Профилактика на хепатит А

Превенцията на хепатит А е същата като при други чревни инфекции. Тя се основава на три звена в епидемичната верига (източник на инфекцията, пътища на предаване и чувствителен организъм).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Идентифициране на източника на инфекция

Системата от мерки, насочени към неутрализиране на източника на инфекция, включва преди всичко ранна диагностика на всички случаи на заболяване и навременна изолация на пациентите. Трябва да се отбележи обаче, че в случай на хепатит А превантивната стойност на тези мерки е неефективна. Причината е, че източникът на инфекция са не толкова пациенти с типични, лесно диагностицирани иктерични форми на заболяването, колкото пациенти с атипични аниктерични, латентни и субклинични форми на хепатит А, чиято диагностика е много трудна или дори невъзможна без използването на съвременни лабораторни методи на изследване. Също толкова важно е максималната заразност при хепатит А да настъпи в края на инкубационния период и началото на заболяването, когато няма изявени клинични симптоми на заболяването.

Очевидно е, че настоящото ниво на диагностика на хепатит А не позволява ефективно въздействие върху първото звено на епидемичния процес. Въпреки това, при появата на първия случай на заболяването е необходимо да се идентифицира източникът на инфекцията, да се проведе щателен клиничен преглед на всички деца и възрастни. В детското заведение е необходимо да се провери дневникът на посещаемостта за последния месец, да не се приемат нови деца в групата, където е установен пациентът, и да не се прехвърлят деца от тази група в друга. Необходимо е също така да се гарантира, че обслужващият персонал е разпределен в групите. Разпространението на хепатит А, появата на заболяването в други групи се улеснява от нарушаване на санитарно-хигиенния режим, изолация между групите, прехвърляне на деца или персонал от карантината в други групи. Приемът на нови деца в тези заведения е разрешен с разрешение на епидемиолог, при условие че предварително им е приложен имуноглобулин, а още по-добре - след поне една доза от ваксината срещу хепатит А (хаврикс, аваксим, GEP-A-in-VAC и др.).

След изолирането на първия пациент, всички контактни лица трябва да бъдат под строго клинично наблюдение за целия карантинен период - 35 дни от деня на изолирането на последния пациент.

Всички, които са били в контакт, се подлагат на ежедневен преглед на кожата, склерата и лигавиците; размерът на черния дроб и далака се отбелязва при първия преглед, както и цветът на урината и изпражненията.

В центъра на хепатит А, за идентифициране на атипични, латентни и субклинични форми, се препоръчва провеждането на лабораторни изследвания: определяне на активността на ALT и специфичен маркер - анти-HAV клас IgM в кръвния серум (кръв за изследване се взема от пръста). Тези изследвания могат да се повтарят на всеки 10-15 дни до края на огнището. С помощта на тези изследвания е възможно да се идентифицират почти всички заразени хора и бързо да се локализира източникът на инфекцията.

Прекъсване на преносните пътища

Строгият контрол върху общественото хранене, качеството на питейната вода, както и обществената и личната хигиена са от решаващо значение за предотвратяване на предаването на инфекция. Предвид преобладаващата честота на заболяването сред организираните деца, трябва да се обърне специално внимание на санитарните условия и противоепидемичния режим в предучилищните заведения, училищата, интернатите и други детски заведения.

Когато в огнището на инфекцията бъде установен пациент с хепатит А, се извършва текуща и окончателна дезинфекция в строго съответствие с разпорежданията на Министерството на здравеопазването.

Повишен имунитет към HAV инфекция

Сред мерките, насочени към повишаване на имунитета на населението срещу хепатит А, въвеждането на нормален имуноглобулин има определено значение. Многобройни проучвания показват, че навременното приложение на имуноглобулин във огнището на хепатит А, заедно с други противоепидемични мерки, спомага за спиране на огнищата в семействата и институциите. Честотата на клинично изразените форми сред имунизираните хора намалява, в сравнение с неимунизираните, няколко пъти.

Профилактичният ефект при имунопрофилактиката се осигурява от наличието на специфични антитела (анти-HAV) от клас IgG в търговските γ-глобулинови препарати. Но тъй като за производството на имуноглобулинови препарати се използва донорска кръв (плацентарна и абортирана) от жени, които не са прекарали вирусен хепатит, съдържанието на антитела срещу вируса на хепатит А в търговските γ-глобулини често е ниско. Това може да обясни недостатъчната профилактична ефективност на много серии имуноглобулинови препарати. През последните години, за да се подобри ефективността на имунопрофилактиката, търговските γ-глобулини са стандартизирани по титъра на антителата срещу вируса на хепатит А. Доказано е, че най-добър профилактичен ефект се постига при използване на имуноглобулин с анти-HAV титър 1:10 000 и по-висок. Такъв имуноглобулин с висок титър обикновено може да се получи от кръвта на донори - реконвалесценти от хепатит А. В момента няколко препарата от високоактивни имуноглобулини са създадени с помощта на нови технологии и се подлагат на клинични изпитвания.

