху контактните повърхности кариозните кухини са особено ясно видими и на определени етапи от развитието им формата им наподобява буквата V, чийто връх е насочен към емайлово-дентинната граница.

Трудности възникват при разграничаването на малки цервикални кариозни кухини от варианта на анатомичната структура, когато се наблюдават вдлъбнатини поради липсата на емайл в тези области. Сондирането на гингивалния джоб позволява да се преодолеят възникналите трудности.

Малките кариозни кухини по дъвкателната, вестибуларната или езиковата повърхност на зъба са покрити от непроменени твърди тъкани на зъба и не се отразяват на рентгенограмата.

Кариозните кухини се разпознават лесно клинично, а рентгеновото изследване се използва в повечето случаи за диагностициране на скрити кариозни кухини, които са недостъпни за визуална проверка и инструментално изследване. Те включват кариозни кухини по корена, под пломби (вторичен кариес), коронки и по контактни повърхности.

В повечето случаи рентгеновото изследване позволява да се оцени дълбочината на кариозния процес. Стадият на петното не се определя чрез рентгенография. При повърхностен кариес, особено в случаите, когато кухината е маргинална, се вижда дефект в рамките на емайла. При умерен и дълбок кариес дентинът е ангажиран в процеса в различна степен. Поради по-бавното разпространение на процеса в емайла, понякога на рентгеновата снимка се установява несъответствие между размерите на кухината в емайла и дентина.

Трудностите при определяне на връзката между кариозна кухина и зъбна кухина се дължат на местоположението, дълбочината на кариозното увреждане и проекционните характеристики. На рентгенографии, направени в съответствие с „правилото на бисекторната“, зъбната кухина е намалена по височина проекционно. При умерен кариес се наблюдават и деформация и намаляване на зъбната кухина поради отлагането на вторичен дентин. Кариозна лезия върху вестибуларната и лингвалната повърхности на зъба понякога се проектира върху зъбната кухина. Когато кариозна кухина е разположена върху дъвкателните и контактните повърхности, рентгеновото изследване позволява сравнително ясно да се оцени дебелината на дентиновия слой, отделящ кариозното увреждане от зъбната кухина.

Вторичният кариес под пломба се представя като дефект с различни размери, между пломбата и дентина се появява светла ивица. Подобна картина се получава и при пълнеж с тампони, които не абсорбират рентгенови лъчи. Неравномерните, неясни, подкопани контури на кухината показват вторичен кариес. Сравнението с рентгенова снимка, направена преди пломбиране, може да помогне при диагностиката.

Рентгеновото изследване ни позволява да оценим как се е образувала кухината, качеството на пломбата, адхезията на пломбиращия материал към стените, надвисването на пломбата между зъбите и във венечния джоб.

Пломбите, изработени от амалгама и фосфат-съдържащи пломби, се определят като сянка с висок интензитет на фона на зъбната тъкан. Пломбите, изработени от силикатен цимент, епоксиден материал и пластмаси, са рентгенопрозрачни, така че на изображението се виждат препарираната кухина и линейната сянка на облицовката в съседство със стените.

При децата кариесът се появява още на етапа на никнене на зъби. Най-високата честота на развитието му се наблюдава на възраст 7-8 години и след 13 години. При млечните зъби кариесът засяга предимно контактните повърхности, характеризира се с бързо прогресиране на процеса и усложнения под формата на пулпит и пародонтит.

Множественият кариес на млечните зъби, причинен от метаболитни нарушения, понякога се локализира симетрично върху едни и същи зъби. Промени в твърдите зъбни тъкани се наблюдават и при некариозни лезии: хипоплазия, флуороза, клиновидни дефекти, патологична абразия.

Клиновидният дефект е разположен върху вестибуларната повърхност на коронките в областта на шията. На рентгенограмата се определя като ивици на просветление в цервикалната област, протичащи успоредно на режещия ръб.

Патологичното износване може да бъде причинено от лоши навици (държане на чужди предмети в устата - нокти, мундщук на лула). При износване може да се образува заместващ дентин, причиняващ намаляване на височината на зъбната кухина. В областта на върха на зъбите се наслагва вторичен цимент (картина на хиперцементоза).

