Пилоиден астроцитом

Медицинският термин пилоцитен астроцитом се използва за обозначаване на неоплазми, наричани преди кистозни церебрални астроцитоми, или хипоталамо-париетални глиоми, или ювенилни пилоцитни астроцитоми. Туморният процес произхожда от невроглията и най-често засяга педиатрични и юношески пациенти, въпреки че може да се появи и при възрастни хора. Туморът може да бъде доброкачествен или злокачествен. Лечението е предимно хирургично. [ 1 ]

Епидемиология

Името „пилоид“ е известно от 30-те години на миналия век. То е било използвано за описание на астроцитоми с подобни на власи, биполярни разклонения в клетъчната им структура. В момента пилоидният астроцитом е тумор, който преди е имал много имена, включително „полярен спонгиобластом“, „ювенилен астроцитом“ и други. Пилоидният астроцитом принадлежи към категорията неоплазми с ниска злокачественост: според класификацията на туморните процеси на СЗО - GRADE I.

Пилоидният астроцитом е най-често срещаният мозъчен неоплазъм в педиатрията. Той представлява повече от 30% от всички глиоми, които се развиват между новороденото и 14-годишна възраст, и повече от 17% от всички първични мозъчни неоплазми в детска възраст. Освен при деца, заболяването се среща често и при млади хора на възраст 20-24 години. При пациенти над 50-годишна възраст патологията се наблюдава по-рядко.

Пилоидният астроцитом може да се развие във всяка част на централната нервна система. Често заболяването засяга зрителния нерв, хипоталамуса/хиазмата, мозъчните полукълба, базалните ганглии/таламуса и мозъчния ствол. Но по-голямата част от тези неоплазми са или пилоидни астроцитоми на малкия мозък, или тумори на мозъчния ствол.

Причини пилоиден астроцитом

Основните причини за развитието на пилоиден астроцитом в момента са слабо проучени. Предполага се, че някои видове тумори се образуват на етапа на ембрионалното развитие. Но учените все още не са успели да проследят механизма на произход на тази патология. Нито пък е установено как да се предотврати или блокира развитието на заболяването.

В някои случаи това се причинява от облъчване в областта на главата или шията за лечение на друга патология. Рисковете от пилоиден астроцитом са малко по-високи при пациенти с неврофиброматоза тип 2 и тумори на млечната жлеза. Възможно е да има влияние на хормоналния фон - а именно нивата на прогестерон, естрогени и андрогени.

Неврохирургичните онколози сега разполагат с малко повече информация за пилоидния астроцитом, отколкото преди 20-30 години. Въпреки това, все още има много нерешени въпроси относно развитието на това заболяване. Разбира се, сред възможните причини за тумора са радиокаузалните ефекти, влиянието на онковирусите, генетичната предразположеност, неблагоприятните ефекти на лошите навици, екологията и професионалните рискове. [ 2 ]

Рискови фактори

В момента експертите не могат да посочат нито един гарантиран рисков фактор за развитието на пилоиден астроцитом. Въпреки това е налична информация за предполагаеми фактори:

• Възраст. Най-голям брой пилоидни астроцитоми се съобщава между 0 и 14-годишна възраст.
• Влияние на околната среда. Редовният контакт с пестициди, петролни продукти, разтворители, поливинилхлорид и др. играе особено неблагоприятна роля.
• Генетични патологии. Известна е връзката на развитието на астроцитом с неврофиброматоза, туберозна склероза, синдроми на Li-Fraumeni и Hippel-Lindau, както и синдром на базално-клетъчен невус.
• Краниоцеребрални травми и гърчов синдром, прием на антиконвулсанти.
• Излагане на йонизиращо лъчение (радон, рентгенови лъчи, гама-лъчи, други видове високоенергийни лъчи).

Патогенеза

Пилоидният астроцитом е вид глиален тумор. Клетъчната основа за неговото развитие са астроцитите - звездовидни или паякообразни клетки, наричани още невроглиални клетки. Целта на астроцитите е да поддържат невроните, основните структури на мозъка. От тези клетки зависи доставянето на необходимите вещества от стените на кръвоносните съдове до невронната мембрана. Клетъчните структури участват във формирането на нервната система, поддържат междуклетъчното постоянство на течностите.

Пилоидният астроцитом в бялото вещество на мозъка се формира на базата на фиброзни, фиброзни клетки, а в сивото вещество - от протоплазмени клетки. Както първият, така и вторият вариант осигуряват невронна защита от агресивно въздействие на химични и други травматични фактори. Звездообразните структури осигуряват на нервните клетки хранене и адекватен кръвен поток в мозъка и гръбначния мозък. [ 3 ]

Туморният процес най-често може да засегне:

• Мозъчните полукълба, свързани с процесите на паметта, решаването на проблеми, мисленето и чувстването;
• Малкият мозък, отговорен за вестибуларната регулация и координацията;
• Мозъчен ствол, разположен под полукълбата и пред малкия мозък, отговорен за дихателните и храносмилателните функции, сърдечния ритъм и кръвното налягане.

