Провеждане на клинични изпитвания при остеоартрит: OMERACT III

Различни ревматологични и неревматологични организации (напр. EULAR, FDA, SADOA, ORS) са публикували насоки за проектиране на клинични изпитвания при остеоартрит. В момента най-широко използваните насоки са „Измервания на резултатите при клинични изпитвания при артрит“ (OMERAC III) и насоките на Обществото за изследване на остеоартрита (ORS) за проектиране и провеждане на клинични изпитвания при остеоартрит.

Препоръки за дизайн на клинични изпитвания при остеоартрит (според Bellamy N., 1995)

Препоръки	Индикатор
EULAR 1	Индекс на тежест на остеоартрита на колянните и тазобедрените стави (Lekena) Обща оценка на състоянието на пациента от изследователя Болка според ТЕБ Обща оценка на състоянието на пациента от самия пациент Време за изминаване на определено разстояние (в случай на гонартроза - време за изкачване на едно стълбище)
FDA 2	Подуване Зачервяване на кожата над ставата Болка при палпация Болка в покой или при движение Обхват на движение Времето, необходимо за изминаване на определено разстояние или изкачване на един етаж по стълбите Оценка на състоянието на пациента от изследователя в деня на посещението Оценка на състоянието на пациента в деня на посещението
САДОА 3	ВАШИЯТ Функционален индекс (W0MAC или Lequesne) Индекс на Дойл Намалена подвижност на ставите Времето, необходимо за изминаване на определено разстояние или изкачване на един етаж по стълбите Консумация на аналгетици и/или НСПВС Брой обостряния за даден период от време (особено наличието на излив в колянната става) Обща оценка на ефективността на лечението от пациентите Обща оценка на ефективността на лечението от изследователя Качество на живот

Забележка. ¹ EULAR - Европейска лига срещу ревматизъм. ² FDA - Администрация по храните и лекарствата. ³ SADOA - Бавнодействащо лекарство при остеоартрит.

Основният резултат от първата конференция на OMERACT (OMERACT I), която се проведе през 1992 г., беше разработването на препоръки за провеждане на клинични изпитвания при ревматоиден артрит. Тези препоръки формираха основата на появилите се по-късно критерии за подобряване на ревматоидния артрит. По време на следващата конференция, OMERACT II, бяха разгледани въпроси за измерване на токсичността на лекарствата, използвани при лечението на ревматични заболявания, оценка на качеството на живот на пациенти с ревматичен профил и въпроси на фармакоикономиката. Третата конференция на OMERACT (1996 г.) доведе до разработването на препоръки за провеждане на клинични изпитвания при остеоартроза и остеопороза.

От всичко гореизложено става ясно, че движението OMERACT се е разширило отвъд изучаването на ревматоиден артрит, което първоначално е било отразено в името му. Поради това е предложено то да бъде преименувано на OMR (Outcome Measures in Rheumatology - Резултати от ревматологията), а след включването на остеопорозата - на OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials - Резултати от мускулно-скелетните клинични изпитвания). Главно поради благозвучието на първото съкращение е решено името OMERACT да се запази.

Още преди конференцията участниците бяха помолени да попълнят въпросници, за да определят параметрите, които потенциално биха могли да служат като критерии за ефективност в клиничните изпитвания на остеоартроза. След това беше предложен друг въпросник, в който участниците бяха помолени да класират параметрите по важност в зависимост от локализацията на остеоартрозата (колянна, тазобедрена, стави на ръцете и генерализирана остеоартроза), класа на изследваните лекарства (симптоматични или модифициращи структурата на хрущяла) и класа на параметрите (клинични, инструментални и биологични маркери). Втората задача се оказа трудна, тъй като само 15 попълнени въпросника бяха върнати в секретариата на конференцията.

Още по време на OMERACT III, участниците в конференцията трябваше да предложат списък с показатели за включване в:

• основният списък с критерии за ефективност (задължителен за клинични изпитвания фаза III на пациенти с остеоартрит на колянните, тазобедрените и ставите на ръцете);
• допълнителен списък с критерии за ефективност (т.е. такива, които могат да бъдат включени в основния в бъдеще);
• списък с критерии, които няма да бъдат включени нито в основните, нито в допълнителните критерии.

