Основни методи за изследване на бъбреците

Инспекция

По време на прегледа е необходимо да се обърне внимание на характеристиките на общото и физическото развитие, състоянието на подкожния мастен слой, мускулите (загуба на тегло, наддаване на тегло, включително поради задържане на течности), промени в цвета на кожата, появата на хеморагични и други промени (стрии, трофични нарушения).

Нарушено съзнание обикновено се наблюдава при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност, когато се развива уремична кома, придружена от миризма на амоняк от устата и „голямо“ шумно дишане на Кусмаул. Пациентите, подложени на програмна хемодиализа, понякога развиват психози или вид деменция, свързана със задържане на алуминий, поради лошо пречистване на използваната вода.

При остър гломерулонефрит и нефропатия на бременността се наблюдават възбуда, краткотрайни конвулсивни припадъци с прехапване на езика и зрителни нарушения (т.нар. бъбречна еклампсия, свързана с хипертоничен синдром, хиперволемия и мозъчен оток).

Отокът е важен и характерен признак на бъбречно заболяване. Тежестта му варира: от подпухналост на лицето, краката до анасарка с течност в кухините. Бъбречният оток трябва да се диференцира от сърдечен, храносмилателен, метаболитно-електролитен и ендокринен. Задържане на течности може да се наблюдава и при липса на очевиден оток. За да се открие такъв скрит оток, е необходимо да се следят промените в телесното тегло и да се сравняват с промените в диурезата, да се проведе тестът на Aldrich с мехури (изотоничен разтвор на натриев хлорид 0,2 ml, приложен интрадермално, се абсорбира за по-малко от 40 минути).

Прави впечатление бледостта на кожата, която се развива в ранните стадии на нефрита дори при липса на анемия. Анемична бледост, сухота и лек жълтеникаво-зеленикав оттенък (оцветяване от задържани урохроми) на кожата се наблюдават при пациенти с тежка хронична бъбречна недостатъчност.

При преглед на пациент е необходимо да се обърне внимание на стигмите на дизембриогенезата, характерни за генетична нефропатия: високо небце, аномалии на скелетната система (поли- и синдактилия, дисплазия на пателата и ноктите), цепнатина на устната, цепнато небце, увреждане на слуха и зрението.

Само значително уголемяване на бъбрека (голяма киста, включително паразитна, хидронефроза, голям бъбречен тумор) може да доведе до коремна асиметрия, а натрупването на гной в паранефриалната тъкан (паранефрит) може да причини изглаждане на съответната половина на долната част на гърба. В последния случай е забележително принудителното положение на пациента - легнал със свит в ставите крак от болната страна.

Палпация на бъбреците и пикочния мехур

Обикновено бъбреците почти никога не се палпират. Само при много слаби хора с астенична конституция (по-често при жени) понякога е възможно да се палпира долният полюс на десния бъбрек, който се намира в ретроперитонеалното пространство малко по-ниско от левия. Най-често бъбреците се палпират, когато са уголемени поради някакво заболяване (тумор, поликистоза и др.) или когато са спуснати (нефроптоза).

Палпацията на бъбреците може да се извърши, когато пациентът е в различни положения: по гръб, настрани (според Израел), в изправено положение, в седнало положение, в колянно-лакътно положение и др. В повечето случаи обаче бъбреците се палпират, когато пациентът е в хоризонтално положение, както и когато пациентът е в изправено положение. В първия случай палпацията на бъбреците обикновено е по-удобна, тъй като се извършва с по-голяма релаксация на коремните мускули. В същото време, при палпация на бъбреците в изправено положение (по метода на С. П. Боткин), понякога може да се установи по-добре техният пролапс.

При палпиране на бъбреците в хоризонтално положение по метода на Образцов-Стражеско, пациентът лежи по гръб с изпънати крака; ръцете му са поставени на гърдите, а коремните му мускули са максимално отпуснати. Лекарят, както обикновено в такива случаи, сяда на стол отдясно на пациента.

При палпиране на десния бъбрек лекарят поставя дланта на лявата си ръка под поясната област на пациента, така че върховете на пръстите да са близо до гръбначния стълб, а показалецът да се намира точно под 12-то ребро. При палпиране на левия бъбрек дланта се премества допълнително и се поставя под лявата поясна област.

