Прогресивна шизофрения

Има много теории за това психично заболяване и продължава дискусия сред психиатри от различни школи и направления. Въпреки това, прогресията на истинската шизофрения се разглежда от представители на американските и европейски школи в психиатрията като безспорна. Шизофрениформната симптоматика без прогресивно отслабване на умствената дейност, според повечето психиатри, поставя под съмнение самата диагноза на шизофренията и се тълкува като разстройства от шизофренния спектър. Ето защо самото наименование "прогредиентна шизофрения" прилича на "масло в маслото", тъй като наръчниците по психиатрия в самата дефиниция на болестта я третират като прогредиентна ендогенна психиатрична патология. В последното издание на наръчника DSM-5 за диагностика на психични разстройства и вероятно в бъдещата ICD-11, шизофренията се отнася до най-тежките форми на заболяването и продължителността на съответната симптоматика трябва да се наблюдава при пациента за най-малко шест месеца.[1]

Вероятно вече е станало ясно, че прогресията е увеличаване на симптоматиката, прогресия на заболяването. Тя може да бъде непрекъсната (тип I) и нарастваща от атака на атака (тип II) в кръговия, т.е. периодичен тип на протичане на заболяването. Прогресирането на шизофренията засяга не толкова тежестта и честотата на афективните атаки, а по-скоро промените в личността. Нараства аутизацията - пациентът става все по-апатичен, речта и емоционалните му реакции обедняват, губи се интересът му към заобикалящата го действителност. Въпреки че навременно предписаното адекватно лечение може да стабилизира състоянието на пациента и да отблъсне последния стадий на заболяването достатъчно далеч. Възможно е да се постигне ремисия, равняваща се на възстановяване. След като шизофренията започва да се лекува с невролептици през 50-те години на миналия век, делът на най-тежките случаи на прогресираща шизофрения намалява от 15 на 6%.[2]

Епидемиология

Статистиката за разпространението на заболяването не е еднозначна, оказва влияние разликата в диагностичния подход и досиетата на пациентите. Като цяло около 1% от жителите на света са диагностицирани с шизофрения, сред тях е приблизителен баланс между половете. Най-голям брой дебюти на заболяването се наблюдават на възраст между 20 и 29 години. Що се отнася до формите, най-честите са пристъпно-прогресивната, от която боледуват 3-4 души на 1000, и слабопрогресивната - един на всеки трима от 1000. Най-тежката злокачествена продължителна шизофрения засяга много по-малко хора - около един човек на 2000 от населението. Пациентите от мъжки пол се характеризират с по-продължителен ход на заболяването, докато пациентите от женски пол се характеризират с протичане, подобно на пристъпи. [3], [4],[5]

Причини на прогресивната шизофрения

Повече от сто години на изучаване на това разстройство са породили много хипотези за природата на шизофренията и причините, които я предизвикват. В бюлетина на СЗО обаче се посочва, че изследванията все още не са установили нито един фактор, който надеждно да провокира развитието на болестта. Рисковите фактори за шизофрения обаче са доста очевидни, въпреки че нито един от тях не е сигурен. Доказано етиологично значение има наследствена предразположеност към заболяването, но предаването на генетична информация е сложно. Предполага се взаимодействието на няколко гена и неговият хипотетичен резултат може да бъде набор от невропатологии, които причиняват симптоми, които се вписват в клиничната картина на шизофренията. Въпреки това, досега и двата гена, открити в проучвания на шизофреници и структурни аномалии на мозъка, както и нарушения на невробиологичните процеси, са неспецифични и могат да увеличат вероятността от развитие не само на шизофрения, но и на други психотични ефекти. Съвременните методи за невроизобразяване не са в състояние да открият специфични промени, присъщи само на мозъка на шизофрениците. Генетиците все още не са идентифицирали нито един генетично медииран механизъм за развитие на болестта. [6],[7]

Влиянията на околната среда като условията на живот в ранна детска възраст, психологическите и социалните взаимодействия са стресови фактори на околната среда и когато се комбинират с вродена предразположеност, повишават риска от развитие на болестта до критично ниво.

Понастоящем шизофренията се счита за полиетиологично психично разстройство, чиято патогенеза може да бъде предизвикана от пренатални фактори: пренатални инфекции, употреба на токсични вещества от майката по време на бременност, екологични бедствия.

Психосоциалните рискови фактори за развитие на заболяването са много разнообразни. Хората, страдащи от шизофрения, често са били подлагани в детството си на психическо и/или физическо насилие, неадекватно лечение, липса на подкрепа от близки. Рискът от развитие на заболяването е по-висок при жителите на големите градове, хората с нисък социален статус, живеещи в неудобни условия, необщителни. Повтарящата се психотравматична ситуация, подобна на тази в ранна детска възраст, може да провокира развитието на болестта. И не е задължително да е толкова сериозен стрес като побой или изнасилване, понякога е достатъчно преместване или хоспитализация, за да започнат да се развиват шизофрениформни симптоми.[8]

Употребата на вещества е тясно свързана с шизофренията, но не винаги е възможно да се проследи основната причина: болестта или разрушителната зависимост. Алкохолът и наркотиците могат да провокират проява или друга атака на шизофрения, да влошат нейния ход, да допринесат за развитието на резистентност към терапията. В същото време шизофрениците са склонни към употребата на психеделици, най-достъпният от които е алкохолът. Те бързо стават психологически зависими (експертите смятат, че това се дължи на допаминов глад), но ако не е известно, че човек е имал шизофрения преди употребата на токсични вещества, той или тя се диагностицира с алкохолна/наркотична психоза.

