Повръщане на кръв

Хематемезата или повръщането на кръв е много сериозен симптом, който означава, че има кървене в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, тоест горната част на стомашно-чревния тракт. Такова повръщане може да бъде със стомашно съдържимо (като кръв) или само с кръв (ярко червено или по-тъмно).

Причини от повръщащата кръв

Най-честите причини за този симптом са свързани с GI проблеми и включват:

• езофагеални заболявания , предимно ерозивен и хеморагичен езофагит и пептична язва на хранопровода ;[1]
• причиняване на ерозия на хранопровода [2]обратен поток на киселина от стомашната кухина в хранопровода при тежка гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) ; [3],[4]
• Хроничен рефлуксен гастрит ; [5],[6]
• кървяща язва на стомаха и дванадесетопръстника . [7], [8],[9]

Като следствие от чернодробна цироза, порталната хипертония , т.е. повишеното налягане в порталната вена (вената на порталната система на черния дроб), [10]може да доведе до варици на хранопровода и стомаха с изтъняване на съдовите им стени - причинявайки тяхното разкъсване и повръщане на кръв.[11]

Внезапно повръщане на кръв и болка в корема (в епигастралната област) са симптоми не само на обостряне на пептична язва и панкреатит (остро или хронично възпаление на панкреаса), [12]но и на чревна амилоидоза .[13]

Прекомерната консумация на алкохол води до дразнене на фарингеалната лигавица с разязвяване и кървене, а при наличие на гастрит - с увреждане на стомашната лигавица, поради което може да се появи повръщане на кръв след алкохол. В този случай може да има нехлъзгащо разкъсване на лигавицата на гастроезофагеалната връзка (сложна гастроезофагеална клапа), наречено синдром на Mallory-Weiss , което се провокира от често запушване или тежко повръщане с хронична злоупотреба с алкохол. [14],[15]

Повръщане с кръв може да има и при отравяне с азотна киселина, арсен и неговите съединения, живак, формалдехид и др. Други симптоми, като например при отравяне с азотна киселина, са подуване на гърлото, затруднено дишане, бързо спадане на кръвното налягане.

Повръщането на алена кръв се появява при стомашно-чревно кървене , което гастроентеролозите свързват със значителна ерозия на лигавицата или пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. [16],[17]

По правило повръщането на жлъчка с кръв е резултат от наличието на конкременти (камъни) в жлъчния мехур, тоест жлъчнокаменна болест. В допълнение, стагнация на жлъчката с такива симптоми е възможна при пациенти с чернодробни или панкреатични заболявания.

А високата температура и повръщането на кръв са типични за вирусните хеморагични трески [18]и често се наблюдават при хелминтни заболявания: чревна стронгилоидоза (причинена от чревната нематода от змиорка Strongyloides stercoralis) [19]и чернодробна или чревна шистозомиаза (развиваща се при заразяване с паразита Schistosoma mansoni). [20],[21]

Сред етиологичните фактори на повръщането с кръв също се открояват:

• кървене от носа с кръв в гърлото и стомаха;
• дългосрочна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), както и бифосфонати, използвани за лечение на остеопороза;
• Извършване на медицински процедури при инцидентна травма на стомаха или хранопровода;
• излагане на високи дози радиация;
• Злокачествени тумори на стомаха, хранопровода или фаринкса.

Повръщане на кръв при бебе

При деца хематемезата може да бъде проява:

• чужди тела на хранопровода ;
• хеморагична болест на новороденото , проявяваща се няколко дни след раждането (заедно с черен цвят на изпражненията - мелена и наличие на кръв в урината - хематурия);[22]
• Съдова малформация на Dielafois, голяма извита артерия в субмукозата на стомашната стена (която колабира и кърви с повтарящо се повръщане на кръв и мелена);
• вродена хеморагична телеангиектазия (болест на Osler-Weber-Rendue), рядко наследствено заболяване, което води до необичайно образуване на кръвоносни съдове в кожата, лигавиците и органите на храносмилателния тракт;[23]
• язвен стомашен тумор или наследствен дифузен стомашен рак;[24]
• на интраабдоминален неходжкинов лимфом.[25]

Повръщане на кръв при бременност

Гаденето и повръщането при токсикоза в ранна бременност е често срещано явление, което поради драматичната промяна в хормоналния фон се наблюдава при 75-85% от всички бременни жени. Въпреки че при повечето жени тези симптоми са ограничени до първия триместър, някои жени ги изпитват много по-дълго. А жените със силно гадене и повръщане - поради постоянно дразнене на лигавицата на хранопровода и задната част на фаринкса - могат да получат повръщане с кръв по време на бременност.[26]

Но в най-простия случай хематемезата се дължи на подуване, болезненост, свръхчувствителност и кървене на венците по време на бременност (тъй като бременните жени имат увеличен обем циркулираща кръв). Също така, натискът върху стените на интраназалните кръвоносни съдове се увеличава по време на бременност - с повишена вероятност от кървене от носа.

Патогенеза

В продълговатия мозък се намира центърът за повръщане, който контролира акта на повръщане; именно този център инициира поредица от контракции на гладките мускули, покриващи храносмилателния тракт.