Четирите пръста на дясната ръка, леко свити, се поставят малко под ребрената дъга, перпендикулярно на коремната стена, навън от страничния ръб на съответния (десен или ляв) прав коремен мускул.

Когато пациентът издиша, на фона на полученото отпускане на мускулите на коремната стена, палпиращите пръсти постепенно се потапят дълбоко в коремната кухина, докато с дланта на лявата ръка, напротив, натискат лумбалната област, опитвайки се да я доближат до палпиращата дясна ръка.

В много учебници и ръководства обикновено се посочва, че потапянето на дясната ръка продължава, докато се появи усещане за контакт на пръстите ѝ с лявата ръка, поставена върху поясната област. На практика студентите често не успяват да получат такова усещане, в резултат на което цялата техника на палпиране на бъбреците понякога остава не напълно ясна за тях.

Тук трябва да се има предвид, че терминът „усещане за контакт на две ръце“, използван за характеризиране на палпацията на бъбреците, трябва да се разбира с известна предпазливост. Лесно е да се забележи, че по време на палпация на бъбреците, съответно между дясната и лявата ръка на лекаря, ще има: дебел слой от лумбалните мускули, чревни бримки, пълни със съдържание, мускули на предната коремна стена, слой подкожна мазнина и самата кожа. При наличие на такава „подложка“ между двете ръце, която често е впечатляващо дебела, не е много често възможно да се получи усещането за „контакт“ на две ръце на практика. В тази връзка някои автори, за да намалят дебелината на споменатата „подложка“, съвсем правилно препоръчват предписването на слабително в деня преди палпацията на бъбреците. Следователно, в много случаи пръстите на дясната ръка се потапят дълбоко в коремната кухина точно толкова, колкото позволява отпускането на коремните мускули и дебелината на коремната стена на пациента.

След като достигнете „границата“ на потапяне на пръстите на дясната ръка и едновременно с това натиснете с дланта на лявата ръка върху поясната област, помолете пациента да поеме дълбоко въздух „с корема“. Ако бъбрекът е достъпен за палпация, тогава долният му полюс ще се побере под пръстите на дясната ръка. Притискайки бъбрека към задната стена на коремната кухина, пръстите извършват плъзгащо движение надолу по предната му повърхност, като ясно усещат долния полюс на бъбрека в момента на „плъзгане“.

По време на палпация е възможно да се определи и формата на бъбрека (обикновено бобовидна), размерът (обикновено дължината на бъбрека е около 12 см, диаметърът е около 6 см), подвижността, консистенцията (обикновено плътна, еластична, гъвкава), повърхността (гладка). Като правило, палпацията на бъбрека е безболезнена за пациента, но някои пациенти могат да изпитат неприятно усещане, наподобяващо гадене, по време на палпация.

В случаите, когато долният полюс на бъбрека е ясно палпиран, вече можем да говорим за наличие на нефроптоза от I степен. При нефроптоза от I1 степен е възможно да се палпира не само долният, но и горният полюс на бъбрека, а при нефроптоза от III степен мобилността на бъбрека се увеличава толкова много, че може да се определи в областта на слабините, понякога дори се премества в другата половина на корема. В този случай, като правило, се увеличава и мобилността на втория бъбрек.

Горните свойства, получени чрез палпиране на бъбрека, могат да се променят при различни заболявания. Така, при туморно увреждане и поликистоза, бъбрекът се увеличава по размер, а повърхността му става неравна. При хидронефроза бъбрекът придобива много мека консистенция и в някои случаи дори дава усещане за флуктуация.

Палпируемият бъбрек трябва да се разграничава от черния дроб, жлъчния мехур, далака, чернодробната или слезковата флексура на дебелото черво. Преди всичко, бъбрекът се различава от гореспоменатите органи по характерната си форма на боб, а от жлъчния мехур и дебелото черво - по по-плътната си консистенция.

Черният дроб, за разлика от десния бъбрек, е разположен по-повърхностно и за да се идентифицира, не е необходимо палпиращите пръсти да се потапят дълбоко в коремната кухина. Левият бъбрек се различава от слезката по по-вертикалното и медиално положение. При палпиране на бъбрека изглежда сякаш той се „плъзга“ нагоре; при палпиране на черния дроб и слезката такова усещане не възниква. Перкусията върху областта на бъбреците, покрита от чревни бримки, произвежда, за разлика от перкусията върху черния дроб и слезката, тимпаничен звук.