Има два вида имунопрофилактика на хепатит А: планирана или предсезонна и според епидемични показания.

Планирана (предсезонна) профилактика на хепатит А с имуноглобулин в нашата страна е провеждана от 1967 до 1981 г. Използван е Gy-глобулин (плацентен, от абортирана кръв), нетитриран за anti-HAV. Лекарството се прилага ежегодно в доза от 0,5-1 ml на деца в предучилищни заведения и ученици в периодите, предхождащи сезонното увеличение на честотата на заболяването (август-началото на септември).

Резултатите от масовата имунопрофилактика показаха, че общата честота на хепатит А в страната като цяло не е намаляла, въпреки че е наблюдавано известно намаление на броя на типичните иктерични форми, но броят на атипичните (изтрити и аниктерични) форми се е увеличил. В момента задължителната планирана предсезонна имунопрофилактика у нас е отменена, но имунопрофилактиката по епидемиологични показания е запазена като временна мярка. Имуноглобулинът е показан за деца от 1 година до 14 години, както и за бременни жени, които са имали контакт с хора с хепатит А в семейството или детско заведение в продължение на 7-10 дни, считано от първия случай на заболяването. На деца от 1 година до 10 години се прилага 1 ml 10% търговски имуноглобулин, над 10 години и възрастни - 1,5 ml.

В предучилищните заведения, с пълна изолация на отделните групи, имуноглобулин се прилага на деца от групата (в училище - клас), където е възникнало заболяването, които не са преболедували хепатит А. В случай на непълна изолация на групите, въпросът за прилагане на имуноглобулин на деца от цялото заведение трябва да се решава индивидуално.

Отбелязвайки противоепидемичния ефект на имунопрофилактиката, е необходимо да се признае, че нейните възможности са ограничени. Дори ако са изпълнени всички необходими условия (всеобща имунизация на контактните лица, високо съдържание на анти-HAV в препаратите), индексът на ефективност не надвишава 3. Освен това е необходимо да се вземе предвид, че продължителността на защитния имунитет не надвишава 5-6 месеца, следователно, ако се появят повторни случаи на заболяването след този период, е необходимо да се прибегне до многократно приложение на имуноглобулин, което може да доведе до повишена сенсибилизация, следователно радикално решение на проблема с превенцията на хепатит А е възможно само с помощта на ваксини.

Ваксинация срещу хепатит А

Първият прототип на ваксината срещу хепатит А е създаден през 1978 г. Получени са формализирани чернодробни хомогенати от инфектирани с HAV индивиди. В момента са предложени няколко варианта на инактивирана ваксина срещу хепатит А. В нашата страна е тествана и одобрена за употреба местна ваксина срещу хепатит А, култивирана, инактивирана, пречистена, течна GEP-A-in-VAC (MP Vector, Новосибирск). Тази ваксина представлява смес от инактивирани пречистени вириони на хепатит А, адсорбирани върху алуминиев хидроксид. Използван е вирусният щам LBA-86 [вариант на щама RLU-15 (американски), култивиран върху присадена клетъчна култура от 46-47 (бъбреци на зелена маймуна)]. Една доза от ваксината (0,5 ml) съдържа повече от 50 EIiza единици антиген на вируса на хепатит А, не повече от 0,5 mg/ml алуминиев хидроксид и примес на формалин.

От регистрираните в Русия чуждестранни търговски ваксини:

• Havrix 1440, произведен от GlaxoSmithKline (UK), представляващ стерилна суспензия, съдържаща инактивиран с формалдехид вирус на хепатит А (щам на вируса на хепатит А HM 175), отгледан в култура от човешки паренхимни клетки MKS, адсорбиран върху алуминиев хидроксид;
• Хаврикс 720 от GlaxoSmithKline, педиатрична доза;
• Аваксим от Aventis Pasteur (Франция);
• Vakta от фирмата "Merck Chari & Dohme" (САЩ) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - ваксина срещу хепатит А и В (GlaxoSmithKline).

Компанията Vector (Русия) създаде домашна ваксина с добавяне на имуномодулатора полиоксидоний GEN A-in-VAC-POL „Ваксина срещу хепатит А, култивирана, пречистена, концентрирана, адсорбирана, инактивирана течност с полиоксидоний“.