Рефлексът на повръщане се медиира от главното висцерално сензорно ядро ​​на мозъка, ядрото на солитарния тракт (NTS), което контролира стомашно-чревния тракт чрез IX и X двойка черепни нерви: лингвалния (n. Glossopharyngeus) и вагуса ( n. Vagus) нерви.

Основният провокиращ фактор в патогенезата на кървене от горния стомашно-чревен тракт е възпаление и увреждане на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, когато балансът на секрецията на стомашна киселина и защитата на лигавицата от нейните ефекти.

Тъй като язвата се разпространява в субмукозния слой (проникнат от кръвоносни съдове), клетките на тъканите на съдовата стена отслабват и умират, което води до увреждане и последващ кръвоизлив.

За механизма на хематемезата при язвена болест вижте публикацията - Кървене от стомашна и 12 пептична язва

Патогенезата на повръщането се дължи на ефекта на невротрансмитерите (глутаминова киселина, ацетилхолин, норадреналин, серотонин) върху невроните на аферентните влакна на блуждаещия нерв, което води до активиране на еферентните влакна на блуждаещия и ларингеалния нерв, които провеждат сигнали към горните стомашно-чревния тракт. В долните части на храносмилателния тракт импулсите преминават през блуждаещия и симпатиковия нерв и през гръбначните нерви (диафрагмен и торакоабдоминален) към диафрагмата и коремните мускули (предната коремна стена), предизвиквайки тяхната контракция.

Първо се отпускат мускулите на стомашната стена, последвано от ретроградна перисталтика на тънките черва (част от които е дванадесетопръстника). Втората фаза започва със спиране на дишането по средата на вдишването; след това хиоидният мускул и ларинксът се повдигат, отваряйки горния езофагеален сфинктер (между фаринкса и хранопровода); в същото време - поради стимулация на вътрешния клон на горния ларингеален нерв (n. Laryngeus superior) - вокализация на горния езофагеален сфинктер. Laryngeus superior) - гласовата цепнатина на ларинкса се затваря рефлексивно, а мекото небце поради свиване на мускула levator veli palatini (инервиран от рецидивиращия ларингеален нерв) се издига и затваря назофаринкса.

След това се активират диафрагмените, външните интеркостални и абдоминалните моторни неврони, осигуряващи свиване на диафрагмата, инспираторните междуребрени мускули и мускулите на предната коремна стена, което води до повишаване на вътреабдоминалното налягане и движение на стомашното съдържание нагоре с изхвърлянето му.

Диагностика от повръщащата кръв

Анамнезата и информацията относно времето, честотата, обема и характера на повръщането, както и свързаните с него симптоми (диспепсия, епигастрална болка, дисфагия, мелена, загуба на тегло и др.) са важни за диагностицирането на повръщане на кръв.

Инструментална диагностика, включително рентгеново изследване на хранопровода и стомаха; ендоскопско изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника; ултразвук на стомашно-чревния тракт, абдоминален ултразвук.

За лабораторни изследвания се вземат: обща кръвна картина, комплексен метаболитен панел (биохимичен кръвен тест), коагулограма (изследване на кръвосъсирването), копрограма (анализ на изпражненията), анализ на изпражненията за скрита кръв.

Диференциалната диагноза на повръщане с кръв е предназначена да установи причината за това.

Прочетете също:

• Диагностика на язвена болест

Диагностика на хроничен езофагит

• Диагностика на рак на стомаха
• Портална хипертония - Диагностика
• Чревна амилоидоза - Диагностика

Лечение от повръщащата кръв

Пациенти с повръщане на кръв, които са хемодинамично нестабилни, може да се нуждаят от спешно преливане на кръв или прясно замразена плазма и прилагане на Octreotide или Terlipressin (Remestip) за намаляване на висцералния кръвен поток.

Лечението на язвената болест се състои в инжектиране на адреналин и електрокоагулация на кървящи съдове по време на гастроскопия, последвано от интравенозно приложение на лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа за намаляване на секрецията на стомашна киселина.

Възможностите за лечение зависят от подозираните или потвърдени основни причини:

• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Лечение
• Лечение на стомашна и дуоденална язва
• Хроничен панкреатит: медикаментозно и хирургично лечение
• Чужди тела в хранопровода - лечение
• Шистозомиаза - лечение и профилактика
• Лечение на рак на стомаха

Активното кървене от варици на хранопровода изисква ендоскопска склеротерапия , а в случай на персистираща портална хипертония хирургичното лечение се състои в създаване на байпасен комуникационен път между входящата портална вена и изходящата чернодробна вена чрез трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт.

Според специалистите обикновено се прибягва до операция, ако ендоскопски не може да се установи източникът на кървене и се налага лапаротомия.

Усложнения и последствия

Възможните усложнения при повръщане на кръв включват дехидратация с електролитен дисбаланс, остра постхеморагична анемия и тежка кръвозагуба, при която намаляването на обема на артериалната кръв създава риск от хиповолемичен шок. За повече информация вж. - Хиповолемия