Петнистите дефекти при флуороза обикновено не се отразяват на рентгенографиите.

Широко разпространената техника за дентално рентгеново изследване с центриране на лъча върху върха на зъба е най-малко ефективна при диагностиката на кариеса поради произтичащите от това проекционни изкривявания. Интерпроксималната техника, която изключва проекционното припокриване на съседни контактни повърхности на зъбите, е по-ефективна. Бъдещето в това отношение принадлежи на рентгеновото изобразяване с успореден лъч от голямо фокусно разстояние, което не нарушава размера и формата на коронката. При директни панорамни рентгенови снимки коронките на премоларите и моларите се припокриват, това не се случва при ортопантомограми, но възникват трудности при оценката на състоянието на предните зъби.

Радиационно увреждане на зъбите

Според Г. М. Барер, 4 месеца след дистанционна гама терапия на злокачествени тумори на лицево-челюстната област, разрушаване на твърдите тъкани на зъбите, включени в облъчения обем, е наблюдавано в 58,4% от случаите. Появяват се цервикални и множествени огнища на разрушаване на коронката, както и интензивно износване на режещите и дъвкателните повърхности. Отбелязва се по-висока честота на увреждане на долните резци и кучешки зъби. Особеностите на клиничната проява и естеството на протичането позволяват да се разграничи радиационното увреждане на зъбите като самостоятелна нозологична единица.

Сред етиологичните фактори се отбелязват влиянието на хипосаливацията, промените в кристалната решетка, денатурацията и деминерализацията на емайла, дентина и цимента.

Рентгенова диагностика на заболявания на пулпата

Възпалителният процес в пулпата обикновено не причинява промени в твърдите тъкани, които ограничават кухината на зъба и кореновите канали, и няма директни рентгенологични признаци.

Косвен признак на пулпит е дълбока кариозна кухина, която се вижда на рентгенова снимка и комуникира с кухината на зъба. Окончателната диагноза на пулпит обаче се установява само въз основа на набор от клинични данни, резултати от сондиране и определяне на електрическата възбудимост на пулпата.

Дистрофичните процеси в пулпата могат да доведат до образуване на дентикули, разположени по стените на зъбната кухина и кореновия канал (париетални дентикули) или свободно в пулпата (свободни дентикули). На рентгенограмата дентикулите се определят като заоблени единични или множествени плътни сенки на фона на зъбната кухина или кореновия канал.

Понякога се появяват болки от невралгичен характер поради прищипване на нервните влакна на пулпата от дентикули. В тези случаи диагнозата се установява само след извършване на рентгеново изследване.

Хроничният грануломатозен пулпит може да развие "вътрешен гранулом", причинявайки разрушаване на зъба в съседство с дентинната кухина. Тази лезия е по-често срещана по предните зъби. Рентгеновата снимка показва ясно очертано заоблено просветление, проектирано върху зъбната кухина. Възникват трудности при разграничаването му от кариес по езиковата или букалната повърхност на зъба. Вътрешният гранулом може да бъде усложнен от патологична фрактура на зъба.

Рентгенова диагностика на пародонтит

Интраоралните контактни рентгенографии, извършени съгласно правилата на изометричната проекция, се използват широко с цел диагностициране на пародонтит. За оценка на връзката на корените с дъното на максиларния синус се изготвят панорамни странични рентгенографии и ортопантомограми, а при липса на специално оборудване се използват екстраорални контактни рентгенографии в коса проекция, които сме разработили.

Остър апикален пародонтит. Въпреки изразената клинична картина, леко разширяване на пародонталната празнина на кореновия връх, причинено от пародонтално възпаление, обикновено не се открива рентгенологично. Диагнозата остър пародонтит се установява практически въз основа на клинични данни. Острият процес, продължаващ от 2-3 дни до 2 седмици, може да стане хроничен.