След обявяването на резултатите от гласуването възникнаха няколко важни въпроса, които трябваше да бъдат решени:

1. Генерализираната остеоартроза отделен обект ли е от другите форми на заболяването за клинични изследвания? (Резолюция - генерализираната остеоартроза не трябва да се разглежда като обект за клинични изследвания в бъдеще).
2. Времето на начало на действие на изследваното лекарство определя ли необходимостта от различни критерии за ефикасност? (Решение - времето на начало на действие определя кога да се тества, а не какво да се тества.)
3. Изискват ли проучванията за ефективността на „простите“ аналгетици и НСПВС различни критерии? (Резолюция - групите критерии са едни и същи, но методите за определянето им могат да варират).
4. Трябва ли критериите за ефикасност да бъдат различни за лекарствата, модифициращи симптомите, и лекарствата, модифициращи структурата? (Решение - групите показатели, включени в основния списък, трябва да бъдат едни и същи).
5. Очаква се биологичните маркери да бъдат важна част от протокола на клиничните изпитвания за остеоартрит в бъдеще, но в момента няма достатъчно убедителни данни за значението на биологичните маркери при оценката на ефективността на лечението при пациентите, както и за тяхната прогностична стойност за остеоартрит.
6. Беше признато, че нито един от съществуващите методи за оценка на качеството на живот не демонстрира предимства пред други. Беше отбелязано значението на оценката на качеството на живот при провеждане на клинични изпитвания при остеоартроза. (Резолюция - да не се включва оценката на качеството на живот в основния списък с критерии за ефективност, а да се препоръча използването ѝ при провеждане на изпитвания от фаза III с продължителност поне 6 месеца; през следващите 3 - 5 години да се определи ролята на показателя за качество на живот при провеждане на клинични изпитвания).
7. Беше отбелязано, че не може да се изключи използването в бъдеще на критерии, които не са били включени в основните и допълнителните списъци, при изучаване на ефективността на новосъздадените лекарства.
8. Трябва ли симптомът на скованост да бъде включен в някой от списъците с критерии за ефективност; болката и сковаността принадлежат ли към една и съща група показатели; пациентите с остеоартрит разбират ли концепцията за скованост; до каква степен съществуващите методи са способни да оценят сковаността? (Резолюция - WOMAC или индексът на Lequesne трябва да се използват за оценка на сковаността при пациенти с остеоартрит на коляното или тазобедрената става).
9. Беше обсъден въпросът за информативността на показателя „обща оценка на лекаря“ в клинични изпитвания при пациенти с остеоартрит (подобен въпрос беше обсъден по време на OMERACT I във връзка с ревматоидния артрит); въпреки факта, че само 52% от участниците в конференцията се изказаха в подкрепа на включването му в основния списък с критерии за ефективност, показателят не беше изключен.

Предпочитания на участниците в OMERACT III относно критериите за ефикасност за клинични изпитвания фаза III при пациенти с гонартроза, коксартроза и остеоартрит на ставите на ръцете (според Bellamy N. et al., 1997)

Индикатор	Брой хора, гласували „за“ включване, %		Брой хора, гласували „против“ включването в двата списъка, %	Общ брой на избирателите
	Към основния списък	Към допълнителния списък
Болка	100	0	0	75
Физическа функция	97	1	1	76
Визуализация*	92	7	1	76
Обща оценка от пациента	91	1	1	75
Обща оценка от лекаря	52	21	27	73
Качество на живот	36	58	6	69
Сутрешна скованост	14	61	25	72
Друго**	13	69	19	16
Възпаление	8	70	22	74

Бележки: „стандартна рентгенография; след демонстриране на предимства пред рентгенографията - други методи (ЯМР, ултразвук и др.).“ Например, болка при палпация, активни и пасивни движения; брой обостряния, биологични маркери.

При съставянето на списъка с критерии беше решено да се включат не самите показатели, а техните групи, оставяйки окончателния избор на метода за оценка на изследователя. Повече от 90% от участниците в конференцията OMERACT III се изказаха в полза на включването на следните показатели (или техните групи) в основния списък:

• болка,
• физическа функция,
• обща оценка на пациента,
• методи за визуализация (за изследвания с продължителност 1 година или повече като критерий за ефективността и безопасността на лекарства, които
  модифицират структурата на хрущяла).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]