Наличието на определени личностни черти също е фактор, който увеличава вероятността от развитие на заболяването. Те включват склонност към прибързани заключения и продължителна тревожност относно негативни действия или изявления за себе си, повишено внимание към възприемани заплахи, висока чувствителност към стресиращи събития, външни (вътрешни) личностни характеристики и т.н. Наличието на определени личностни черти също е фактор, който увеличава вероятността от развитие на болестта.[9]

Патогенеза

Комплексът от горните причини отключва патогенезата на шизофренията. Съвременните хардуерни методи позволяват да се проследят функционалните различия в естеството на активирането на церебралните процеси в мозъка на шизофрениците, както и да се идентифицират някои характеристики на структурните единици на мозъка. Те се отнасят до намаляване на общия му обем, по-специално сивото вещество във фронталните и темпоралните дялове, както и в хипокампуса, удебеляване на тилните дялове на мозъчната кора и разширяване на вентрикулите. При пациенти с шизофрения кръвоснабдяването на префронталните и фронталните дялове на кората на главния мозък е намалено. Структурните промени са налице в началото на заболяването и могат да прогресират с времето. Антипсихотична терапия, хормонални колебания, употреба на алкохол и наркотици, наддаване или загуба на тегло също допринасят за структурни и функционални промени и все още не е възможно да се отделят ефектите на който и да е конкретен фактор.[10]

Първата и най-известна е допаминовата хипотеза за произхода на шизофренията (в няколко варианта), възникнала след успешното въвеждане на типичните невролептици в терапевтичната практика. По същество това са първите ефективни лекарства за контролиране на продуктивната симптоматика на психозата и се предполага, че е причинена от повишена активност на допаминергичната система. Особено след като беше установено, че много шизофреници имат повишена невротрансмисия на допамин. Сега тази хипотеза изглежда несъстоятелна за повечето специалисти; последващите неврохимични теории (серотонин, кинуренин и др.) също не успяха да обяснят достатъчно разнообразието от клинични прояви на шизофренията.[11]

Симптоми на прогресивната шизофрения

Най-забележимата проява е под формата на остра психоза, преди появата на която често никой не забелязва някакви специални поведенчески аномалии. Такава остра проява на заболяването се счита за прогностично благоприятна, тъй като насърчава активната диагностика и бързото започване на лечение. Това обаче не винаги е така. Болестта може да се развива бавно, постепенно, без изразени психотични компоненти.

Дебютът на много случаи на заболяването, особено при мъжете, съвпада с юношеството и младата възраст, което затруднява ранната диагностика. Първите признаци на шизофрения могат да наподобяват поведението на много юноши, които в периода на зряла възраст намаляват академичните постижения, промени в кръга от приятели и интереси, признаци на невроза - раздразнителност, тревожност, проблеми със съня. Детето става по-затворено, по-малко откровено с родителите, реагира агресивно на съвети и отхвърля авторитетни мнения, може да промени прическата, да постави обеца в ухото, да промени стила на обличане, да стане по-малко спретнато. Нищо от това обаче не е пряка индикация, че болестта се развива. При повечето деца тийнейджърските приключения преминават без следа. Докато няма признаци на разпадане на мисленето, е твърде рано да се говори за шизофрения.

Нарушаването на единството на мисловния процес, неговото откъсване от реалността, паралогията обикновено се появяват при пациента от самото начало. И това вече е симптом. Такава патология се проявява в речевата продукция на шизофреника. Началните етапи се характеризират с такива явления като сперрунг и ментизъм, появата на така нареченото символно мислене, което се проявява като заместване на реални понятия със символи, разбираеми само от пациента, резонанс - многословен, празен, водещ до нищо разсъждения с загубата на оригиналната тема.

Освен това самото мислене на болен човек е лишено от яснота, целта и мотивацията му не могат да бъдат проследени. Мислите на шизофреника са лишени от субективизъм, те са неконтролируеми, чужди, вмъкнати отвън, от което се оплакват пациентите. Те също така са уверени в достъпността на техните насилствено вмъкнати мисли за другите - те могат да бъдат откраднати, прочетени, заменени с други (феноменът на "откритостта на мислите"). Шизофрениците се характеризират и с амбивалентно мислене - те са способни да мислят за взаимно изключващи се неща едновременно. Дезорганизираното мислене и поведение в лека форма може да се прояви още в продромалния период.

Прогресивният ход на шизофренията означава прогресиране на заболяването. При някои хора настъпва грубо и бързо (при ювенилни злокачествени форми), при други бавно и незабележимо. Прогресът се проявява, например, при шизофазия ("разединено" мислене) - вербално това е появата в речта на словесна "окрошка", безсмислена комбинация от напълно несвързани асоциации. Невъзможно е да се улови значението на такива твърдения отвън: твърденията на пациентите напълно губят смисъла си, въпреки че изреченията често са граматически правилни и пациентите са в ясно съзнание, напълно запазвайки всички видове ориентация.