График за ваксинация срещу хепатит А

Препоръчва се ваксинацията срещу хепатит А да започне от 12-месечна възраст. Обикновено първоначално се прилага една доза. Поддържащата втора доза се препоръчва да се приложи 6-12 месеца след първата доза. Инструкциите за вътрешната ваксина срещу хепатит А препоръчват три ваксинации по схема 0; 1; 6 месеца с последваща реваксинация на всеки 5 години.

Ваксината срещу хепатит А се прилага интрамускулно в делтоидния мускул или в горната трета на външната страна на бедрото. Не се препоръчва прилагането на ваксината в седалищния мускул или подкожно поради риск от получаване на ниско ниво на имунен отговор.

Имунитет срещу ваксина

Ваксините срещу хепатит А формират хуморален имунитет към HAV. След една доза ваксина, защитно ниво на имунитет се формира при 95% от ваксинираните и при повечето от тях то продължава поне една година. След втората бустерна доза, титърът на антителата се увеличава рязко и осигурява надеждна защита за почти всички в продължение на 5 или повече години. Според контролни проучвания, количеството антитела след употреба на ваксината практически не се различава от това при пациенти, преболедували това заболяване, и следователно въпросът за целесъобразността на последващи реваксинации все още не е окончателно решен.

По аналогия с други инактивирани ваксини може да се предположи, че постваксиналният имунитет не може да бъде дълготраен и най-вероятно въпросът за реваксинационните дози ще възникне след 5 или 10 години. Този въпрос обаче изисква допълнително проучване. Теоретично, тъй като циркулацията на вируса на хепатит А е твърде висока в Русия, може да се предположи, че има възможност за естествена бустерна имунизация и поради това защитният имунитет ще се поддържа през целия живот. Въз основа на тези предпоставки е съвсем очевидно, че основната задача е да се проведе първична ваксинация, която ще се подхранва постоянно от естествена имунизация. В същото време е лесно да се предположи, че след масовата ваксинация срещу хепатит А ще настъпи период, в който ще има рязко намаляване на циркулацията на вируса на хепатит А. В този случай естествената имунизация ще намалее и най-вероятно нивото на защита срещу хепатит А може да намалее, а след това, може би, въпросът за реваксинационните дози през определени интервали ще стане по-остър.

Показания за ваксинация срещу хепатит А

Тъй като хепатит А е изключително често срещана инфекция в нашата страна, може да се постави целта за всеобща ваксинация в детска възраст.

Въпреки това, поради високата цена на ваксината, не е възможно да се реши този проблем.

В повечето развити страни ваксината срещу хепатит А се препоръчва на хора от групи с висок риск: пътуващи до региони с висока честота на хепатит А (Африка, Азия, Близкия изток, Централна и Южна Америка), военнослужещи, лица с висок професионален риск от заразяване с хепатит А (здравни работници, работници в хранителни услуги, медицински заведения, организирани предучилищни заведения и др.), живеещи в региони с висока циркулация на епидемични клонинги на патогена, с нисък санитарен и хигиеничен стандарт на живот и др.

Предпазни мерки и противопоказания за ваксинация срещу хепатит А

Инактивираните ваксини срещу хепатит А са противопоказани при хора със свръхчувствителност към компонентите на ваксината (предимно към човешката клетъчна култура MRC5), както и в случаите, когато е наблюдавана тежка алергична реакция, като анафилаксия, към предишна доза ваксина. Временно противопоказание е умерена до тежка остра инфекция, придружена от висока температура.

Ваксината срещу хепатит А не е противопоказана за хора с първичен и вторичен имунодефицит, но предвид недостатъчното ниво на имунологичен отговор, дозата на ваксината в тези случаи трябва да се удвои.

Ваксината срещу хепатит А трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с тромбоцитопения или намалено съсирване на кръвта, поради възможността от кървене от мястото на инжектиране. В този случай е по-добре ваксината да се приложи подкожно, въпреки че нивото на имунитет в този случай ще бъде по-слабо интензивно.

Реакции и усложнения от ваксинацията

Инактивираните ваксини срещу хепатит А са относително ниско реактогенни. Около 15% от хората изпитват локална реакция на мястото на инжектиране под формата на болка, подуване, зачервяване; 0,5% от ваксинираните изпитват силна болка. Общо неразположение с главоболие, неразположение, треска, втрисане, гадене, повръщане, загуба на апетит и други симптоми се наблюдават при не повече от 3-10% от ваксинираните. Те се появяват през първите 24 часа след прилагането на ваксината и изчезват в рамките на няколко часа. При многократно приложение на ваксината честотата на нежеланите реакции е значително по-ниска.

Ваксината срещу хепатит А може да се комбинира с всяка друга ваксина, обявена в календара на превантивните ваксинации, при условие че се прилагат в различни части на тялото и с различни спринцовки.