Допълнителни методи за изследване на бъбреците

Общ клиничен преглед на пациента се поддържа от специален, включително измервателната верига, изследователски методи, които идентифицират предимно скрити срещащи (латентни) форми на бъбречни заболявания, за да се оцени степента на активност на процеса, анатомичните характеристики (основно бъбречна размер, че да знам кога дългосрочно заболяване, асиметрия размери и форма на бъбреците, които могат да бъдат причинени от наличието на кисти, тумори), както и състоянието на кръвоносната система. Най-важното място се занимава с методи на изследване, определящи функционалното състояние на бъбреците.

Изследване на урината. Особено важно за диагностицирането на бъбречните заболявания е изследването на урината. Прясно освободената урина обикновено е ясна, сламено жълта (главно поради урохромите). Разредената урина е светложълта, концентрирана - жълто-кафява. При хронична бъбречна недостатъчност урината е много лека (урохромите не се секретират). В условия, които причиняват повишено разграждане на протеините (повишена температура, хипертиреоидизъм, тежки заболявания - инфекции, тумори), както и по време на бременност, урината може да бъде тъмно кафяв. Цветът на урината може да варира в зависимост от съдържанието на кръв, хемоглобин, лекарства. Така че хлорохинът, подобно на акририна, оцветява урината в ярко жълт цвят; фурадонин, фурагин, рифампицин - в портокал; фенил - в розово; Метронидазол (Trichopolum) - в тъмно кафяво. Замърсяването на урината може да се дължи на високото съдържание на соли, левкоцити, бактерии. С голямо количество урат утайката от урината е оранжево-червена, фосфатът е кафяво-червен.

Реакцията на урината обикновено е киселинна. Алкалната урина се наблюдава при диета, богата на плодове и зеленчуци, но бедна на месо.

Отделяне на протеин в урината (албуминурия, правилно - протеинурия) от времето на Р. Брайт се счита за най-важният признак на увреждане на бъбреците, въпреки че понякога има протеинурия и без бъбречни заболявания като такива (треска, продължителна изправена поза - ортостатична протеинурия и ходене - Марширувайки протеинурия). Качествените тестове са положителни за протеин в концентрация от 0,033 г / л протеин. Достатъчно точни резултати в метод за количествено определяне протеин дава сулфосалицилова киселина (задължително предварително филтруване урина) с определяне на оптичната плътност при photoelectrocolorimeter (FEC). Метод Roberts-Stolnikova (наслояване с азотиста киселина в урината) е по-проста, но не винаги надежден. Най-точните резултати се получават чрез метода на биоурета.

Напоследък много внимание се обръща на откриване чрез имуноанализ или радиоимунологични методи микроалбуминурия (отделяне на албумин между 25 до 200 ug / мин) като маркер за ранните стадии на бъбречно заболяване, когато все още не може да се открие други клинични и лабораторни признаци на заболяването. Откриването на микроалбуминурия може да диагностицира ранните етапи (предклинични същество) различни заболявания на бъбреците, като диабетна нефропатия.

От особено значение е определението за дневна протеинурия. Смята се, че отделянето на протеин повече от 3.0-3.5 г на ден, обикновено бързо води до нарушаване на протеин спектър на кръв, особено характерни за нефротичен синдром.

Динамичният контрол върху нивото на протеинурия, преди всичко дневно, е много важен. Увеличете го, особено на нефротични протеинурия на степен (3.0-3.5 г / ден или повече), в повечето случаи, това е важна характеристика на дейността на обостряне на хронична бъбречна процес. По същия начин, намаляване на този показател е обикновено насърчаване знак, показва началото на спонтанна ремисия или ефективността на патогенетична лечение (кортикостероиди, цитостатици и други подобни. П.), с изключение на положенията на започване хронична бъбречна недостатъчност (в повечето случаи това хронично бъбречни заболявания: развитие на хронична бъбречна недостатъчност, придружено от намаляване на протеинурия и оток асоцииран синдром).

Определена диагностична стойност е качествената характеристика на белтъка, отделен в урината. Протеинът може да бъде представена само с албумин, но също така подчерта повече и krupnomolekulyarnyh глобулини, тръбна Tamm-Horsfall протеин, друг тръбни протеини миоглобин и хемоглобин. Важно е да се идентифицира в урината моноклонален протеин (парапротеин) представено предимно леки вериги на имуноглобулини се екскретират през бъбреците, като например множествена миелома, които могат да бъдат открити чрез взаимодействие Bence-Jones, но по-надежден чрез електрофореза, което позволява да се установи наличието на допълнителни компоненти в различни фракции, определени глобулини (предимно в гама-фракции) (виж по-протеинурия. Нефрологични синдроми тук).