Накрая, бъбрекът има способността да се „балтира“ (маневра на Гийон). В случаите, когато бъбрекът се палпира, можете да прилагате кратки, бързи тласъци върху лумбалната област с пръстите на лявата си ръка. В този случай бъбрекът ще се приближи до палпиращите пръсти на дясната ви ръка и, удряйки ги, ще се отмести назад. Такова „балиране“ не е типично при палпиране на черния дроб и далака.

Палпацията на бъбреците, когато пациентът е във вертикално положение, се извършва по подобен начин. В този случай пациентът стои с лице към лекаря или леко настрани от него, седнал на стол.

Понякога за изследване на пикочния мехур се използва методът на палпация. Празен пикочен мехур не може да се напипа. Когато пикочният мехур е значително пълен, той може да се палпира в срамната област като кръгло еластично образувание.

В някои случаи пациентите, страдащи от уролитиаза, разкриват характерни болезнени точки по време на палпация. Те включват костовертебралната точка (в ъгъла между 12-то ребро и гръбначния стълб), горната и долната уретерална точка. Първата от тях е разположена на външния ръб на мускула rectus abdominis на нивото на пъпа, втората - на пресечната точка на линията, свързваща предните горни илиачни бодли, с вертикалната линия, преминаваща през срамния туберкул.

Определение на симптома на Пастернацки и перкусия на пикочния мехур

Перкусията върху областта на бъбреците, покрита отпред от чревни бримки, обикновено произвежда тимпаничен звук. Ако обаче бъбрекът е значително уголемен, той раздвижва чревните бримки, в резултат на което над него може да се появи тъп звук по време на перкусия.

При диагностицирането на много бъбречни заболявания се използва методът на потупване -определяне на симптома на Пастернацки. При оценката на този симптом лекарят поставя лявата си ръка върху областта на 12-то ребро отдясно и отляво на гръбначния стълб и с ръба на дланта (или върховете на свитите пръсти) на дясната ръка прави кратки, леки удари по нея. Симптомът на Пастернацки обикновено се определя, докато пациентът е в изправено или седнало положение, но ако е необходимо, може да се провери и в легнало положение на пациента, като се поставят ръцете под поясната област и се натиска с тях.

В зависимост от това дали пациентът изпитва болка в момента на ударите и колко интензивни са те, симптомът на Пастернацки се оценява като отрицателен, слабо положителен, положителен и рязко положителен. Положителен симптом на Пастернацки се наблюдава при уролитиаза (особено по време на чернодробна колика), остър пиелонефрит, паранефрит и др. Трябва да се има предвид обаче, че положителен симптом на Пастернацки може да се наблюдава при остеохондроза на гръбначния стълб с изразен радикуларен синдром, заболявания на ребрата, лумбалните мускули, а понякога и при заболявания на коремните органи (жлъчен мехур, панкреас и др.).

Перкусионният метод се използва и за определяне на положението на горната граница на пикочния мехур. В този случай, с хоризонтално позициониран пръст на плексиметъра, перкусията се извършва по средната линия в посока отгоре надолу, като се започва приблизително от нивото на пъпа. В случаите, когато пикочният мехур е празен, тимпаничният звук се запазва до срамната симфиза. Когато пикочният мехур е пълен, перкусията в областта на горната му граница разкрива преход от тимпаничен звук към тъп. Изпъкналостта на горната граница на пикочния мехур над срамната кост се отбелязва в см.

Аускултация на бъбреците

Аускултацията на бъбречната област и бъбречните съдове е много важна и задължително се извършва при всички пациенти с бъбречни заболявания, както и при лица с повишено кръвно налягане, асиметрия на пулса на ръцете, но по същество подобна аускултация на корема в периреналната област от двете страни трябва да е задължителна при преглед на всички пациенти.

Откриването на шум (стенотичен систоличен) в областта на бъбреците кара човек да се замисли за евентуално увреждане на бъбречните артерии (вродена или придобита стеноза на бъбречната артерия) или аортата в тази област (артериит, атеросклероза с образуване на плака в началото на бъбречната артерия), което след това се потвърждава чрез специално ангиографско изследване. Кръвното налягане трябва да се измерва и на двете ръце (асиметрия на артериалното налягане), както и на краката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]