В допълнение към дезорганизираното мислене, големите симптоми на шизофренията включват също заблуди (неверни вярвания) и халюцинации (фалшиви усещания).

Основната тема на налудното разстройство е, че пациентът е повлиян от външни сили да действа, чувства и/или мисли по определен начин, да прави неща, които не са негови или нейни. Пациентът е убеден, че изпълнението на заповедите е контролирано и не може да не ги изпълнява. Шизофрениците също се характеризират с налудности на отношение, преследване, може да има постоянни налудности от друг вид, неприемливи в това общество. Заблудите обикновено са странни и нереалистични.

Също така симптом на шизофренията е наличието на патологични идеи за свръхценност, афективно заредени, поглъщащи всички лични прояви на пациента, възприемани като единствени верни. Такива идеи в крайна сметка се превръщат в основата на заблудите.

Шизофреникът се характеризира с измамно възприятие - всякакви сигнали отвън: забележки, подигравки, статии във вестници, реплики от песни и други се приемат за своя сметка и по негативен начин.

Появата на делириум може да се забележи по следните промени в поведението на пациента: той се затвори, потаен, започна да се отнася към роднини и добри познати с необяснима враждебност, подозрение; периодично дава да се разбере, че е преследван, дискриминиран, заплашван; показва неоснователен страх, изразява загриженост, проверява храната, окачва допълнителни ключалки на врати и прозорци, запушва вентилационни отвори. Пациентът може да направи съдържателни намеци за своята велика мисия, за някакво тайно знание, за заслуги пред човечеството. Той може да бъде измъчван от чувство за измислена вина. Има много прояви, повечето от които неправдоподобни и мистериозни, но се случва твърденията и действията на пациента да са съвсем реални - той се оплаква от съседи, подозира съпругата си в измама, служители - в подкуп.

Друг "голям" симптом на шизофренията са халюцинациите, по-често слуховите халюцинации. Пациентът чува гласове. Коментират действията му, обиждат го, нареждат, водят диалог. Гласовете звучат в главата, понякога техният източник са различни части на тялото. Може да има и други видове постоянни халюцинации - тактилни, обонятелни, визуални.

Признаци на халюцинации могат да бъдат диалози с невидим събеседник, когато пациентът хвърля реплики като в отговор на коментари, спори или отговаря на въпроси, внезапно се смее или се разстройва без причина, има тревожен вид, не може да се концентрира по време на разговора, т.к. ако някой го разсейва. Външен наблюдател обикновено остава с впечатлението, че въпросният човек чувства нещо, което е достъпно само за него.

Проявите на шизофрения са разнообразни. Възможни са афективни разстройства - депресивни или маниакални епизоди, явления на деперсонализация/дереализация, кататония, хебефрения. Шизофренията се характеризира като правило със сложни симптомни комплекси от разстройства на настроението, включващи не само депресивно или необичайно повишено настроение, но и халюцинаторни налудни преживявания, дезорганизирано мислене и поведение, а в тежки случаи - изразени двигателни нарушения (кататонични).

Прогресивната шизофрения протича с появата и увеличаването на когнитивните нарушения и негативната симптоматика - постепенна загуба на мотивация, волеви прояви и емоционален компонент.

Формално предболестното ниво на интелект се запазва при шизофрениците доста дълго време, но новите знания и умения се усвояват трудно.

За да обобщим раздела, съвременната концепция за шизофрения поставя симптомите на това заболяване в следните категории:

• Дезорганизация - раздвоено мислене и свързаната с него странна реч (несвързана, без целенасочена реч и дейност, несвързана, плъзгаща се до пълна несвързаност) и поведение (инфантилизъм, възбуда, странен/небрежен външен вид);
• положителни (продуктивни), които включват свръхпроизводство на естествени функции на тялото, тяхното изкривяване (налудности и халюцинации);
• отрицателен - частична или пълна загуба на нормални психични функции и емоционални реакции към събития (неизразително лице, оскъдна реч, липса на интерес към всякакъв вид дейност и във взаимоотношения с хората, може да има повишена активност, безсмислено, безредно, нервно);
• когнитивни - намалена възприемчивост, способност за анализ и решаване на житейски задачи (разпиляно внимание, намалена памет и скорост на обработка на информацията).

Изобщо не е необходимо всички категории симптоми да присъстват при един пациент.[12]

Форми

Симптомите на заболяването се различават донякъде при различните видове заболяване. Преобладаващата симптоматика в страните, използващи ICD-10, понастоящем е основа за класификацията на шизофренията.

В допълнение, ходът на заболяването е важен диагностичен критерий. Може да бъде непрекъснато, когато болезнените прояви се наблюдават постоянно на приблизително същото ниво. Те се наричат ​​още "мигащи" - симптомите могат леко да се усилват и отшумяват, но няма периоди на пълно отсъствие.