Симптоми пилоиден астроцитом

Наличието на пилоиден астроцитом може да се подозира, когато има проблеми с двигателната координация. В повечето случаи този симптом показва нарушения в церебеларната функция, което често се дължи на развитието на тумора. Като цяло клиничната картина се формира от съвпадение на фактори като локализация, размер на неоплазмата. Наличието на астроцитом при много пациенти влияе негативно върху качеството на речта, някои пациенти се оплакват от влошаване на паметта и зрителната функция.

Пилоидният астроцитом с локализация в лявата част на мозъка може да причини парализа на дясната страна на тялото. Пациентите имат силно и постоянно главоболие, засегнати са почти всички видове чувствителност. Повечето пациенти посочват появата на тежка слабост, нарушения на сърцето (по-специално аритмии, тахикардия). Показателите за кръвно налягане са нестабилни.

Ако пилоидният астроцитом е локализиран в хипофизната, хипоталамичната област, ендокринната функция е засегната. [ 4 ]

В зависимост от местоположението на пилоидния астроцитом, клиничната му картина също се различава. Въпреки това, първите признаци на патологията в повечето случаи са приблизително еднакви. [ 5 ] Говорим за такива прояви:

• Главоболие (редовно, мигренозно, интензивно, пристъпно);
• Замаяност;
• Обща слабост, раздразненост;
• Гадене, понякога до повръщане, често със засилване в малките часове на сутринта;
• Нарушения на речта, зрителни и/или слухови нарушения;
• Внезапни немотивирани промени в настроението, промени в поведението;
• Припадъци;
• Вестибуларни нарушения;
• Колебания на кръвното налягане.

Първи признаци, в зависимост от локализацията на пилоидния астроцитом:

• Малък мозък: координация и вестибуларни нарушения.
• Мозъчни полукълба: дясно - силна слабост в левите крайници, ляво - слабост в дясната страна на тялото.
• Фронтален мозък: личностни и поведенчески разстройства.
• Тъмна част: нарушения на фината моторика, патологии на усещанията.
• Тилна част: поява на халюцинации, влошаване на зрението.
• Временни: нарушения на говора, нарушения на паметта и координацията.

Пилоиден астроцитом при деца

Симптоматологията на пилоидния астроцитом в детска възраст се характеризира с разнообразието си. При някои деца проявите се засилват постепенно, което е по-характерно за малки нискозлокачествени тумори.

Като цяло, педиатричната клинична картина зависи както от възрастта на бебето, така и от местоположението, размера и скоростта на уголемяване на пилоидния астроцитом. [ 6 ] Основните симптоми често стават:

• Главоболие, с влошаване сутрин и облекчение след пристъп на повръщане;
• Гадене и повръщане;
• Зрително увреждане;
• Вестибуларни проблеми (което се забелязва дори при ходене);
• Чувство на слабост, изтръпване в половината от тялото му;
• Личностни, поведенчески разстройства;
• Припадъци;
• Проблеми с говора и слуха;
• Постоянно и немотивирано чувство на умора, сънливост;
• Влошаване на академичните постижения и трудоспособността;
• Колебания на теглото в едната или другата посока;
• Ендокринни нарушения;
• При кърмачета - увеличаване на обема на главата, размерът на фонтанелата.

Етапи

Астроцитомът се класифицира според микроскопските му характеристики. Освен това, неоплазмата се оценява според стадия на злокачественост: по-изразените структурни промени показват по-висока степен на злокачественост.

Пилоидните астроцитоми на мозъка от първа и втора степен са сред по-малко злокачествените неоплазми. Клетките на такива тумори изглеждат нискоагресивни и растежът им е относително бавен. Прогнозата при такива неоплазми е по-благоприятна.

Астроцитомите от трета и четвърта степен са силно злокачествени, агресивни. Характеризират се с бърз растеж и развитие. Прогнозата обикновено е неблагоприятна.

Ниско злокачествените астроцитоми включват:

• Ювенилен пилоиден астроцитом;
• Пиломиксоиден астроцитом;
• -плеоморфен ксантоастроцитом;
• -гигантоклетъчен субепендимален, дифузен (фибриларен) астроцитом.

Високозлокачествените неоплазми включват:

• Анапластичен, плеоморфен анапластичен астроцитом;
• Глиобластом;
• Медианен дифузен глиом.

Усложнения и последствия

Пилоидният астроцитом е неоплазма с ниска степен на злокачественост. Трансформацията му в по-висока степен на злокачественост е рядка. При пациенти с пилоиден астроцитом десетгодишната преживяемост се оценява на около 10%. Въпреки това, прогнозата за малки деца в повечето случаи е много по-лоша, отколкото за юноши и възрастни хора.

