Рак на бъбреците - Симптоми и диагноза

Симптоми на рак на бъбреците

Клиничните симптоми на рак на бъбреците са разнообразни. Триадата от симптоми - хематурия, подуване и болка - се появява в напреднал стадий на заболяването. Много по-често заболяването протича безсимптомно и се диагностицира случайно, когато пациентът посети лекар по друга причина или по време на медицински преглед, понякога се проявява с един или два симптома от триадата.

Един от най-честите симптоми на рак на бъбреците е тоталната хематурия. Този симптом се среща при 60-88% от пациентите. Механизмът на хематурия при бъбречни тумори не е напълно изяснен. Най-разпространеното мнение е, че интензивната хематурия е следствие от разрушаването на кръвоносните съдове от тумора. А появата на хематурия при рак на бъбреците, който не комуникира с легенчето, се обяснява с нарушение на хемодинамиката в бъбреците.

Хематурията при тумори има редица специфични характеристики. Тя винаги е тотална, появява се внезапно, често на фона на пълно здраве или на фона на повече или по-малко интензивна болка в областта на бъбреците. Понякога, след хематурия, се развива типичен пристъп на бъбречна колика, който отшумява след преминаването на съсиреци. Появата на остра болка след интензивна хематурия е типична за бъбречните тумори. При други заболявания, също съпроводени с хематурия (бъбречнокаменна болест, нефроптоза, хидронефроза), болката обикновено предшества хематурията. Освен това, кървенето при тези заболявания рядко е интензивно и обикновено не е съпроводено с преминаване на съсиреци.

Хематурията може да се появи по време на еднократно уриниране или може да продължи няколко часа или дни и след това внезапно да изчезне. Следващото кървене може да се появи след няколко дни, а понякога и след няколко месеца или дори години.

Периодите между повтарящите се хематурии са по-кратки. Тъй като хематурията при рак на бъбреците често е обилна, тя често е съпроводена с преминаване на кръвни съсиреци в урината. Доста често хематурията е единственият симптом, който не е съпроводен от болка или дизурия, освен ако последното не е причинено от натрупването на кръвни съсиреци в пикочния мехур. Остра задръжка на урина може да се развие поради тампонада на пикочния мехур от съсиреци, която се елиминира след спонтанно преминаване или евакуация на съсиреците.

По този начин, характерните черти на хематурията при рак на бъбреците са внезапно начало, обилност, наличие на съсиреци, интермитентен характер и често безболезнен ход.

Болката е вторият най-често срещан симптом на рак на бъбреците. Според различни автори, симптомът на болка се среща при 50% от пациентите. Болката може да бъде тъпа и остра, постоянна и пароксизмална. Тъпата болка може да е следствие от разтягане или врастване на фиброзната капсула на бъбрека, богата на нервни окончания, натиск на нарастващия туморен възел върху съседни органи, нервни стволове или лумбални коренчета. Тъпата болка може да бъде причинена и от изместване и напрежение на съдовете на бъбречното педикулум.

Остра болка може да възникне в резултат на внезапно повишаване на вътребъбречното налягане поради запушване на бъбречното легенче или уретера от кръвни съсиреци. Кръвоизливи в бъбречния паренхим или туморната тъкан също могат да бъдат причина за остра болка.

Третият симптом на рак на бъбреците е палпируем тумор. Този симптом е рядък понастоящем, поради факта, че малките видове рак на бъбреците се диагностицират чрез ултразвук. Трябва да се отбележи, че не винаги е възможно туморът да се определи чрез палпация. Най-малко достъпни за палпация тумори са горният полюс на бъбрека, при който често е възможно да се палпира непромененият долен полюс в резултат на изместването на бъбрека надолу.

Няма паралелизъм между размера на рака на бъбреците и стадия на процеса. Възможно е да има отдалечени метастази с диаметър на първичния туморен възел не повече от 2 - 3 см.