Шизофренията може да се появи и циркулярно, тоест с периодични пристъпи на афективна психоза. Тази форма на хода на заболяването се нарича още рецидивираща шизофрения. На фона на лечението афективните фази при повечето пациенти се намаляват достатъчно бързо и настъпва дълъг период на обичайния живот. Вярно е, че след всяка атака пациентите изпитват загуби в емоционално-волевия план. Така се проявява прогресирането на заболяването, което е критерий за разграничаване на истинската шизофрения от шизоафективното разстройство.

Третият тип на протичане на заболяването е шизофрения с пристъпоподобна прогресия. Има характеристики както на продължителен, така и на рецидивиращ курс и се нарича шизофрения със смесен курс или Schub-подобна (от немската дума Schub - атака, атака). Шизофренията с пристъпно-прогресивен (подобен на Шуб, смесен) курс е най-честата сред цялата докладвана популация.

Продължително-прогресивният ход на шизофренията е характерен за видовете заболявания, които се проявяват в пубертета. Това са ювенилната злокачествена шизофрения, която дебютира на средна възраст 10-15 години, и бавната шизофрения, която има непрекъснато протичане; прогресията на тази форма на заболяването обаче е много бавна, поради което се нарича още слабопрогресивна. Може да се прояви във всяка възраст и колкото по-късно е началото на заболяването, толкова по-малко опустошителни са последиците от него. До 40% от случаите с ранно начало се класифицират като слабопрогресивна шизофрения (ICD-10 го определя като шизотипно разстройство).

Прогресивната шизофрения при юноши, в миналото - ранна деменция, от своя страна се подразделя на проста, кататонична и хебефренна. Това са най-прогностично неблагоприятните видове заболяване, които се характеризират с развитие на остър полиморфен психотичен синдром, бърз прогрес и нарастваща негативна симптоматика.

До 80% от острите ранни прояви на шизофрения започват, според някои доклади, точно с полиморфна психоза ("полиморфно покритие"). Началото обикновено е внезапно, липсва продромален период или ретроспективно припомнено наличие на някакъв психичен дискомфорт, лошо настроение, раздразнителност, сълзливост, смущения в процеса на заспиване. Понякога имаше оплаквания от главоболие.

Пълната картина на психозата се разгръща за два-три дни. Пациентът е неспокоен, буден, страхува се от нещо, но не може да обясни причината за страха. След това неконтролируемите пристъпи на страх могат да бъдат заменени от еуфория и свръхвъзбуда, или жални оплаквания, плач, депресия, периодично има епизоди на силно изтощение - пациентът е апатичен, не може да говори и да се движи.

Обикновено пациентът се ориентира във времето и пространството, знае къде се намира, отговаря правилно на въпроса за възрастта си, текущия месец и година, но може да бъде объркан за последователността на предишни събития, не може да назове съседите в болничната стая. Понякога ориентацията е амбивалентна - пациентът може да отговори правилно на въпрос за местоположението си, но няколко минути по-късно - неправилно. Усещането за време на пациента може да бъде нарушено - скорошните събития изглеждат далечни, докато старите събития, напротив, изглеждат като вчерашни.

Психотичните симптоми са разнообразни: различни налудности, псевдо- и истински халюцинации, илюзии, безпрекословни гласове, автоматизми, съновидни фантазии, които не се вписват в определен модел, една проява се редува с друга. Но все пак най-честата тема е идеята, че пациентът иска да навреди на хората около него, за което те полагат различни усилия, опитвайки се да го разсеят и заблудят. Може да възникнат заблуди за величие или самообвинения.

Делириумът е фрагментарен и често провокиран от ситуацията: гледката на вентилационна решетка кара пациента да мисли за надникване, радио - за излагане на радиовълни, взета кръв за анализ - за изпомпване и по този начин умъртвяване.

Юношите с полиморфна психоза често имат синдром на дереализация, проявяващ се с развитието на заблуди за постановка. Вярва, че му се поставя пиеса. Лекарите и сестрите са актьори, болницата е концлагер и т.н.

Характерни са епизоди на деперсонализация, онейроидни епизоди, някои кататонични и хебефренични прояви, нелепи импулсивни действия. Напълно вероятна е импулсивна агресия към другите и към себе си; възможни са внезапни опити за самоубийство, чиято причина пациентите не могат да обяснят.

Състоянието на възбуда е осеяно с кратки епизоди, когато пациентът внезапно млъква, втвърдява се в необичайна поза и не реагира на стимули.

Видовете ювенилна злокачествена шизофрения - проста, кататонична и хебефренна се отличават с проявите, които са максимално изразени при пациента.

При простата форма на шизофрения заболяването обикновено се развива внезапно, обикновено при доста управляеми, уравновесени и непристрастяващи юноши. Те се променят драматично: спират да учат, стават раздразнителни и груби, студени и безчувствени, изоставят любимите си занимания, лежат или седят с часове, спят дълго време или се скитат по улиците. Те не могат да бъдат превключени към продуктивни дейности, насилието от този вид може да предизвика остър гняв. Пациентите практически нямат заблуди и халюцинации. Понякога има епизоди на рудиментарни халюцинаторни прояви или налудна бдителност. Без достатъчно бързо лечение, отнема от три до пет години, негативната симптоматика се увеличава - емоционално увреждане и намаляване на продуктивната активност, загуба на фокус и инициатива. Засилва се когнитивният дефект, характерен за шизофрениците, и настъпва крайният стадий на заболяването, както го нарича Е. Блойлер – „спокойствието на гроба“.

