Пневмоцистоза - Симптоми

Инкубационният период на пневмоцистозата с екзогенна инфекция е от 7 до 30 дни, но може да надвишава 6 седмици. Най-често срещаната ѝ продължителност при деца е 2-5 седмици.

При малки деца пневмоцистозата протича като класическа интерстициална пневмония с ясно съответствие с етапите на патологичния процес. Заболяването започва постепенно, появяват се типични симптоми на пневмоцистоза: апетитът на детето се влошава, спира наддаването на тегло, появяват се бледност и цианоза на назолабиалния триъгълник (особено при хранене и крещене), лека кашлица. Телесната температура е субфебрилна, по-късно достига високи стойности. По това време перкусия над белите дробове определя тимпаничен звук, особено в интерскапуларното пространство. Появява се задух при физическо натоварване. Във II стадий на заболяването (ателектатичен стадий на патологичния процес) задухът постепенно се увеличава (в покой дихателната честота достига 50-80 в минута), появява се цианоза и обсесивна кашлица, подобна на магарешка кашлица, често с пенливи храчки.

В белите дробове се чуват дрезгаво, понякога отслабено дишане, неравномерни дребно- и средно-бълбукащи хрипове: гръдният кош се разширява, междуребрените пространства се увеличават. Тимпанитът се засилва в предно-горните отдели, а в междулопатковото пространство се откриват области на скъсен звук. Респираторната ацидоза прогресира, която в тежки случаи се замества от алкалоза. Развива се белодробна сърдечна недостатъчност. В тази фаза може да възникне полумесецев пневмоторакс поради разкъсване на белодробната тъкан. Когато пневмотораксът се комбинира с пневмомедиастинит, пациентът може да почине, както при белодробен оток.

В III стадий (емфизематозна фаза) състоянието се подобрява, задухът и подуването на гръдния кош намаляват, но кутиевидният оттенък при перкусия се запазва дълго време.

Пневмоцистозата при деца може да се появи и под прикритието на остър ларингит, обструктивен бронхит или бронхиолит.

Тъй като имуносупресивните състояния играят основна роля в развитието на пневмоцистоза при възрастни, могат да се появят следните продромални симптоми на пневмоцистоза: слабост, повишена умора, загуба на тегло, загуба на апетит, изпотяване, субфебрилно състояние. Това се наблюдава особено често в късните стадии на HIV инфекцията (СПИН). Пациентите обикновено търсят медицинска помощ не в самото начало на заболяването, именно защото очевидните характерни признаци на заболяването се развиват постепенно и в някои случаи пневмоцистозата може да се появи без видимо белодробно увреждане. В тези случаи пневмоцистозата се открива по време на рентгеново изследване или вече при аутопсия.

Най-типичните симптоми на пневмоцистна пневмония при пациенти със СПИН са задух (90-100%), треска (60%), кашлица (60-70%). Задухът е най-ранният симптом. В началото се появява при умерено физическо натоварване. Този период може да продължи няколко седмици или дори месеци. Задухът постепенно се увеличава и притеснява пациентите дори в покой.

При пациенти със СПИН и пневмоцистна пневмония температурната крива обикновено е по-ниска, отколкото при пациенти, които не са ХИВ-инфектирани. Повишаването на телесната температура понякога е съпроводено с втрисане и повишено изпотяване. В началото на заболяването се наблюдава субфебрилна температура: впоследствие тя или се повишава до 38-39°C, или остава субфебрилна. Температурната крива се характеризира с постепенно повишаване, постоянен, ремитентен или нередовен характер. Ако етиотропната терапия е ефективна, температурата при ХИВ-неинфектирани пациенти се задържа 3-7 дни, а при ХИВ-инфектирани - повече от 10-15 дни.

Кашлицата обикновено е непродуктивна. Появата на храчки е възможна при пациенти със съпътстващ бронхит или при пушачи. Началото на заболяването се характеризира с обсесивна кашлица, дължаща се на постоянно усещане за дразнене зад гръдната кост или в ларинкса. По-късно кашлицата е почти постоянна, подобна на магарешка кашлица. Пациентите се оплакват от болка в гърдите много по-рядко, отколкото от други симптоми. Тя може да е признак на остро развиващ се пневмоторакс или пневмомедиастинум. Пронизващата болка обикновено е локализирана в предната част на гръдния кош и се усилва при дишане.

В ранните стадии на заболяването пациентът отбелязва следните симптоми на пневмоцистоза: бледност, цианоза на устните и назолабиалния триъгълник, задух при физическо натоварване. Броят на вдишванията е 20-24 в минута. С напредването на заболяването цианозата се увеличава, кожата придобива сивкаво-цианотичен оттенък, дишането става повърхностно и учестено (40-60 в минута). Пациентът става неспокоен, оплаква се от задух, задухът е с експираторен характер. Наблюдават се тахикардия и лабилност на пулса. Признаците на сърдечно-съдова недостатъчност се засилват, възможен е колапс.