Микроскопско изследване на урината утайка може да открие еритроцити, левкоцити, цилиндри, епителни клетки, еритроцитите и левкоцитите в урината може да дойде от всяка част на пикочните пътища.

Ако в сутрешната урина се открият повече от 2 еритроцити в зрителното поле на микроскопа, те говорят за еритроцитурия. Променените и непроменени еритроцити се определят по-добре чрез метода на микроскопия с фазов контраст. Често еритроцитурия (хематурия) преобладава над левкоцитурия, а понякога и над протеинурия.

В урината на здрави хора, до 5 левкоцити могат да бъдат разположени в зрителното поле на микроскопа, увеличаването на броя на левкоцитите в урината се нарича левкоцитурия. При изразена левкоцитурия, клетките могат да образуват клъстери. Пиурия е макроскопично откриваемото наличие на гной в урината.

Морфологично изследване на левкоцити в урината произведени чрез микроскопия на тънък утайка намазки урина оцветени метод Romanowsky-Giemsa позволява зададени характер левкоцитурия, диференцирани неутрофили (подпише инфекциозно възпаление) на лимфоцити (имунен маркер за възпаление).

Цилиндриумът се свързва с утаяването на протеин в лумена на тубулите. Протеиновата основа на цилиндрите е Tamm-Horsfall uroprotein, произведен от епитела на сложните бъбречни тубули, както и агрегираните серумни протеини. Цилиндрите могат да бъдат чисти протеини (хиалинови и восъчни) и клетъчни (еритроцитни, левкоцитни и епителни цилиндри). В гранулираните цилиндри протеиновата основа е покрита с фрагменти от разлагащи се клетки.

Най-често се срещат хилядни цилиндри, състоящи се от прозрачен хомогенен материал без клетъчни компоненти. Хилядни цилиндри се срещат и при здрави хора след тренировка. Те нямат голяма диагностична стойност. Появата на гранулирани и восъчни цилиндри показва сериозно увреждане на бъбречния паренхим.

Количествени методи за разлика от общ анализ стандартизиран урина: брой бели кръвни клетки се определя в определен обем (в 1 мл урина - nechyporenko на) или за определено време (един ден - Метод Kakovskogo-Адис, на минута - метод Hamburger е). При здрави индивиди 1 ml урина съдържа до 1000 еритроцити и до 2000 левкоцити (метод на Nechiporenko); за един ден има до 1 милион еритроцити, левкоцити - до 2 милиона (Kakovsky-Addis метод).

В урината могат да се открият плоски епителни клетки (полигонални) и бъбречен епител (кръгли), които не винаги се отличават от техните морфологични особености. В седимента на урината, също могат да бъдат открити атипични епителни клетки, характерни за тумори на уринарния тракт.

Микроскопско изследване на урина седимент - примерен тест с предварително определена стойност само за откриване на гъбички, но също така и за диагностициране на туберкулоза пикочните пътища (намазка микроскопия на утайките с оцветяване Ziehl-Neelsen).

Най-важното е културата на урината, за да се определи количествено степента на бактериурия (метод Гулд). Наличието на бактериурия е показано, когато се открият повече от 100 000 бактерии в 1 ml урина. Урината култура прави възможно да се определи вида на патоген и неговата чувствителност към антибиотици. В маса скрининг различни контингенти (клиничен преглед, епидемиологични проучвания) може да се използва специална хартия плоча. Методите дават възможност за оценка на анатомични и морфологично и функционално състояние на бъбреците (размера, формата на система бъбречна събиране, наличието на кисти или образуване на тумори, съдови архитектоника, тънък микроскопско структура, броят на функционалните показатели) са рентгенова, радиология, ултразвук, биопсия на бъбреците.

Рентгенови и радиологични методи за изследване. Прегледът на бъбреците може да разкрие размера на бъбреците, тяхното местоположение и контури, както и сенките на камъните.