Хроничен гранулиращ пародонтит. Морфологичният процес се характеризира с пролиферация на гранулационна тъкан, причиняваща интензивна резорбция на твърди зъбни тъкани (цимент, дентин), кортикалната пластинка на стената на зъбната алвеола и гъбеста костна тъкан. На рентгенограмата липсва нормалният образ на пародонталната празнина на върха на засегнатия корен, компактната пластинка на зъбната алвеола е разрушена. На върха на корена се определя фокус на разрушаване на костната тъкан с неправилна форма с неравни, неясни контури. В резултат на резорбцията на цимента и дентина, кореновата повърхност, която излиза върху контура, се изяжда, понякога коренът на зъба се скъсява.

Хроничен грануломатозен пародонтит. В зависимост от морфологичните характеристики, грануломатозният пародонтит се разделя на зъбен гранулом, сложен зъбен гранулом и кистогранулом. При сложен гранулом, заедно с гранулационната тъкан, се наблюдава пролиферация на епителни нишки и той се превръща в кистогранулом. В резултат на дистрофия и разпадане на епитела се образува кухина, покрита отвътре с епител. На рентгенограмата на върха на зъба се определя фокус на просветление с кръгла или овална форма с ясни, равномерни, понякога склеротични контури. Кортикалната пластинка на алвеолата в тази област е разрушена. Понякога се развива хиперцементоза и върхът придобива бухаловидна форма. Не е възможно рентгенологично да се разграничи прост гранулом от кистогранулом. Смята се обаче, че ако размерът на фокуса на разрушаване е повече от 1 см, наличието на кистогранулом е по-вероятно.

Хроничен фиброзен пародонтит. Този вид пародонтит възниква в резултат на остра или други хронични форми на пародонтит; може да се развие и при дългосрочни травматични ефекти върху зъба. В този случай, в резултат на продуктивни реакции, пародонциумът се замества от груби влакнести структури от рубинена тъкан; настъпва удебеляване на пародонциума, прекомерно образуване на цимент (хиперцементоза) във върха или по цялата повърхност на зъба.

Рентгенограмата на кореновия връх показва разширено пародонтално пространство. Компактната пластинка на зъбната алвеола е запазена, понякога склерозирана. Коренът на върха е удебелен с форма на бухалка поради хиперцементоза.

При проектиране на някои анатомични образувания върху кореновия връх (инцизивни и ментални отвори, големи костни клетки) възникват трудности при отличителното разпознаване. Целостта на затварящата кортикална пластинка на алвеолата позволява да се изключи диагнозата хронична грануломатоза и гранулиращ пародонтит. При използване на рентгенография с промяна в хода на централния лъч лъчи, като правило, анатомичните образувания върху тези изображения се проектират отделно от кореновия връх.

Хроничните нискоактивни възпалителни процеси могат да причинят прекомерно производство на костна тъкан с образуването на малки огнища на склероза. Това се наблюдава най-често при корените на долните молари. При анализ на изображения възникват трудности при диференцирането на тези огнища от малки остеоми или коренови фрагменти.

Диагнозата хроничен пародонтит в острата фаза се поставя въз основа на клиничните прояви на острата пародонтит и рентгенографската картина на хроничния пародонтит (гранулиращ или грануломатозен). Хроничният фиброзен пародонтит в острата фаза понякога се разглежда като остър пародонтит.

Фистулен тракт, разположен успоредно на дългата ос на корена, се вижда на рентгенограмата като тясна ивица просветление, простираща се от апикалния фокус на разрушаване до алвеоларния ръб на челюстта. В друга посока фистулният тракт обикновено не се вижда на изображението.

Повторни рентгенографии се правят най-често по време на лечението с игла за определяне на проходимостта и накрая - за оценка на качеството на запълване на кореновия канал. След механична и химическа обработка на кореновите канали, в тях се вкарват коренови игли и се прави рентгенова снимка за оценка на проходимостта на канала. Рентгеновата снимка показва недостатъчно отваряне на зъбната кухина, надвисвания, по-специално над устието на кореновия канал, изтъняване и перфорация на стените на кухината, корена, дъното, наличие на счупен инструмент в канала. В каналите ясно се виждат гутаперчеви щифтове. За откриване на перфорация се правят рентгенови снимки с поставена коренова игла. Фалшивият ход се вижда по-добре с медиално-латералната си посока, по-лошо - с букално-лингвална посока. Косвен признак за перфорация е разрушаването на съседната кортикална пластинка на алвеолата.