Кататоничната шизофрения (преобладават двигателните нарушения) с продължителен ход се характеризира с редуване на ступор и възбуда без умствено объркване.

Хебефрен - характеризира се с хипертрофирана глупост. При продължителен курс и без лечение болестта бързо (до две години) навлиза в крайния стадий.

Кататоничната и хебефренната шизофрения могат да бъдат с прогресиращ пристъп (смесен курс). В този случай, при цялата тежест на тези форми на заболяването, клиничната картина в следатаковия период е малко по-лека. Въпреки че заболяването прогресира, шизофренният дефект при пациентите е по-слабо изразен, отколкото при продължителната форма на курса.

Повтарящата се шизофрения се проявява с развитието на маниакални или депресивни афективни епизоди, по време на междупристъпния период пациентът се връща към нормалния си живот. Това е така наречената периодична шизофрения. Има доста благоприятна прогноза, има случаи, когато пациентите са преживели само една атака през целия си живот.

Маниакалните гърчове протичат с изразени симптоми на възбуда. Пациентът има приповдигнато настроение, чувство на приповдигнатост и бодрост. Може да има прилив на идеи, невъзможно е да се проведе последователен разговор с пациента. Мислите на пациента придобиват бурен характер (извънземни, вградени), двигателната възбуда също се увеличава. Доста бързо се присъединяват заблуди за въздействие, преследване, специално значение, "откритост на мислите" и други симптоми, характерни за шизофренията. В някои случаи атаката придобива характера на онейроидна кататония.

Депресивните атаки започват с униние, анхедония, апатия, нарушения на съня, тревожност, страхове. Пациентът е загрижен, очаквайки някакво нещастие. По-късно развива делириум, характерен за шизофренията. Може да се развие клинична картина на меланхолична парафрения със самообвинения и опити за разчистване на сметки с живота или онейроиди с илюзорно-фантастични преживявания на "световни катастрофи". Пациентът може да изпадне в ступор с очарование, объркване.

На фона на лечението такива атаки често преминават достатъчно бързо, на първо място се намаляват халюцинаторните и налудните преживявания и накрая изчезва депресията.

Пациентът излиза от афективната фаза с известна загуба на умствените си качества и обедняване на емоционално-волевия компонент. Той става по-сдържан, студен, по-малко общителен и инициативен.

Мудната шизофрения обикновено има продължителен ход, но е толкова бавен и постепенен, че прогресът е едва забележим. В началния етап наподобява невроза. По-късно се развиват натрапливости, по-неясни, непреодолими, отколкото при обикновените невротици. Бързо се появяват странни защитни ритуали. Страховете често са твърде нелепи - пациентите се страхуват от предмети с определена форма или цвят, някои думи, маниите също са необясними и не са свързани с някакво събитие. С течение на времето такива пациенти имат намалена умствена активност, понякога стават неработоспособни, тъй като извършването на ритуални действия отнема цял ден. Те имат много стеснен кръг от интереси, нарастваща летаргия и умора. При навременно лечение такива пациенти могат да постигнат доста бърза и продължителна ремисия.

Параноидната шизофрения може да бъде от всеки тип, продължителна или епизодична, или може да бъде епизодично-прогресивна. Последният тип разбира се е най-често срещаният и най-добре описан. Проявата на параноидна шизофрения се проявява между 20 и 30 годишна възраст. Развитието е бавно, структурата на личността се променя постепенно - пациентът става недоверчив, подозрителен, потаен. Отначало се появява параноична интерпретативна заблуда - пациентът си мисли, че всички говорят за него, наблюдават го, нараняват го и зад това стоят определени организации. След това се присъединяват слухови халюцинации – гласове, които дават заповеди, коментират, преценяват. Появяват се други симптоми, присъщи на шизофренията (вторична кататония, налудна деперсонализация), появяват се психични автоматизми (синдром на Кандински-Клерамбо). Често именно в този параноичен стадий става ясно, че това не е ексцентричност, а болест. Колкото по-фантастична е заблудата, толкова по-значителен е дефектът на личността.

Пристъпно-прогресивният курс на параноидна шизофрения се развива отначало, както при продължителния тип. Настъпват промени в личността, след което се разгръща картината на налудно разстройство със симптоми, присъщи на шизофренията, може да се развие параноичен делириум с компоненти на афективно разстройство. Но такава атака завършва достатъчно бързо и настъпва период на продължителна ремисия, когато пациентът се връща към обичайния ритъм на живот. Налице са и някои загуби - кръгът от приятели се стеснява, сдържаността и потайността се увеличават.

Периодът на ремисия е дълъг, средно четири до пет години. След това има нова атака на болестта, структурно по-сложна, например атака на вербална халюциноза или психоза с прояви на всички видове психични автоматизми, придружени от симптоми на афективно разстройство (депресия или мания). Той продължава много по-дълго от първия - пет до седем месеца (това е подобно на непрекъснатия курс). След разрешаването на атаката с възстановяването на почти всички черти на личността, но на малко по-ниско ниво, минават още няколко тихи години. След това атаката се повтаря отново.