Ракът на бъбреците често е съпроводен от симптоми, които не са от „урологичен“ характер, това са паранеопластични симптоми. Те могат да предшестват класическите признаци на рак на бъбреците с няколко месеца, а понякога и години.

Сред тези симптоми, треската заема водещо място, ако е единственият симптом на заболяването. Повишаване на телесната температура при бъбречни тумори може да се наблюдава както в началния, така и в напредналия стадий на заболяването. При наличие на некротични и възпалителни процеси в тумора, повишаването на температурата може да се обясни с абсорбцията на продукти от разпад на рак на бъбреците и др. В началните етапи високата температура е или следствие от интоксикация, или резултат от пирогенна реакция към чужд протеин.

Характерът на треската при рак на бъбреците варира, но най-често е постоянна или периодична. Във връзка с такава температура пациентът обикновено се търси гноен фокус, подлага се на множество изследвания и антибактериална терапия. И само когато се появи хематурия или други симптоми на рак на бъбреците на фона на продължителна треска, пациентът се насочва към уролог.

Най-честият симптом, който съпътства треската при бъбречни тумори, е повишена СУЕ. Това може да е единственият признак на бъбречен тумор и затова пациентите също подлежат на урологичен преглед.

Една от много особените прояви на туморния процес в бъбрека е бъбречната полицитемия - вторична еритроцитоза. Най-често причината за еритроцитозата е светлоклетъчен рак.

Вторичната еритроцитоза се описва не само при злокачествени, но и при доброкачествени тумори и бъбречни кисти, хидронефроза и стеноза на бъбречната артерия. Причината за повишаване на количеството на хемоглобина и еритроцитите при бъбречни заболявания е реактивно, функционално дразнене на еритропоезата. Известно е, че еритроцитозата се развива поради повишено производство на еритропоетин от тумор или бъбречен паренхим.

Устойчивото изчезване на еритроцитозата след отстраняване на рак на бъбреците е благоприятен прогностичен знак. В същото време, възобновяването на този симптом показва или рецидив, или метастази на тумора.

Ракът на бъбреците може да бъде съпроводен с артериална хипертония, според А. Я. Пител (1966), в 15-20% от случаите. Механизмът на хипертония при бъбречни тумори остава неясен. Някои автори отдават значение на ендокринните нарушения в генезиса на хипертонията, други - на влиянието на склеротичните промени в кръвоносните съдове, местоположението на тумора в близост до бъбречния хилум и посочват възможността туморът да произвежда вазопресивно вещество, както се вижда от нормализирането на налягането след отстраняване на тумора.

Ракът на бъбреците понякога е съпроводен с хиперкалцемия, която може да е единственият симптом на заболяването, изчезва след радикална нефректомия и може да се появи отново с метастази или рецидив на тумора.

Имунологични изследвания на туморна тъкан от пациенти с бъбречен аденокарцином и хиперкалцемия са открили вещества вътре в тумора, които не са антигенно различни от паратиреоидния хормон. Ракът на бъбреците, придружен от хиперкалцемия, прогресира бързо и като правило има лоша прогноза.

Понякога първият симптом на рак на бъбреците са отдалечени метастази (в белия дроб, костите, мозъка и др.). Трябва да се отбележи, че най-често метастазите като първи клинични прояви на заболяването са локализирани в скелетната система и белите дробове.

Понякога туморът на бъбрека се проявява първо с „нехарактерни“ метастази в органи като млечната жлеза, стената на пикочния мехур, стената на уретера, ларинкса, щитовидната жлеза, външния слухов канал, сърдечния мускул, фронталната кост, стената на влагалището и др.

