Радионуклидно изследване на бъбреците

Радионуклидните методи са се утвърдили трайно в практиката на урологичните и нефрологичните клиники. Те позволяват откриване на бъбречна дисфункция в ранни стадии, което е трудно да се направи с други методи. Клиницистите са привлечени от физиологичния характер на радиоиндикационния метод, неговата относителна простота и възможността за провеждане на многократни изследвания по време на лечението на пациента. Важно е също, че радионуклидните съединения могат да се използват при пациенти с повишена чувствителност към радиоконтрастни вещества. В зависимост от целите на изследването, един от радионуклидните индикатори се избира от групата на нефротропните РФП.

^99m Tc-DTPA се филтрира селективно от гломерулите, ^99m Tc-MAG-3 и I-хипуран също се филтрират от гломерулите, но се екскретират главно от тубулните клетки. По този начин, и трите радиофармацевтика могат да се използват за изследване на бъбречните функции - гломерулна филтрация и тубулна секреция. Това изследване се нарича "ренография". Други две лекарства - ^99m Tc-DMSA и ^99m Tc-глюкохептонат, се натрупват във функциониращите тубулни клетки за относително дълго време, така че могат да се използват за статична сцинтиграфия. След интравенозно приложение на тези лекарства, те се задържат в тубулния епител на бъбреците в продължение на няколко часа. Максималното натрупване се наблюдава 2 часа след инжектирането. Следователно, сцинтиграфията трябва да се извърши по това време. Обикновено се правят няколко изображения: в директна проекция отпред и отзад, в странична и коса проекция.

Промените в бъбречния паренхим, свързани със загуба на неговата функция или заместване на тъканта му с патологични образувания (тумор, киста, абсцес), водят до появата на „студени“ огнища върху сцинтиграмата. Тяхната локализация и размер съответстват на области с нефункционираща или липсваща бъбречна тъкан. Статичната сцинтиграфия може да се използва не само за идентифициране на обемни процеси в бъбрека, но и за диагностициране на стеноза на бъбречната артерия. За тази цел се извършва тест с каптоприл. Статичната сцинтиграфия се извършва двукратно - преди и след интравенозно приложение на посоченото лекарство. В отговор на въвеждането на каптоприл, сцинтиграфският образ на бъбрека, „покрит“ от стеноза, изчезва - т.нар. лекарствена нефректомия.

Показанията за радионуклидно изследване на бъбреците - ренография - са много по-широки. Както е известно, общата функция на бъбреците се състои от следните частични функции: бъбречен кръвоток, гломерулна филтрация, тубулна секреция, тубулна реабсорбция. Всички тези аспекти на бъбречната дейност могат да бъдат изследвани с помощта на радионуклидни методи.

Определянето на бъбречния плазмен поток е от голямо значение в клиниката на вътрешните болести. Това може да се осъществи чрез изучаване на клирънса, т.е. скоростта на пречистване на бъбреците от вещества, които се отстраняват напълно или почти напълно при преминаване на кръвта през бъбрека. Тъй като пречистването от тези вещества не се случва в целия бъбречен паренхим, а само във функциониращата му част, която е около 90%, бъбречният клирънс, определен чрез метода на пречистване, се нарича „ефективен бъбречен плазмен поток“. Хипуран, белязан с ¹³¹ I, се използва като радиофармацевтик. След интравенозно приложение на малко количество от този радиофармацевтик, концентрацията му в кръвта се измерва 20 и 40 минути след инжектирането и се сравнява с нивото на радиоактивност с помощта на специална формула. При здрави хора ефективният бъбречен плазмен поток е 500-800 ml/min. Селективно намаляване на ефективния бъбречен плазмен поток се наблюдава при артериална хипертония, сърдечна и остра съдова недостатъчност.

При изучаване на функционалното състояние на бъбреците важно място се отдава на определянето на скоростта на гломерулна филтрация. За тази цел се използват вещества, които не подлежат на тубулна реабсорбция, тубулна секреция, разрушаване и не се образуват в тубулите и пикочните пътища. Такива вещества включват инулин, манитол и до известна степен креатинин. Определянето на тяхната концентрация в лабораторни условия е трудно. Освен това е необходимо да се събира урина, отделена през определени периоди от време.

Радионуклидният метод позволи значително опростяване на оценката на гломерулната филтрация. На пациента се прилага ^99m Tc-DTPA интравенозно. Тъй като това лекарство се екскретира изключително чрез гломерулна филтрация, чрез определяне на скоростта на пречистване на кръвта от радиофармацевтика е възможно да се изчисли интензивността на бъбречната филтрационна функция. Обикновено концентрацията на посочените радиофармацевтици в кръвта се определя два пъти: 2 и 4 часа след интравенозно приложение. След това скоростта на гломерулната филтрация се изчислява по специална формула. Нормално е тя да е 90-130 ml/min.