При изследване на белите дробове често не се установяват характерни промени. Перкусия може да разкрие скъсени белодробни звуци, аускултация - дрезгаво дишане, засилено в предно-горните отдели, а понякога и разпръснати сухи хрипове. В началото на заболяването често се открива двустранна крепитация, главно в базалните отдели. Едновременно с това се определя намаляване на екскурзията на диафрагмата. Черният дроб обикновено се увеличава по размер, по-рядко - слезката. При тежък имунодефицит може да се развие екстрапулмонална пневмоцистоза с увреждане на лимфните възли, слезката, черния дроб, костния мозък, стомашно-чревната лигавица, перитонеума, очите, щитовидната жлеза, сърцето, главния и гръбначния мозък, тимуса и др.

При изследване на периферна кръв обикновено се регистрират неспецифични промени, характерни за късните стадии на HIV инфекцията: анемия, левкопения, тромбоцитопения и др. СУЕ винаги е повишена и може да достигне 40-60 mm/h.

Най-характерният биохимичен неспецифичен индикатор е повишаването на общата активност на LDH като отражение на дихателна недостатъчност. Общото съдържание на протеини в кръвния серум е намалено, нивото на албумин е намалено, а съдържанието на имуноглобулини е повишено.

При целенасочени изследвания на рентгенография и компютърна томография на белите дробове, още в ранните стадии в базалните части на белите дробове се определят облачноподобно намаляване на прозрачността, увеличаване на интерстициалния модел, след това - малки фокални сенки, разположени в двете белодробни полета симетрично под формата на крила на пеперуда. Такива промени се наричат "облачноподобни", "пухкави" инфилтрати, "снежинки", създаващи вид на "забулен" или "памучен" бял дроб. Същата картина на интерстициална пневмония може да се наблюдава при цитомегаловирусна пневмония, атипични микобактериози, лимфоидна интерстициална пневмония. При 20-30% от пациентите рентгенографските промени могат да отсъстват напълно, а в някои случаи се откриват атипични признаци (асиметрични лобарни или сегментни инфилтрати, увреждане на горните части на белите дробове, както при класическата туберкулоза, единични инфилтрати под формата на възли; при 7% от пациентите се откриват тънкостенни кистоподобни кухини, които не са запълнени с фибрин или течност).

При изследване на функцията на външното дишане се установява намаляване на жизнения капацитет, общия обем и дифузионния капацитет на белите дробове. Хипоксемията съответства на тежестта на заболяването, pO2 е 40-70 mm Hg, алвеоларно-артериалната разлика в кислорода е 40 mm Hg.

При възрастни заболяването обикновено протича по-тежко, има продължителен, рецидивиращ ход с висока смъртност. Неблагоприятни прогностични признаци за пневмоцистоза са висока активност на LDH (повече от 500 IU/l), продължително протичане на заболяването, рецидиви, тежка DN и/или съпътстваща цитомегаловирусна пневмония, както и ниски нива на хемоглобин (по-малко от 100 g/l), албумин и гама глобулин в кръвта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Усложнения на пневмоцистозата

Пневмоциститът може да бъде усложнен от пневмоторакс, който може да се развие дори при леко физическо натоварване или диагностични (перкутанна или трансбронхиална пункция на белите дробове) или терапевтични (пункция на подключичните вени) процедури. Сухият полумесестен пневмоторакс (често двустранен) може да се развие в резултат на разкъсвания на белодробна тъкан в предно-горните отдели. При деца може да се комбинира с пневмомедиастинум. Болката в гърдите при пневмоторакс не винаги е налице, но при пневмомедиастинум е постоянна.

Понякога (особено при продължителен, рецидивиращ ход) белодробните инфилтрати некротизират. Стените между алвеолите се пукат и по време на рентгеново изследване стават видими кухини, наподобяващи кисти и каверни, както при туберкулоза или рак на белия дроб. При деца е възможно развитието на „шоков“ бял дроб, водещ до необратима дихателна недостатъчност и белодробно-сърдечна недостатъчност.

Една от първите описани екстрапулмонални лезии при пневмоцистоза при пациент със СПИН е пневмоцистният ретинит (под формата на „памучни петна“). При пневмоцистния тиреоидит, за разлика от възпалителния процес на щитовидната жлеза с друга етиология, няма симптоми на интоксикация, преобладава тумороподобно образувание на шията, дисфагия, понякога загуба на тегло. Известни са тежки лезии на всички органи от пневмоцисти.

Най-важните признаци на екстрапулмонална пневмоцистоза

Място на поражението	Знак
Черен дроб	Хепатомегалия. Повишени серумни чернодробни ензими. Хипоалбуминемия. Коагулопатия.
Слезка	Болка, спленомегалия
Лимфни възли	Лимфаденопатия
Очи	Намалена зрителна острота, памучни петна по ретината или жълтеникави петна по ириса
Стомашно-чревен тракт	Гадене, повръщане, коремна болка, симптоми на остър корем, диария
Уши	Болка, загуба на слуха, отит на средното ухо, мастоидит
Щитовидна жлеза	Гуша, хипотиреоидизъм, дисфагия
Костен мозък	Панцитопения
Кожа	Зони на улцерация

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]