За да се определят промените в размера на периапикалните лезии след лечение, е необходимо да се извършат многократни идентични рентгенографии, които изключват проекционни изкривявания. Идентичността на изображенията на фронталните зъби се осигурява чрез извършване на директни панорамни рентгенографии при стандартни условия на изследване (положение на пациента и тръба в устната кухина). За изследване на премолари и молари се извършват странични панорамни рентгенографии и ортопантомограми. Пълното или частично възстановяване на костната тъкан при повечето пациенти настъпва в рамките на първите 8-12 месеца след лечението.

В случай на неадекватно запълване на кореновите канали, хроничният пародонтит може да се влоши. В тези случаи е необходима рентгенова снимка, за да се оцени степента на запълване на канала и естеството на пломбиращия материал.

Рентгенова диагностика на хроничен пародонтит при деца. При малки деца дори умерен кариес може да бъде усложнен от хроничен пародонтит. Среща се предимно първичен хроничен гранулиращ пародонтит, локализиран в моларите в областта на бифуркацията.

Поради близостта на зачатъците на постоянните зъби, особено на моларите, могат да възникнат редица усложнения:

1. смърт на фоликула поради растежа на гранулационна тъкан в зоната на растеж;
2. нарушаване на калцификацията на емайла поради проникване на инфекция във фоликула;
3. изместване на зачатъците на постоянните зъби;
4. ускоряване на никненето на постоянните зъби;
5. развитие на фоликуларна киста.

При деца с хроничен пародонтит на долните молари, панорамните рентгенографии понякога разкриват осифициран периостит под формата на линейна сянка, успоредна на кортикалния слой по долния ръб.

При деца и юноши зоната на растеж в областта на неоформения връх не трябва да се бърка с гранулом. В зоната на растеж пародонталната празнина е с еднаква ширина, компактната пластинка на алвеолата не е увредена, зъбът има широк коренов канал.

Рентгенова диагностика на пародонтални заболявания

Комплексът от пародонтални тъкани - пародонциум - включва кръговия лигамент на зъба, венците, алвеоларната костна тъкан и пародонциума.

При изследване на пародонта се предпочитат панорамната томография и интерпроксималните изображения. Когато са изпълнени стандартните условия за изследване, методите осигуряват получаване на идентични изображения, които са необходими, по-специално, за оценка на ефективността на предприетите лечебни мерки. Панорамните рентгенографии също са информативни, въпреки че тяхното изпълнение е свързано с високо радиационно натоварване.

Интраоралните контактни рентгенографии, направени в съответствие с изометричните правила, създават невярно впечатление за състоянието на кортикалната крайна плочка поради факта, че букалният и лингвалният срез се проектират отделно. Правенето на динамични контактни рентгенографии понякога води до неправилна оценка на предприетите лечебни мерки.

Първите рентгенологични симптоми на промени в интералвеоларните прегради не са ранни, следователно рентгенологичното изследване не може да бъде предклинична диагностична мярка.

Гингивит. Не се наблюдават промени в междузъбните прегради. При улцерозен некротичен гингивит при деца и юноши, рентгенографията показва разширяване на маргиналните участъци на пародонталната празнина и остеопороза на върховете на кортикалните пластинки на междуалвеоларните прегради.

Пародонтит. Когато пародонтитът е засегнат в областта на един или няколко зъба, се диагностицира ограничен или локален пародонтит; когато е засегнат пародонтитът на всички зъби на едната челюст или и на двете челюсти, се диагностицира дифузен пародонтит.

Локален пародонтит. Локалният пародонтит се характеризира с разрушаване на междузъбната преграда с различна тежест. Рентгеновата снимка обикновено показва причината за възникването му: „надвиснали“ пломби, неправилно изработени изкуствени коронки, чужди тела, големи маргинални кариозни кухини, субгингивални отлагания. Дълбочината на пародонталния джоб достига 3-4 мм.

Основните симптоми на дифузен генерализиран пародонтит са остеопороза и намаляване на височината на междузъбните прегради. В зависимост от тежестта им, рентгенологично се разграничават следните степени (стадии):

• начално - кортикални затварящи пластинки на върховете на междузъбните прегради липсват, остеопороза на междузъбните прегради без намаляване на височината;
• I - намаляване на височината на междузъбните прегради с 1/5 от дължината на корена;
• II - височината на междузъбните прегради е намалена с 1/2 от дължината на корена;
• III - височината на междузъбните прегради е намалена с 1/3 от дължината на корена.