Един от важните симптоми на бъбречни тумори е варикоцеле. То може да бъде причинено от следните причини при рак на бъбреците: компресия или инвазия на бъбречната вена от тумора; компресия на долната куха вена или директно на една от тестикуларните вени от тумора или метастатични възли; тромбоза на долната куха вена; прегъване на бъбречната вена в резултат на изместване на бъбрека надолу; туморен тромб в бъбречната вена. При тези условия налягането в бъбречната или долната куха вена се увеличава и се наблюдава колатерален и венозен отток по тестикуларната вена на съответната страна с развитие на разширени вени на семенната връв.

Честотата на варикоцеле при бъбречни тумори варира. Обикновено е късен симптом в клиничния ход на заболяването.

Други признаци, показващи нарушен венозен отток, включват симптоми, произтичащи от остра и хронична тромбоза на долната куха вена. Туморният тромб се развива в резултат на растежа на тумора в бъбречната вена и долната куха вена, откъдето понякога може да достигне до сърцето.

Хистологичното изследване на тромби, извлечени от бъбречните вени или долната куха вена, показва, че заедно с туморните клетки, тромбът съдържа кръвни съсиреци.

Острата тромбоза на долната празна вена е рядко явление, характеризиращо се с бурно начало с рязко влошаване на общото състояние на пациента. В този случай се наблюдава внезапно тежко нарушение на кръвообращението в долните крайници, коремните органи и таза. Ако тромбозата е широко разпространена, настъпва тежка дисфункция на бъбреците и надбъбречните жлези. Запушването на вените на двата бъбрека води до анурия и бърза смърт. Ако тромбозата се развива постепенно, венозният отток започва да се възстановява чрез колатерали и пациентът страда по-малко.

В случай на частична тромбоза на долната куха вена, симптомите се увеличават бавно, постепенно. Отокът на долните крайници е важен признак, че долната куха вена е подута от туморна маса и операбилността на рака на бъбреците е под въпрос.

Най-характерният симптом на хронична тромбоза на долната празна вена е подуването на долните крайници, което се издига с разпространението на процеса нагоре, като отпред обхваща коремната стена до нивото на пъпа, отзад - до лумбалната област, понякога до основата на гръдния кош. Често подуването се разпространява и към гениталиите.

Понякога ракът на бъбреците се проявява с клинична картина на остър корем, който възниква поради остро кървене по време на разкъсване на рязко разширени вени на периреналната тъкан или масивен кръвоизлив в туморната тъкан. Ако целостта на фиброзната капсула е нарушена, тогава кръвта се влива в периреналната тъкан, образувайки обширен периренален хематом.

Общото състояние на пациентите често остава задоволително за дълго време и често не съответства на тежестта на основното заболяване. Симптоми като обща слабост, загуба на апетит, кахексия обикновено са признаци на широко разпространен процес.

Диагностика на рак на бъбреците

Диагностицирането на тумори на горните пикочни пътища е доста трудно, което се дължи, от една страна, на рядкостта на заболяването и недостатъчната онкологична бдителност на лекарите, а от друга страна, на факта, че клиничните и лабораторните прояви на рак на бъбреците са подобни на тези при други урологични и онкологични заболявания.

Подобренията в диагностичните методи вече доведоха до факта, че откритият рак на бъбреците е с малки размери и е ограничен в рамките на органа, така че не се открива с помощта на методи за физикално изследване.

Ултразвуковото изследване (УЗ) понастоящем играе водеща роля в разпознаването на туморния процес в бъбрека. Методът е високоинформативен, не изисква предварителна подготовка и е безопасен.

При наличие на тумор, контурите на бъбреците се деформират и вътре в тумора се появяват множество ехо сигнали. Използването на доплеров сензор ни позволява да определим хиперваскуларизация, която е по-типична за рак на бъбреците. Ултразвуковото изследване е от голямо значение в диференциалната диагноза на туморния процес от други патологични промени в бъбреците. С помощта на ултразвуково сканиране определяме състоянието на регионалните зони на метастази.