Припадъците стават по-чести, а периодите на ремисия по-кратки. Емоционалните, волевите и интелектуалните загуби стават по-изразени. Личностните дефицити обаче са по-малко значими в сравнение с продължителния ход на заболяването. Преди ерата на невролептиците пациентите обикновено са получавали четири пристъпа, последвани от краен стадий на заболяването. В днешно време с лечение периодът на ремисия може да се удължи за неопределено време и пациентът да живее нормален живот в семейството, въпреки че с времето ще се уморява, ще върши само по-обикновена работа, ще се отчужди донякъде от близките си и т.н.

Видът на шизофренията не е важен за предписване на антипсихотична терапия, така че някои страни вече са се отказали от тази класификация, считайки, че идентифицирането на типа шизофрения е ненужно. Новото издание на класификацията на болестите по ICD-11 също се очаква да се отдалечи от класифицирането на шизофренията по вид.

Например, американските психиатри признават разделянето на шизофренията на два вида: дефицит, когато преобладават негативните симптоми, и недефицит, с преобладаване на халюцинаторни налудни компоненти. В допълнение, продължителността на клиничните прояви е диагностичен критерий. За истинската шизофрения това е повече от шест месеца.

Усложнения и последствия

Прогресивната шизофрения с течение на времето води най-малкото до загуба на гъвкавост на мисленето, комуникационни умения и способност за решаване на житейски проблеми. Пациентът престава да разбира и приема гледната точка на другите, дори най-близките и съмишленици. Докато формално интелектът се запазва, новите знания и опит не се усвояват. Тежестта на нарастващите когнитивни загуби е основният фактор, който води до загуба на независимост, десоциализация и увреждане.

Шизофрениците имат голяма вероятност да се самоубият, както по време на остра психоза, така и по време на ремисия, когато осъзнаят, че са неизлечимо болни.

Опасността за обществото се смята за силно преувеличена, но тя съществува. Най-често всичко завършва със заплахи и агресия, но има случаи, когато под въздействието на категоричен делириум пациентите извършват престъпления срещу личността. Това не се случва често, но не кара жертвите да се чувстват по-добре.

Придържането към злоупотреба с вещества влошава хода на заболяването; половината от пациентите имат този проблем. В резултат на това пациентите пренебрегват препоръките на лекаря и близките си, нарушават терапевтичния режим, което води до бързо прогресиране на негативните симптоми и увеличава вероятността от десоциализация и преждевременна смърт.

Диагностика на прогресивната шизофрения

Шизофренията може да бъде диагностицирана само от психиатър. Няма тестове и хардуерни изследвания, които да потвърдят или отрекат наличието на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на медицинската история на пациента и симптомите, открити по време на наблюдението в болницата. Разпитва се пациентът, както и хора, които живеят в близост до него и го познават добре - роднини, приятели, учители и колеги.

Два или повече симптома от първи ранг по K. Schneider или един от по-големите симптоми: специфични налудности, халюцинации, дезорганизирана реч. В допълнение към положителните симптоми трябва да бъдат изразени отрицателни промени в личността, а също така се има предвид, че при някои дефицитни видове шизофрения изобщо няма положителни симптоми.

Подобни симптоми на шизофренията са налице и при други психични разстройства: налудни, шизофрениформни, шизоафективни и други. Психозата може да се прояви и в мозъчни тумори, интоксикация с психоактивни вещества, травма на главата. С тези условия и диференциална диагноза се извършва. За диференциация се използват лабораторни тестове и методи за невроизображение, които ви позволяват да видите органични лезии на мозъка и да определите нивото на токсични вещества в организма. Шизотипните разстройства на личността обикновено са по-леки от истинската шизофрения (по-слабо изразени и често не водят до пълноценна психоза) и най-важното е, че пациентът излиза от тях без специфични когнитивни дефицити.[13]

Лечение на прогресивната шизофрения

Най-добри резултати се получават, когато терапията е приложена навреме, т.е. когато е започната по време на първия епизод, който отговаря на критериите за шизофрения. Основните лекарства са невролептици и те трябва да се приемат дълго време, около година или две, дори ако пациентът е имал дебют на заболяването. В противен случай има много висок риск от рецидив и то през първата година. Ако епизодът не е първият, тогава лечението трябва да продължи много години.[14]

Прилагането на невролептици е необходимо за намаляване на тежестта на психотичните симптоми, предотвратяване на рецидиви и влошаване на общото състояние на пациента. В допълнение към лекарствената терапия се провеждат рехабилитационни мерки - пациентите се обучават на умения за самоконтрол, провеждат се групови и индивидуални сесии с психотерапевт.

За лечение на шизофрения в началото на лечението се използват предимно лекарства от първо поколение, типични невролептици, чието действие се осъществява чрез блокада на допаминовите рецептори. Според силата на действието си те се делят на три групи:

• силни (халоперидол, мажептин, трифлуоперазин) - имат висок афинитет към допаминовите рецептори и нисък афинитет към α-адренергичните и мускариновите рецептори, имат изразен антипсихотичен ефект, основният им страничен ефект - неволни двигателни нарушения;
• среден и слаб (аминазин, сонапакс, тизерцин, терален, хлорпротиксен) - чийто афинитет към допаминовите рецептори е по-слабо изразен, а към други видове: α-адренергичните мускаринови и хистаминови рецептори е по-висок; те имат предимно седативен, а не антипсихотичен ефект и по-рядко от силните причиняват екстрапирамидни разстройства.