Разпространението на възпалението към пародонта се проявява рентгенологично като разширяване на пародонталната празнина в маргиналните области. При пълно разрушаване на кортикалната пластинка на алвеолата около корена се вижда „изядена“ гъбеста кост с неравни контури.

При различни групи зъби на един и същ пациент се наблюдава намаляване на височината на цялата интералвеоларна преграда (хоризонтален тип) или разрушаване на преградата в един зъб, докато намаляването на височината ѝ в съседния зъб не е толкова значително (вертикален тип).

Тежестта на деструктивните промени в маргиналните участъци на алвеоларните израстъци и степента на подвижност на зъбите не винаги са сравними. В този случай съотношението между размерите на корена и коронката е важно: зъбите с дълги корени и многокоренните зъби с разминаващи се корени запазват стабилност по-дълго дори при изразени костни промени.

Многократните рентгенографии ни позволяват да преценим активността на протичането или стабилизирането на процеса. Появата на ясни контури на маргиналните участъци на алвеоларните процеси, стабилизирането на остеопорозата или нормализирането на рентгенографската картина показват благоприятен ход на процеса.

При пациенти с диабет промените в маргиналните области са подобни на наблюдаваните при пародонтит.

Пародонтоза. При пародонтозата настъпва склеротично преструктуриране на костния модел - костномозъчните пространства стават по-малки, отделните костни греди се удебеляват, моделът придобива финорезистен характер. При възрастните хора подобно преструктуриране се наблюдава и в други части на скелета.

Степента на намаляване на височината на междузъбните прегради е същата като при пародонтит. В случай на възпалителен процес, на рентгенографията се разкриват признаци на пародонтит и пародонтоза.

Пародонтолизата се развива при рядко генетично наследствено заболяване - кератодермия (синдром на Папийон-Лефевр). Прогресивната резорбция на маргиналните участъци на алвеоларния израстък води до загуба на зъби. Заболяването започва по време на никненето на млечните зъби, причинявайки тяхното падане. Временната стабилизация се заменя с прогресивна остеолиза на алвеоларния израстък по време на никненето на постоянните зъби.

Хистиоцитоза X. От трите вида хистиоцитоза (еозинофилен гранулом или болест на Таратинов, болест на Ханд-Шюлер-Крисчън и болест на Летерер-Сиве), еозинофилният гранулом е най-често срещаният. Етиологията на тези заболявания все още е неизвестна. Смята се, че те са различни форми на един и същ процес. Морфологичният субстрат са специфични грануломи, които причиняват разрушаване на костните участъци, участващи в процеса. Заболяването протича безболезнено, понякога с повишаване на телесната температура. При засягане на челюстите рентгенографската картина понякога наподобява тази на пародонтита.

Еозинофилният гранулом най-често се развива при деца и юноши (под 20-годишна възраст), мъжете боледуват 6 пъти по-често. Засягат се предимно плоски кости (череп, таз, ребра, прешлени, челюсти) и бедрени кости. Хистологично се откриват вътрекостни пролиферати (грануломи) от хистиоцитни, плазмоцитни клетки и еозинофили. В по-късни стадии настъпват ксантоматозни промени с натрупване на холестерол и кристали на Шарко-Лайден в цитоплазмата. В областта на бивши огнища на деструкция, при благоприятен ход на заболяването, се образува белегова тъкан, а понякога и кост.

При еозинофилния гранулом, като правило, се откриват промени не само в челюстите, но и в плоските кости на черепния свод - кръгли, ясни дефекти, сякаш избити с удар. В челюстите грануломите често заемат маргинално положение, въвличайки горните и долните алвеоларни израстъци в патологичния процес - зъби, лишени от костна структура, сякаш висят във въздуха („плаващи зъби“). След загубата на зъби, алвеолите не зарастват дълго време. При децата грануломите, разположени близо до периоста, могат да причинят картина на осифициращ периостит.