С интравенозно (отделяне) от urotrasta урография на приложение, verografin бъбрек не успее контрастни сенки pyelocaliceal и отделителната система, както и да се прецени на функционалното състояние на бъбреците, и техния размер и контури. Нормалната сянка разположени в бъбреците възрастен на нивото на гръдния XI - III лумбалните прешлени, таза - на ниво II на лумбален прешлен. Правилният бъбрек е по-мобилен и се намира донякъде вляво. Обикновено, бъбречни контури гладка, дебелина паренхим (разстояние от външния контур на папили на пирамидите) при средна част на бъбреците (2.5 см) е малко по-малък от полюсите (3-4 см). Промяната в контурите на бъбреците може да се дължи на белези, туморни образувания.

Особеният симптом на Ходсън (неравна дебелина на паренхима: по-тънки при полюсите в сравнение със средната част) е характерен за хроничния пиелонефрит. При здрави индивиди всички чашки са еднакво контрастирани.

Известни промени pyelocaliceal система са най-силно изразени в хроничен пиелонефрит, папиларна некроза, обструктивна нефропатия, бъбречна туберкулоза.

Методът на радиоизотопната ренография се основава на свойството на тубуларния епител на бъбреците за селективно екстрахиране на ¹³¹ I-хипурана от кръвния поток, последвано от екскреция с урина. Натрупване и подбор hippuran открива, използвайки сцинтилационни детектори инсталирани на бъбреците и изглежда (обобщи) под формата на двете криви - renogrammy наляво и надясно бъбреците. Важни предимства на метода са отделна оценка на функцията на десния и левия бъбрек, сравнението на кривите и характеристиката на тяхната симетрия. С прогресията на нефропатията, изрязването на хип-руна все повече се прекъсва, амплитудата на кривите намалява, те се опъват и се изравняват.

Ангиография - получаване на рентгеноконтрастен образа на съдовата система на бъбреците след приложение на контраст (вещества в абдоминалната аорта през катетър поставен във феморалната артерия (Seldinger) или по-малко translyumbalno Селективно бъбречна ангиография, а рентгеноконтрастен багрило се инжектират директно в бъбречната артерия, което позволява зареждане ясни изображения. Бъбречни съдове. Чрез серия от изображения, открити изображение на бъбречните артерии и техните клонове (артериография), след това бъбрекът сянка (renogram) и накрая Ото контраст флуид през вените (venograms).

Ултразвуков преглед. Ултразвуково сканиране - неинвазивен метод, който позволява да се определи размера и местоположението на бъбреците: показани в подозира фокалната пато логически процес в бъбреците (тумор, киста, поликистозен абсцес, туберкулоза, нефролитиаза).

Биопсия на бъбреците. Пунктовата перкутанна биопсия се извършва по-често със специална игла, по-рядко половин отворена биопсия (чрез хирургически разрез) със скалпел или игла. А бъбречна биопсия се използва в нефрологията практика за усъвършенстване на диагнозата на гломерулонефрит, амилоидоза (последното по-рядко може да бъде доказано с биопсия на субмикозен ректума и венците).

Според най-често срещаната морфологична класификация в нашата страна, В. В. Серов и др. (1978) разграничават следните варианти на гломерулонефрит:

1. пролиферативен (ексудативно-пролиферативен);
2. Липоидна нефроза (минимални промени);
3. мембранна;
4. Mesangial, който включва:
   • mezangiomembranozny,
   • мезангиопролифератив,
   • мезангиокапилярен,
   • лобуларен;
5. екстракапилярен пролиферативен;
6. фибропластичен (като опция - фокална сегментна хиалиноза).

Бъбречната биопсия позволява да се определи един от тези видове гломерулонефрит по време на живота и също така помага при решаването на проблемите на лечението, прогнозата.

Противопоказания за провеждане на бъбречни биопсии са нарушения на кръвосъсирването (склонност към кървене, тромбоцитопения, антикоагулантно лечение); неспособност на пациента да влезе в контакт (кома, психоза); тежка хипертония, която не подлежи на лечение; наличието на единствен функциониращ бъбрек, набръчкани бъбреци.

Оценка на функционалното състояние на бъбреците. Определянето на функционалното състояние на бъбреците е най-важният етап от изследването на пациента.

В рутинната клинична практика с помощта на прости методи количествено бъбречната функция - функция azotovydelitelnoy оценка (креатининов съдържание в серум и карбамид, скоростта на гломерулната филтрация), и функции ionoregulyatsii осмотична-. Определяне на нивата на креатинин в кръвта и урината относителна плътност в един анализ и проба Zimnitsky - два индикатора от първостепенно значение да бъдат подчертани.

