Психосоциална рехабилитация на пациенти с пневмокониоза в амбулаторния етап на лечението

Формулирани са общи изисквания за организацията на психосоциалната рехабилитация на пациенти с пневмокониоза в амбулаторния етап. Разработен е интегративен терапевтичен комплекс, включващ съвременни методи на психотерапия в комбинация с информационна и биологична терапия, които допринасят за развитието на социално приемлив житейски стереотип у пациентите и коригирането на психичните разстройства. Установено е, че адекватното системно лечение с оптимални дози лекарства в амбулаторния етап позволява постигане на стабилни ремисии на заболяването при 46,3% от пациентите след 6-12 месеца.

Ключови думи: пневмокониоза, качество на живот, психосоциална рехабилитация, амбулаторен етап, психокорекция, първично лечение, ремисия.

През последните десетилетия активно се провеждат психологически изследвания в областта на соматичната медицина. Това се дължи на признаването на ролята на психологическите фактори при възникването, протичането и лечението на различни соматични разстройства, като се обръща повишено внимание на психическите и физическите качества на човек в условията на заболяване.

Болестната ситуация драстично променя характера на взаимоотношенията на човек с околния свят. Следователно, цялостното изследване на връзката между болестта и личността ни позволява да говорим за промяна не във физическото и/или психическото състояние на пациента, а в цялата система от неговите взаимоотношения със света и към света.

Теоретичната основа на това направление в отечествената клинична психология е концепцията за личността на В. М. Мясищев, в която човек се разбира като единна биопсихосоциална система, а личността - като система от емоционално заредени взаимоотношения със социалната среда и със самия себе си. В тази система болестта като ситуация на несигурност и непредсказуем резултат може да действа като независим психотравматичен фактор, дестабилизирайки картината на света, разрушавайки самочувствието, обичайния ред на събитията, характера на междуличностното взаимодействие и като цяло социалното функциониране на индивида.

Напоследък значителен брой изследвания са посветени на изучаването на психологическите характеристики и качеството на живот (КЖ), свързани със здравето на пациенти с белодробна патология. По-специално, интересът към изучаване на качеството на живот на пациенти с пневмокониоза (ПнК) се е увеличил значително. Увеличаването на броя на пневмокониозите, както у нас, така и в чужбина, е определило отношението към това заболяване като важен медико-биологичен и социален проблем на съвременното здравеопазване.

На настоящия етап от развитието на медицината става все по-очевидно, че научно обоснованото и ефективно прилагане на психопрофилактична и психокорекционна работа с пациентите е възможно само въз основа на познаване на вътрешните психологически модели на промените в психиката. Получаването на пълни научни данни за влиянието на хроничните заболявания върху психиката може да допринесе за по-ефективни терапевтични интервенции, индивидуален подход към избора на стратегия и тактика на лечение от страна на лекарите, както и, ако е необходимо, психологическа подкрепа. Това в пълна степен важи за тежки хронични заболявания, съпроводени със значителни психологически промени и промени в качеството на живот, включително пневмокониоза.

Целта на нашето проучване беше да се разработи програма за психосоциална рехабилитация на пациенти с пневмокониоза в амбулаторни условия и да се потвърди нейната ефективност чрез изследване на качеството на живот на пациентите с пневмокониоза.

Проучванията са проведени в 3-то терапевтично отделение на Регионалната клинична болница за професионални болести в Донецк в периода от 2008 до 2011 г. Групата от участниците включва 146 пациенти с пневмокониоза на възраст от 40 до 60 години (1,41 (95,13%) мъже и 5 (4,87%) жени).

Използвани са клинико-епидемиологични, клинико-психопатологични, психодиагностични и статистически методи.

Проведен е цялостен преглед на всеки пациент, който включва клиничен преглед (събиране на оплаквания, изучаване на анамнезата на заболяването и живот). За изследване на качеството на живот е използван общоприетият международен въпросник за качество на живот WHO100. За оценка на ефективността на предложените рехабилитационни програми е проведено динамично наблюдение на 112 пациенти с пневмокониоза с контрол на ефективността на предприетите мерки в продължение на 3 месеца. Те формират основната група на динамично наблюдение. За сравнение на ефективността на предложената програма е сформирана сравнителна група - 34 пациенти с пневмокониоза, които са били под амбулаторно наблюдение, но не са преминали през комплекс от рехабилитационни мерки.