Рентгеновата компютърна томография (XCT) е основният диагностичен метод за рак на бъбреците. Ракът на бъбреците се определя като възел, който деформира кората на бъбрека и неговата кухина или се разпространява извън органа. Точността на метода е 95%. С помощта на XCT е възможно да се определи разпространението на туморния процес към околните съдове.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) е от голямо значение в диагностиката на бъбречни маси. Тя е показана при пациенти с тежка бъбречна дисфункция, алергични реакции към йод-съдържащи контрастни разтвори и противопоказания за йонизиращо лъчение. Предимството на ЯМР е възможността за диагностициране на туморен тромб и определяне на неговата горна граница.

Противопоказанията за ЯМР включват клаустрофобия, наличие на метални протези, хирургически метални скоби. Допълнително ограничение е високата цена на метода.

Мултиспиралната компютърна томография (MSCT) позволява да се оцени не само разпространението на туморния процес, но и бъбречното легенче и съдовете.

Ангиографията понастоящем се извършва само в случаите, когато е необходима точна информация за броя на бъбречните артерии, съдовата архитектура на бъбрека, а също и когато има съмнение за засягане на главните съдове.

Екскреторната урография позволява да се изяснят функционалните и морфологични характеристики на засегнатия от тумора бъбрек, както и състоянието на противоположния бъбрек. Този метод позволява да се подозира обемен процес в бъбрека, без да се решава въпросът за стадирането, поради което понастоящем се използва рядко.

Алгоритъмът за изследване на пациентите се е променил: след откриване на неоплазма чрез ултразвук се извършва MSCT (маскетна компютърна томография), което елиминира необходимостта от екскреторна урография и сложно съдово изследване. Както MSCT, така и MRI позволяват да се прецени наличието и степента на туморен венозен тромб, а MRI с потискане на сигнала от паранефриума - за инвазията на фиброзната капсула на бъбрека, което улеснява диференциалната диагностика на T1a, b и T3a стадии на заболяването.

Въпреки огромния потенциал на томографията, в някои случаи (подозиране за доброкачествена туморна структура, неясна органна принадлежност, тежък интеркурентни фон и др.) е необходимо да се установи морфологичната структура на неоплазмата преди операция. Това може да се направи само чрез биопсия, чието информационно съдържание достига 90%. Определя се теломеразната активност, за да се увеличи информационното съдържание на биопсията. Теломеразният ензим е рибонуклеопротеинов комплекс, който синтезира терминалните последователности на ДНК теломерите. Теломерите защитават краищата на хромозомите от ензимно разрушаване, предотвратяват сливането на хромозомите помежду си и са необходими за удвояване на генетичния материал по време на клетъчното делене. Висока ензимна активност се наблюдава в човешките зародишни, стволови и полови клетки, както и в макрофагите и левкоцитите. Теломеразната активност липсва в повечето соматични клетки, въпреки че информацията за този ензим е кодирана в ДНК на всички клетки. По време на процеса на злокачествена клетъчна трансформация теломеразата се активира, което осигурява на злокачествената клетка способността да се дели неограничено. Повечето злокачествени тумори се характеризират с висока теломеразна активност. Ракът на бъбреците не е изключение.

Лапароскопията може да се използва за биопсия на рак на бъбреците. Има много проучвания, потвърждаващи високата диагностична стойност на бъбречната биопсия за тумори. Визуализацията на органа е възможна не само чрез ултразвуково сканиране, но и чрез лапароскопски и ретроперитонеоскопски достъп. Извършва се трансперитонеална лапароскопска визуализация на неоплазмата и се аспирира туморното съдържимо за цитологично изследване.

Най-важните лабораторни параметри, които трябва да се определят при пациенти с рак на бъбреците, са: хемоглобин и СУЕ, които служат като прогностични фактори, креатинин, който позволява да се оцени функционалното състояние на бъбреците, алкална фосфатаза, чието повишаване може да показва наличие на метастази в черния дроб и костите, и серумен калций, за да се изключи хиперкалцемия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]