Изборът на лекарството зависи от много фактори и се определя от активността срещу определени невротрансмитерни рецептори, профилът на неблагоприятните странични ефекти, предпочитаният начин на приложение (лекарствата се предлагат в различни форми) и предишната чувствителност на пациента също се вземат предвид.[15]

По време на периода на остра психоза се използва активна фармакотерапия с високи дози лекарства, след постигане на терапевтичен ефект дозата се намалява до поддържаща доза.

Второ поколение или атипичните невролептици [16]( [17]лепонекс [18], оланзапин) се считат за по-ефективни лекарства, въпреки че много проучвания не подкрепят това. Те имат както силен антипсихотичен ефект, така и повлияват негативната симптоматика. Употребата им намалява вероятността от странични ефекти като екстрапирамидни разстройства, но се увеличава рискът от затлъстяване, хипертония, инсулинова резистентност.

Някои лекарства от двете поколения (халоперидол, тиоридазин, рисперидон, оланзапин) повишават риска от нарушения на сърдечния ритъм до фатални аритмии.

В случаите, когато пациентите отказват лечение и не могат да приемат дневната доза, се използват депо-невролептици, като арипипразол в интрамускулни инжекции с продължително действие или рисперидон в микрогранули, за да се гарантира съответствие с предписания режим.

Лечението на шизофренията се извършва на етапи. Първо се лекуват острите психотични симптоми - психомоторна възбуда, налудни и халюцинаторни синдроми, автоматизми и др. По правило пациентът на този етап е в психиатрична болница от един до три месеца. Използват се както типични, така и атипични антипсихотици (невролептици). Различните школи в психиатрията предпочитат различни терапевтични режими.

В бившия Съветски съюз класическите невролептици остават лекарство на избор, освен ако употребата им не е противопоказана. Критерият за избор на конкретно лекарство е структурата на психотичната симптоматика.

Когато в пациента преобладават психомоторна възбуда, заплашително поведение, ярост, агресия, се използват лекарства с доминираща седация: тизерцин от 100 до 600 mg на ден; аминазин - от 150 до 800 mg; хлорпрокситен - от 60 до 300 mg.

Ако преобладават продуктивни параноидни симптоми, лекарствата на избор са силни невролептици от първо поколение: халоперидол - 10 до 100 mg дневно; трифлуоперазин - 15 до 100 mg. Те осигуряват мощни антиделириумни и антихалюцинаторни ефекти.

При полиморфно психотично разстройство с хебефренни и/или кататонични елементи се предписват Majeptil - 20 до 60 mg или Piportil - 60 до 120 mg дневно, лекарства с широк спектър на антипсихотично действие.

Американските стандартизирани протоколи за лечение предпочитат второ поколение антипсихотици. Класическите медикаменти се използват само при необходимост от потискане на психомоторна възбуда, ярост, насилие, както и при точна информация за поносимостта на пациента към типични антипсихотици или при необходимост от инжекционна форма на лекарството.

Английските психиатри използват атипични невролептици при първи епизод на шизофрения или когато има противопоказания за лекарства от първо поколение. Във всички останали случаи лекарството на избор е силен типичен антипсихотик.

При лечението не се препоръчва едновременното предписване на няколко антипсихотични лекарства. Това е възможно само за много кратък период от време при халюцинаторно налудно разстройство на фона на силна възбуда.

Ако по време на лечението с типични антипсихотици [19]се наблюдават нежелани реакции, предписвайте употребата на коректори - акинетон, мидокалм, циклодол; коригирайте дозировката или преминете към най-новото поколение лекарства.

Невролептиците се използват в комбинация с други психотропни лекарства. Американският стандартизиран протокол за лечение препоръчва в случай на ярост и насилие от страна на пациента да се прилага валпроат в допълнение към мощните невролептици; при затруднено заспиване слабите антипсихотици трябва да се комбинират с бензодиазепинови лекарства; в случаи на дисфория и суицидни прояви, както и постшизофренна депресия, антипсихотиците трябва да се прилагат едновременно със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина.

При пациенти с отрицателна симптоматика се препоръчва лечение с атипични невролептици.

Ако има голяма вероятност от развитие на нежелани реакции:

• нарушения на сърдечния ритъм - дневните дози фенотиазини или халоперидол не трябва да надвишават 20 mg;
• други сърдечно-съдови ефекти - за предпочитане е рисперидон;
• неестествено силна жажда от психогенен характер - препоръчва се клозапин.

Трябва да се има предвид, че най-висок риск от развитие на затлъстяване има при пациенти, приемащи клозапин и оланзапин; най-нисък при трифлуоперазин и халоперидол. Аминазин, рисперидон и тиоридазин имат умерена способност да насърчават наддаването на телесно тегло.

Късната дискинезия, усложнение, което се развива при една пета от пациентите, лекувани с невролептици от първо поколение, се среща най-често при пациенти, лекувани с аминазин и халоперидол. Най-малко вероятно е да се появи при пациенти, лекувани с клозапин и оланзапин.