Рехабилитационната програма се състоеше от три етапа: стационарен, амбулаторен и реадаптация. По време на престоя в клиниката за всеки пациент беше определен набор от оптимални рехабилитационни мерки в зависимост от тежестта на заболяването: индивидуален подбор на дозата на терапевтичните лекарства, физиотерапевтични процедури, дихателни упражнения и масаж, образователни програми и психотерапевтична интервенция. Амбулаторното наблюдение беше проведено в продължение на 6 месеца с мониторинг на ефективността на лечението след 8, 16 и 24 седмици и повторно наблюдение в динамика след една година.

Основният етап от рехабилитацията се състоеше от медико-психологична рехабилитационна терапия. Целта на медико-психологичната рехабилитационна програма е подобряване на субективното благополучие на пациента и възстановяване на пълноценното социално функциониране, а основната задача е промяна на отношението на пациента към болестта и коригиране на тази основа на неадекватните реакции и модели на поведение.

Анализът на литературните данни и резултатите от собствените ни изследвания, получени на първия етап, послужиха като основа за дългосрочно амбулаторно наблюдение и противорецидивно лечение на пациенти с пневмокониоза, използвайки информационна терапия, психотерапия и психокорекция.

Вторият етап на рехабилитация се провеждаше амбулаторно под наблюдението на специалисти от поликлиника, диспансер или специализиран център. Основната цел на този етап беше да се запази социалният статус на пациента, който е имал преди заболяването, или да се адаптира към живот и евентуална работа в амбулаторни условия. На този етап биологичната терапия запазва водещата си роля. Преходът на пациента от първия към втория етап, от болнични към домашни условия, обаче е съпроводен с увеличаване на броя и качеството на екзогенните фактори, които имат вредно въздействие върху заболяването. Следователно, на този етап продължава по-нататъшната работа за оптимизиране на терапията.

Психотерапевтичната, информационната терапия и образователната работа с пациенти и техни близки е от голямо значение и се състои в разработване на начини за намаляване на промените, които възникват в системата на отношение на пациента към болестта, работата, социалната среда и лечението. Акцентът трябва да се постави върху възможността за позитивна перспектива на лечението, т.нар. модел на очаквани резултати от лечението, а други теми могат да бъдат обсъждани индивидуално. Преориентацията на труда е основната характеристика на втория етап на рехабилитация.

Биологичната терапия, нейната адекватност и оптимизация заемат основно място както на 2-ри, така и на 3-ти етап на рехабилитация. Пациентът и неговото семейство са отговорни за правилното спазване на режима на лекарствено лечение. За да се разбере сложността на спазването на препоръките на лекаря за лечение, трябва да се припомни, че повечето пациенти в момента получават повече от едно лекарство. Като отрицателен фактор на този етап от рехабилитацията трябва да се отбележи, че съществуват различни режими на лекарствено лечение за клинично свързани синдроми. Всичко това води до факта, че постигнатата ремисия на основното заболяване се нарушава веднага щом пациентът бъде прехвърлен на дългосрочно амбулаторно лечение. Ето защо, първото нещо, на което обърнахме внимание при среща с пациента, бяха дозите лекарства, които осигуряват висок терапевтичен ефект. Второ, определихме обема и характера на патогенетичната терапия; трето, биологично обоснованата продължителност на лекарственото лечение.

Основните принципи на поддържащата терапия, провеждана в амбулаторни условия, са: индивидуален подход, последователност, продължителност и непрекъснатост на лечението. Особеността на лечението на пневмокониозата е цялостното прилагане на принципа на партньорство „лекар-пациент“.

Основният етап на рехабилитацията включва целенасочена психологическа корекция, информационна подкрепа и начини за повишаване на вътрешните резерви. Психокорекцията включва обща (обучения в безконфликтно поведение, асертивност, емоционална саморегулация и адекватно емоционално себеизразяване) и патогенетична. Целенасочената психокорекция на личностните реакции към заболяване предотвратява дистрес, водещ до декомпенсация.