Нивото на серумния креатинин ясно отразява функционалното състояние на бъбреците. Значението на определяне на съдържанието е в серумния креатинин и не карбамид или т.нар остатъчен (не-свързан протеин) азота, нивото на който може да се повдига и запазена бъбречна функция (засилено катаболизъм на инфекции, разбивка тъкан, стероидно лечение, натоварването на протеин). В допълнение, нараства намаляване на бъбречната функция подобряване на серумния креатинин (нормална 88-132 микромола / L) може да увеличи значително напред на съдържанието на карбамид.

Най-важният функционален тест е определянето на относителната плътност на урината, чието голямо клинично значение отдавна е високо оценено. Ако плътността на урината е по-висока от 1,020 (и според някои автори, дори по-висока от 1,018), в практиката на други показатели на бъбречната функция не може да бъде определена. Ако относителната плътност на сутрешните порции урина не надвишава 1.018, трябва да се извършат допълнителни проучвания.

Най-често срещаният тест, предложен SS Zimnitsky, който го описва като физиологичен база "Само концентрацията всъщност е чисто бъбречна работа, то е в пълния смисъл на бъбречната функция ... Концентрацията ни определя начина и метода на бъбречната дейност."

Zimnitsky проба съдържа осем събиране на порции 3-часова урина при уриниране и воден произволен режим е не повече от 1500 мл на ден, за да се определи относителната плътност на урина във всяка от тях. Ако проба Zimnitsky максималната стойност на относителната плътност на урина е 1012 или по-малко, или има ограничение на колебанията на относителна плътност в 1,008-1,010 това свидетелства за изразено нарушение на концентрация на бъбречната функция. Това състояние на бъбречната функция се нарича izostenurii това означава загуба на способността на бъбреците да отделят урина различен осмоларитет, но за да бъде (от гръцките независимите оператори -. Равни) осмоларитет на протеин без плазма филтрат, т.е. Загубата на способността на бъбреците да осмотична концентрация на урината (стария термин ".. Астенурия ").

Това състояние е намалена бъбречна функция обикновено съответства на тяхното необратимо свиване, което винаги е бил смятан за характеристика постоянно освобождаване на воден безцветно (бледо) и лишени от миризмата на урина.

Малката амплитуда на екстремните стойности на относителната плътност на урината в изпитването на Zimnitsky с колебания от 1.009 до 1.016 също показва нарушение на бъбречната функция. В допълнение към колебанията в относителната плътност на урината, съотношението на дневната и нощната диуреза се определя при изпитването на Зимницки. При здрави хора дневната диуреза е значително по-голяма от диурезата през нощта и е 2/3 -3/4 от общата дневна урина.

По-фините методи за оценка на бъбречната функция се основават на използването на принципа на клирънса. Клирънсът (почистване, депилация) е условно понятие, характеризиращо се с скоростта на пречистване на кръвта, определя се от обема на плазмата, който се пречиства напълно чрез бъбреците от това или онова вещество в 1 минута чрез формулата:

Sh = Uh * V / Ph

Където Cx е клирънсът; Ux и Px са концентрациите на изпитваното вещество (х-вещество) съответно в урината и плазмата; V - стойността на минутната продукция на урината.

Определянето на клирънса в съвременната нефрология е водещият метод за получаване на количествена характеристика на бъбречната активност - стойността на гломерулната филтрация (CF). В клиниката, различните вещества (инулин и др.) Се използват за характеризиране на величината на KF, но най-широко използвания метод за определяне на клирънса на ендогенен креатинин (Rehberg проба), което не изисква допълнително прилагане на маркиращо вещество. Методологията за определяне на клирънса на ендогенен креатинин е дадена в съвременните насоки за нефрология.

През последните години много внимание се обръща на състоянието на хиперфилтрация - изключително висока скорост KF стойност за даден индивид, който обикновено се свързва с бъбреците за филтриране връзка резерви. Смята се, че продължителното хиперфилтрация (CF> 150 мл / мин) може да изчерпи резерви филтруване бъбреците (бъбречна функционален резерв) особен "износване" на орган, т. Е. Подобряване скорост бъбречна недостатъчност GFR в отговор на различни стимули. В основата на хиперфилтрация са хемодинамичните механизми - аферентните артериоли дилатация с непроменена или повишен тонус на еферентните артериоли, което създава високо хидростатично intraglomerular градиент налягане. Устойчиви intraglomerular хипертония вреди на базалната мембрана на гломерулите (GCB), който губи своята отрицателен заряд, и по този начин става povyshenno пропусклива за протеини (включително албумин), които са депозирани в мезангиум, което води до неговото разширяване, пролиферация, в крайна сметка - фокална и сегментна хиалиноза и склероза. Рано клинични признаци са като бъбречната гломерулна хиперфилтрация и бъбречна изчерпване функционален резерв. Външният вид на микроалбуминурия предхожда протеинурия, обикновено съвпада с намаляване на бъбречната функция или.