В нефрологичната клиника от голямо значение е друг показател за бъбречната функция - филтрационната фракция. Това е съотношението на скоростта на гломерулната филтрация към ефективния плазмен поток през бъбреците. Според резултатите от радионуклидно изследване, нормалната стойност на филтрационната фракция е средно равна на 20%. Увеличение на този показател се наблюдава при артериална хипертония, а намаление - при гломерулонефрит и обостряне на хроничен пиелонефрит.

Често срещан метод за оценка на функцията на бъбречния паренхим е динамичната сцинтиграфия или ренография. В този случай като радиофармацевтици се използват ^131I -хипуран или ^{99mTc -MAG-3}. Изследването се провежда на гама-камера. Изследването обикновено трае 20-25 минути, а при бъбречна дисфункция - до 30-40 минути. На екрана се избират 4 „зони на интерес“ (и двата бъбрека, аорта и пикочен мехур) и въз основа на тях се нанасят криви - ренограми, отразяващи бъбречната функция.

Първоначално интравенозно приложеният радиофармацевтик се пренася с кръвта до бъбреците. Това води до бърза поява и значително повишаване на интензивността на радиацията над бъбреците. Това е първата фаза на ренографската крива; тя характеризира перфузията на бъбрека. Продължителността на тази фаза е приблизително 30-60 секунди. Разбира се, този участък от кривата отразява наличието на радионуклида не само в съдовото легло на бъбреците, но и в периреналните тъкани и меките тъкани на гърба, както и началото на преминаването на радиофармацевтика в лумена на тубулите. След това количеството на радиофармацевтика в бъбреците постепенно се увеличава. Кривата в този участък е по-малко стръмна - това е втората ѝ фаза. Съдържанието на тубулите намалява и в рамките на няколко минути се наблюдава приблизително равновесие между приема и екскрецията на радиофармацевтика, което съответства на пика на кривата (Tmax - 4-5 минути). От момента, в който концентрацията на радиофармацевтика в бъбрека започне да намалява, т.е. оттичането на радиофармацевтика преобладава над приема, се наблюдава третата фаза на кривата. Полуживотът на радиофармацевтиците в бъбреците варира от човек на човек, но средно варира от 5 до 8 минути.

За характеризиране на ренографската крива обикновено се използват три параметъра: времето на достигане на максималната радиоактивност, височината на максималното ѝ покачване и продължителността на полуживота на радиофармацевтика от бъбреците. Ренографските криви се променят, когато функцията на бъбреците и пикочните пътища е нарушена. Ще посочим 4 варианта на характеристичната крива.

• Първият вариант е забавяне на потока на радиофармацевтика в „зоната на интерес“ на бъбрека. Това се проявява с намаляване на височината на кривата и удължаване на първите ѝ две фази. Този тип се наблюдава, когато кръвният поток в бъбрека намалее (например при стесняване на бъбречната артерия) или секреторната функция на тубулите намалее (например при пациенти с пиелонефрит).
• Вторият вариант е забавяне на елиминирането на радиофармацевтика през бъбреците. В този случай стръмността и продължителността на втората фаза на кривата се увеличават. Понякога, в рамките на 20 минути, кривата не достига пик и не намалява. В такива случаи говорим за обструктивна крива. За да се разграничи истинската обструкция на пикочните пътища от камък или друга механична обструкция от разширена уропатия, се прилага интравенозно диуретик, като Lasix. В случай на обструкция на пикочните пътища, прилагането на диуретик не влияе на формата на кривата. В случаи на функционално забавяне на транзита на радиофармацевтика, кривата веднага намалява.
• Третият вариант е бавно навлизане и елиминиране на радиофармацевтика от бъбреците. Това се проявява с намаляване на общата височина на кривата, деформация и удължаване на втория и третия сегмент на ренограмата и липса на ясно определен максимум. Този вариант се наблюдава главно при хронични дифузни бъбречни заболявания: гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоза, като тежестта на промените зависи от тежестта на бъбречното увреждане.
• Четвъртият вариант е многократно покачване на ренографската крива. Наблюдава се при везикоуретерален рефлукс. Понякога този вариант се открива по време на конвенционална сцинтиграфия. Ако не е налице и се подозира рефлукс въз основа на клинични данни, тогава в края на ренографията пациентът се моли да уринира в подлогово легло. Ако се появи ново покачване на кривата, това означава, че урината, съдържаща радионуклида, се е върнала от пикочния мехур в уретера и след това в бъбречното легенче.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]