Смисълът на целенасочената психологична патогенетична корекция е, че болният човек трябва да осъзнае противоречивия характер на отношението си към болестта, формирано от вътрешноличностния конфликт, което ще позволи конструктивното му разрешаване. Това може да се постигне чрез формиране на ново, адекватно отношение към болестта и ясно разбиране на нейните причини, последствия, причини за възникване на обостряния и усложнения. Елиминирането на неадекватното, противоречиво отношение към болестта прекъсва по-нататъшното развитие на всички вторични нарушения. Чрез елиминиране на опасенията, свързани с екзистенциално значимо събитие в живота - хронично белодробно заболяване с вентилационно разстройство, може да се възстанови саморегулацията. Необходимо е да се възстанови отношението на пациента, което е източник на психогенна декомпенсация.

Пациентът трябва да проследи историята на произхода и развитието на заболяването си, причините за появата на обостряния и усложнения, собствените си грешки, състоящи се в игнориране на планираната основна терапия. При анализ на причините за заболяването и симптомите съвместно с лекаря, болният човек ясно разбира причините за заболяването, промените в собственото си поведение.

Условието за провеждане на системна базисна терапия, дисциплинирано изпълнение на медицинските предписания е установяването на убедителни причини за възникването и развитието на заболяването при пациента, както и принципите на лечение. Ясното разбиране на причините се превръща в дълбоко убеждение на пациента и е необходимо условие за демонстриране на възможността за елиминиране на тези причини по един или друг начин.

Основните принципи на нашата програма за амбулаторно обучение бяха прости, ясни формулировки, несъдържащи медицински термини, максимална индивидуализация на възможностите на пациента, степента на неговата мотивация за учене и личен опит, съдържанието на практически действия за постигане на най-голяма нормализация на здравето, използване на елементи на „операционализация“, т.е. демонстриране на средствата за постигането им наред с целите; придобиване на умения за справяне с болестта в домашни условия. Критерият за успешна работа беше и оценката на готовността на пациента за лечение.

Основният етап от програмата за медицинска и психологическа рехабилитация на пациенти с пневмокониоза включваше 10 занятия по определена тема и психокорекция. Продължителността на едно занятие е 1 час, включително 40 минути информационен блок и 20 минути психокорекция. Занятията се провеждаха с група пациенти от 8-10 души. Информационният блок беше еднакъв за мъжете и жените, а психологическата корекция беше различна, следователно пациентите трябва да са от един и същи пол, възрастта може да е различна. Задължително се разглеждаха въпроси, свързани със заетостта, преквалификацията (пациентите се запознават с процедурата за издаване на болнични, дава се списък с декретирани професии, ако е необходимо да се смени професията, се дават индивидуални препоръки) и социалното осигуряване в случай на неблагоприятна прогноза и инвалидност (пациентите се запознават с правата на хората с увреждания, разказват им се възможностите за получаване на социално подпомагане, за центровете за социално осигуряване, правна подкрепа).

Терапевтичната стратегия също беше максимално индивидуализирана, задължителен компонент на обучението беше партньорството и създаването на атмосфера на взаимно разбирателство и доверие, което е пряко свързано с необходимостта от персонализиране на обучението на пациентите. За подобряване на качеството на лечение на пациенти с пневмокониоза, в процеса на обучение бяха включени и членове на семейството, които имат възможност да определят начина на живот на пациентите.

Програмата включваше съвети за превантивни мерки по време на разговора. На пациента беше дадена възможност да изрази своите притеснения и да ги обсъди. Въз основа на това лекарят и пациентът постигнаха съгласие относно целите на лечението.

По време на психокорекцията на втория етап е обърнато специално внимание на пациенти с неадекватна личностна реакция към заболяването, неблагоприятна вътрешна картина на заболяването. Психокорекционната работа е проведена по разработена от нас програма, като е повлияна емоционалната сфера на пациента, внушението е проведено в състояние на будност, релаксация, самочувствие, обучение по самовнушение на състояние на мир и релаксация с помощта на метода на автогенния тренинг при изразяване на негативни емоции на гняв и раздразнение, при промяна на емоционалните реакции при припомняне на психотравматични ситуации.

Рационалната психотерапия на този етап в комплекса от терапевтични мерки се използва по-широко от други методи на психотерапевтична работа. Използването на този метод се основава на логика и апел към съзнанието на пациента, предполага добро познаване на личността, както и подробно проучване на природата и механизмите на заболяването.

Корекцията на промените в личността се извършва в случаите, когато пациентът на първия етап от лечението е бил подготвен за психокорекционна работа, когато самият той, в процеса на разговор с лекаря и психолога, до известна степен е осъзнал нежелателността на определени форми на поведение за себе си, частично или напълно е разбрал, че те са причина за дезорганизацията на трудовата му дейност и са причинили напрежение в междуличностните отношения в семейството.