Патологията представлява бавно развиващ се тумор, който расте на етапи. В детска възраст заболяването по-често засяга малкия мозък и зрителния път. Основният начин за елиминиране на патологичния процес се счита за хирургическа интервенция. Но, за съжаление, не винаги пилоидният астроцитом може да бъде отстранен хирургично. Това се дължи на повишен риск от увреждане на близките жизненоважни структури на мозъка.

Следните фактори имат особено влияние върху вероятността от развитие на нежелани реакции и усложнения:

• Степента на злокачественост на туморния процес (силно злокачествените астроцитоми не реагират добре на лечение и могат да се появят рецидив);
• Локализация на туморния процес (церебеларните и хемисферичните астроцитоми имат по-голям шанс за излекуване, за разлика от неоплазмите, разположени в средната част или мозъчния ствол);
• Възрастта на пациента (колкото по-рано се постави диагнозата и започне лечението, толкова по-добра е прогнозата);
• Разпространението на пилоиден астроцитом (метастазиращ в други части на мозъка или гръбначния мозък);
• Неврофиброматоза тип първи.

Рецидивът на пилоидния астроцитом е сравнително често срещан. Освен това, рецидив на тумора може да се наблюдава както през първите три години след хирургичното отстраняване, така и в по-късен период. Въпреки това, някои неоплазми, дори след частично отстраняване, спират растежа си, което може да се приравни към излекуване на пациента.

Метастази в гръбначния мозък при пилоиден астроцитом

Основата на образуването на неоплазма не принадлежи на епителната тъкан, тъй като тя има сложна структурна организация. Когато процесът стане злокачествен, рядко се наблюдават метастази извън мозъчните структури. Въпреки това, вътре в мозъка могат да се образуват множество огнища на атипични клетки, които се разпространяват с кръвния поток от други органи и тъкани. Злокачественият пилоиден астроцитом на гръбначния мозък в тази ситуация е трудно да се различи от доброкачествения. Операцията за отстраняване на неоплазмата може да бъде трудна поради липсата на ясни очертания.

Съществува риск от развитие на поликлонални тумори - т.нар. „неоплазми в рамките на неоплазма“. Лечението се състои от комбинация от медикаменти, тъй като първият тумор може да реагира на едни медикаменти, а вторият - на други.

Сложните и метастатични астроцитоми се диагностицират по-често при деца и млади хора под 30-годишна възраст. Патологията се среща по-рядко при възрастните хора.

Диагностика пилоиден астроцитом

Пилоидният астроцитом се открива или случайно, или когато пациентът има явни неврологични симптоми. При съмнение за туморен процес, специалистът трябва да прегледа медицинската история на пациента, да извърши обстоен преглед, да провери зрителната и слуховата функция, вестибуларната функция и координацията на движенията, мускулната сила и рефлекторната активност. Наличието на проблем често показва приблизителната локализация на неоплазмата.

Само въз основа на резултатите от прегледа, лекарят може да насочи пациента към невролог или неврохирург за консултация.

Като част от лабораторната диагностика на пилоиден астроцитом се извършват изследвания на ликвор, кръв и други биологични течности, в които е най-вероятно да се открият туморни клетки. Изследват се също хормоналният фон и онкомаркерите.

Ликьорът се получава чрез спинална пункция: под местна анестезия се използва специална игла за пробиване на кожата, мускулната тъкан и обвивката на гръбначния мозък. След това необходимият обем течност се изпомпва с помощта на спринцовка.

Биологични течности често се използват и за откриване на специфични микроскопични фрагменти от генетичен материал. Това са биомаркери и онкомаркери. Днес диагностицирането на пилоиден астроцитом с помощта на онкомаркери се използва широко в клиничната практика.

Инструменталната диагностика може да бъде представена чрез следните процедури:

• Магнитно-резонансната томография и компютърната томография са класически техники за изследване на мозъчните структури. Въз основа на получените изображения специалистът не само идентифицира туморния процес, но и уточнява неговата локализация и вид на принадлежност. В същото време магнитно-резонансната томография се счита за най-оптималното изследване, което е по-информативно и по-малко вредно за организма, за разлика от компютърната томография.
• ПЕТ - позитронно-емисионна томография - се използва за откриване на мозъчни неоплазми (особено злокачествени агресивни тумори). Преди поставяне на диагнозата, на пациента се инжектира радиоактивен компонент, който се задържа в туморните клетки.
• Тъканната биопсия включва вземане и изследване на получената проба. Процедурата може да се извърши самостоятелно или като част от операция за отстраняване на пилоиден астроцитом. Самостоятелна биопсия се практикува по-често, ако предполагаемото новообразувание е труднодостъпно или е локализирано в жизненоважни мозъчни структури с висок риск от увреждане по време на хирургическа интервенция.
• Генетичните тестове помагат за идентифициране на мутации в туморните структури.