Редица ефекти (допаминово приложение, натоварване с протеини в храните) могат да доведат до появата на хиперфилтрация, която се използва за оценка на резервната функционалност на бъбреците. За същата цел се използва с xerophagy проба (увеличаване на относителната плътност на урина до 1,022-1,040 след 36 часа на лишаване - консумация изключване течност) и разреждане (намаляване на относителната плътност на урина до 1,001-1,002 в рамките на първите 4 часа след приложение на 1,5 л вода) ,

Намаляването на честотата на КФ в патологичните състояния може да се дължи на две причини:

1. с хемодинамични нарушения (хиповолемия, шок, дехидратация, сърдечна недостатъчност);
2. с органични промени в бъбреците (възпаление, склероза, други структурни промени в нефроните).

По този начин, в размер на креатининов клирънс (ЕО) ясно съответства на определено ниво на серумния креатинин, който графично отразява добре характеристичната крива. Следователно, на практика, тестът на Reberg може да бъде заменен от определяне на нивото на креатинина в кръвта. Въпреки това, за динамично наблюдение, особено в периоди на обостряне на бъбречно заболяване, който е важен показател за CF - успешно лечение увеличава креатининовия клирънс. През последните години той привлича вниманието на динамиката на промените в отделните пациенти показател: това е реципрочната стойност на серумния креатинин. Обикновено, при бавно прогресиращо увреждане на бъбреците, графичният образ на такава динамика съответства на плитка линия. Ако посоката (наклон) на тази линия става по-стръмен, той трябва да се предположи, необходимостта от диализа (или бъбречна трансплантация) в близко бъдеще или изключване на някои успоредно причини за увеличаване на бъбречното увреждане (инфекция на пикочните пътища, увеличава обемът на екстрацелуларната, обструкция на пикочните пътища, nephrotoxins на въздействието, неконтролирана хипертония ), което може да ускори темпа на развитие на хроничната бъбречна недостатъчност. По този начин намаляване на кривата на наклон показва скоростта на намаляване на скоростта на развитие и успех на лечението на заболяването.

Изследване на някои биохимични и имунологични параметри. В някои случаи, се извършва изследване на алкално-киселинното състояние, за да се поддържа стабилността на които са пряко свързани бъбрек (определяне урина на рН, титруемата киселинност на урината, отделяне на бикарбонат амоняк секреция).

Биохимичното определяне на други параметри на хомеостазата е от голямо клинично значение. По този начин, хипопротеинемия (предимно хипоалбуминемия) показва наличието на нефротичен синдром, значителното намаление на тези параметри (ниво кръвния албумин, на по-малко от 1 г / л) е индикация за състояние тежка пациента на заплаха хиповолемичен шок (внезапно спадане на циркулиращия кръвен обем, следното последвана от неконтролирана остра съдова недостатъчност и артериална хипотония, олигурия). Биохимични данни за нефротичен синдром е хиперлипидемия (висок холестерол).

Хипер-а2-globulinemiya като повишена скорост на утаяване на еритроцитите, потвърди наличието на възпаление при заболявания на бъбреците, както е видно от някои имунологични параметри. Последното може да бъде от значение за рафиниране етиологията на бъбречни болести (например, за откриване на високи титри на антинуклеарни фактор и "лупус" клетки е по-често при лупус нефрит: антитела на базалната мембрана на бъбреците гломерули - с белодробна-бъбречен синдром на Goodpasture; антитела към цитоплазмената неутрофилите (ANCA, ANCA ) - нефрит, свързан с грануломатоза, вируса на хепатит в маркери Вегенер - с бъбречно увреждане поради вирусен хепатит или цироза). Важно е да се проучи съставът на електролита в кръвта. По този начин, в комбинация с хиперфосфатемия хипокалцемия се открива в ранен стадий на хронична бъбречна недостатъчност; хиперкалиемия - ключов показател за бъбречна недостатъчност, често с този темп се ръководим при избора на хемодиализа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]