Изборът на аргументи, причини, примери и нивото на емоционален контакт бяха свързани с индивидуалните типологични характеристики на пациентите. При пациенти със запазени вербално-логически функции на интелигентността беше препоръчително да се използва вербално обучение и различни форми на вербална терапия. При намалено ниво на абстрактно-логическо мислене, ограничен обем знания и отслабване на комуникативните свойства на индивида, най-добри са моторно-практическите, невербални форми на обучение. Принципът на психокорекционната работа се състоеше в подбора на най-благоприятните, успокояващи въздействия.

Резултатите от психологическото изследване, заедно с резултатите от клиничното проучване на пациентите, бяха патогенетичната основа за изграждане на психотерапевтична работа, която не само предвиждаше въздействие върху отделните симптоми на заболяването, но и беше насочена към премахване на промените в системата от взаимоотношения на пациента с неговото заболяване.

Въпросите за коригиране на нагласите на пациента във връзка с промяната в социалния и трудовия му статус бяха разгледани много по-широко. Същевременно програмата включваше въпроси за позитивната перспектива за лечение, адаптацията към труда и възможността за възстановяване на загубените по време на заболяването трудови умения.

Амбулаторното наблюдение е продължено при 83 пациенти с пневмокониоза и е проведено в продължение на една година. То се състои в преглед на пациентите веднъж месечно през първите три месеца, след това веднъж на всеки два до три месеца през първата година на наблюдение и поне четири пъти годишно след това. Резултатите от дългосрочното лечение са оценени и въз основа на клинични данни, електрофизиологични и психологически показатели за социално функциониране и качество на живот.

Показателите за качество на живот във всички области бяха значително по-високи при пациентите от основната група, отколкото в сравнителната група. В същото време, интегралната оценка на показателите за качество на живот „нормализиране“ корелира с висока степен на значимост с постигнатия клиничен ефект. Тази идея съответства на резултатите от изследването на качеството на живот на пациентите в последните етапи на рехабилитация в период на стабилна дългосрочна ремисия. За повечето параметри пациентите от основната група оцениха качеството на живот като „добро“, а в някои случаи, за отделни показатели, оценката беше „много добро“. Както показва клиничният опит, пациентите с контролиран ход на заболяването, особено дългосрочна ремисия, са много стриктни в спазването на препоръките на лекаря. Те до голяма степен свързват успеха на лечението, което им позволява значително да разширят социалните си възможности, с правилно подбрана лекарствена и информационна терапия, както и с психотерапия.

Проучването на аспектите на медицинската рехабилитация, проведено на втория етап, позволи да се идентифицират три категории пациенти: с пълна ремисия на всички клинични прояви на пневмокониоза, с частична ремисия и с торпидни форми на пневмокониоза.

Пълната ремисия означава стабилно (в продължение на една година) прекратяване на всички клинични прояви на заболяването. Говорейки за непълна или клинична ремисия на пневмокониозата, имаме предвид стабилна (в продължение на няколко месеца) липса на каквито и да е клинични прояви на заболяването, като същевременно се запазват инструменталните признаци на неговото прогресиране.

Един от основните фактори, влияещи върху времето на ремисии, е навременната и адекватна терапия. Установено е, че адекватното системно лечение с оптимални дози лекарства позволява постигане на стабилни ремисии на заболяването при 46,3% от пациентите след 6-12 месеца. При пациенти, които са лекувани нередовно, времето на ремисии е удължено до 34 години.

Проведените проучвания на втория етап на рехабилитация показват, че адекватната, систематично провеждана терапия на пациенти с пневмокониоза допринася за появата на голям процент пациенти със стабилна ремисия, по-изразена при използване на информационна терапия и психотерапия. Наблюдава се повишаване на социалното функциониране и качеството на живот. Това значително разширява възможностите за професионална и семейна рехабилитация на пациентите.

По този начин, навременната клинико-психопатологична, психодиагностична, социално-психологична диагностика, използването на поетапна биологична терапия, психотерапия и информационни технологии позволяват значително да се увеличи процентът на пациентите както със стабилна ремисия на заболяването, така и с ремисия на заболяването, което допринася за подобряване на социалното функциониране и качеството на живот на пациентите с пневмокониоза.

Д-р Л. А. Васякина. // Международно медицинско списание № 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]