Антихолинергичните странични ефекти се появяват на фона на приема на силни класически антипсихотици, рисперидон, зипразидон

Клозапин е противопоказан при пациенти с промени в кръвната картина, аминазин и халоперидол не се препоръчват.

Клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и зипразидон са най-често замесени в развитието на злокачествен невролептичен синдром.

При значително подобрение - изчезване на положителните симптоми, възстановяване на критичното отношение към състоянието му и нормализиране на поведението, пациентът се прехвърля на полустационарно или амбулаторно лечение. Фазата на стабилизиращата терапия продължава приблизително 6-9 месеца след първия епизод и най-малко две до три години след втория епизод. Пациентът продължава да приема антипсихотика, който е бил ефективен по време на острия епизод, но в намалена доза. Подбран е по такъв начин, че седативният ефект постепенно да намалява, а стимулиращият ефект да се засилва. Когато психотичните прояви се върнат, дозата се повишава до предишното ниво. На този етап от лечението може да възникне постпсихотична депресия, опасна от гледна точка на опити за самоубийство. При първите прояви на депресивно настроение на пациента се предписват антидепресанти от групата на SSRI. Психосоциалната работа с пациента и членовете на неговото семейство, включването в процесите на обучение, работа и ресоциализация на пациента играе важна роля на този етап.

След това преминаваме към овладяване на негативните симптоми и възстановяване на възможно най-високото ниво на адаптация към обществото. Рехабилитационните мерки изискват поне още шест месеца. На този етап атипичните невролептици продължават да се прилагат в ниски дози. Лекарствата от второ поколение потискат развитието на продуктивната симптоматика и засягат когнитивните функции и стабилизират емоционално-волевата сфера. Този етап от терапията е особено важен за млади пациенти, които трябва да продължат прекъснатите си проучвания и пациенти на средна възраст, които са успешни, с добра перспектива преди заболяването и ниво на образование. На този и следващия етап от лечението често се използват депозирани невролептици. Понякога пациентите сами избират този метод на лечение, инжекциите се прилагат на всеки две (рисперидон) - пет (Moditen) седмици в зависимост от избраното лекарство. Към този метод се прибягва, когато пациентът откаже лечение, защото се смята за вече излекуван. В допълнение, някои хора имат затруднения с приема на лекарството през устата.

Последният етап от лечението се свежда до предотвратяване на нови атаки на болестта и поддържане на постигнатото ниво на социализация, може да продължи дълго време, понякога - цял живот. Използва се нискодозов невролептик, ефективен за пациента. Според стандартите на американската психиатрия непрекъснатата употреба на лекарството се извършва в продължение на една година или година и два месеца за първия епизод и най-малко пет години за повторни епизоди. Руските психиатри практикуват, в допълнение към непрекъснатия, периодичен метод на приемане на невролептици - пациентът започва курса при появата на първите симптоми на обостряне или в продром. Продължителното приложение по-добре предотвратява екзацербациите, но е изпълнено с развитието на странични ефекти на лекарството. Този метод се препоръчва при пациенти с продължителен тип заболяване. Интермитентният метод на профилактика се препоръчва при лица с ясно изразен пристъпоподобен тип шизофрения. Страничните ефекти в този случай се развиват много по-рядко.

Предотвратяване

Тъй като причините за заболяването са неизвестни, не могат да бъдат определени конкретни превантивни мерки. Въпреки това общите препоръки, че е необходимо да водите здравословен начин на живот и да се опитате да сведете до минимум вредните ефекти върху тялото в зависимост от вас, са напълно подходящи. Човек трябва да живее пълноценен живот, да намира време за физическа подготовка и творчески дейности, да общува с приятели и съмишленици, тъй като откритият начин на живот и положителният възглед за света повишава устойчивостта на стрес и влияе благоприятно на психическото състояние на човек.

Специфичните превантивни мерки са възможни само за пациенти с шизофрения и те им помагат да реализират пълния си потенциал в обществото. Лечението трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане по време на първия епизод. Необходимо е стриктно да се спазват препоръките на лекуващия лекар, да не се прекъсва сами курса на лечение, да не се пренебрегва психотерапевтичната помощ. Психотерапията помага на пациентите да живеят съзнателно и да се борят с болестта си, да не нарушават режима на лечение и по-ефективно да излизат от стресови ситуации.[20]

Прогноза

Без лечение прогнозата е лоша и често специфичен когнитивен дефект, водещ до инвалидност, възниква доста бързо, в рамките на три до пет години. Прогресивната шизофрения, утежнена от лекарствена зависимост, има много по-лоша прогноза.

Навременното лечение на заболяването, по-често в първия епизод, води до продължителна и стабилна ремисия при около една трета от пациентите, което някои специалисти тълкуват като възстановяване. Друга трета от пациентите стабилизират състоянието си в резултат на терапията, но остава възможността за рецидив. [21]Те се нуждаят от постоянна поддържаща терапия, някои са неработоспособни или извършват по-малко квалифицирана работа, отколкото преди заболяването. Останалите една трета са резистентни на лечение и постепенно губят работоспособността си.