Диагнозата на пилоидния астроцитом почти винаги се нуждае от уточняване. За тази цел е възможно да се използват и други помощни диагностични техники, като изследвания на зрителното поле, евокирани потенциали и др.

Диференциална диагноза

Неврином, менингиом, холестеатом, аденом на хипофизата и много други мозъчни тумори се визуализират доста добре с магнитно-резонансна томография. Но откриването на глиоми, разграничаването на астроцитоми от метастази или възпалителни огнища може да се сблъска с някои трудности.

В частност, контрастните вещества не се натрупват в почти половината от доброкачествените астроцитоми, което създава проблеми при диференцирането на туморни и нетуморни заболявания.

Важно е да се извърши многостранна диагноза, за да се разграничи пилоидният астроцитом от нетуморни мозъчни неоплазми, възпалителни патологии (микробен фокален енцефалит, абсцес, съдова лезия) и следоперативни белегови некротични или гранулационни аномалии.

Максимална диагностична информация се осигурява чрез комбинация от магнитно-резонансна томография и позитронно-емисионна томография.

Лечение пилоиден астроцитом

Диапазонът от терапевтични мерки при пилоиден астроцитом се определя както от степента на злокачественост, така и от локализацията на патологичния фокус. В по-голямата част от случаите, доколкото е възможно, се предпочита хирургично лечение. Ако интервенцията не може да се извърши, акцентът се поставя върху химиопрепаратите и лъчетерапията.

Пилоидният астроцитом се развива постепенно при повечето пациенти, така че тялото често задейства адаптационни механизми, които „изглаждат“ симптомите. Ранните стадии на развитие на тумора се коригират по-добре чрез химиотерапия и лъчетерапия. Въпреки това, пилоидният астроцитом на хиазмално-селарната област често приема агресивно злокачествен характер и може да разпространи регионални метастази около тумора и по пътищата на циркулация на цереброспиналната течност.

Като цяло се използват следните основни методи на лечение:

• Неврохирургична хирургия, която се състои в частично или пълно отстраняване на патологичния фокус;
• Лъчетерапия, която включва унищожаване и блокиране на по-нататъшния растеж на туморните клетки с помощта на радиация;
• Химиотерапия, която включва прием на цитостатични лекарства, които забавят и разрушават злокачествените структури;
• Радиохирургичен метод, който съчетава лъчетерапия и хирургическа намеса.

Лечение с наркотици

Пациентите с пилоиден астроцитом са особено показани за така наречената таргетна терапия, която представлява насочена терапия, насочена към туморните клетки. Лекарствата, използвани при това лечение, повлияват импулсите и процесите на молекулярно ниво, което води до блокиране на растежа, размножаването и взаимодействието на туморните клетки.

Нискозлокачествените астроцитоми имат промяна в BRAF гена, който контролира протеин, отговорен за растежа и функцията на клетките. Такова нарушение е BRAF V600E точкова мутация или BRAF удвояване. За да се спрат импулсите, които помагат на туморните клетки да растат, се използват подходящи лекарства.

• Вемурафениб и дабрафениб (BRAF инхибитори).
• Траметиниб и селуметиниб (инхибитори на MEK).
• Сиролимус и еверолимус (mTOR инхибитори).

По време на употребата на Вемурафениб, пациентът трябва да прави редовни кръвни изследвания за оценка на нивата на електролитите и наблюдение на функцията на черния дроб и бъбреците. Освен това, пациентът трябва да прави систематични кожни прегледи и да следи промените в сърдечната дейност. Възможни нежелани реакции: мускулни и ставни болки, обща слабост и умора, гадене, загуба на апетит, косопад, обриви, зачервяване, кондиломи. Вемурафениб се приема ежедневно по едно и също време. Таблетките не се разтрошават, пият се с вода. Дозировката и продължителността на прием се определят индивидуално.

Сиролимус е лекарство, което потиска имунната система (имуносупресор). Най-честите странични ефекти са: повишено кръвно налягане, бъбречни нарушения, треска, анемия, гадене, подуване на крайниците, коремна и ставна болка. Най-опасният нежелан ефект от приема на Сиролимус се счита за развитие на лимфом или рак на кожата. По време на лечението е важно да се пие много течности и да се предпазва кожата от ултравиолетово лъчение. Дозировката на лекарството е индивидуална.

Като симптоматично лечение могат да се използват стероидни и антиконвулсивни лекарства.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение позволява отстраняването на максималния брой туморни клетки, така че се счита за основен метод за лечение на пилоиден астроцитом. В ранните етапи на развитие на неоплазмата операцията е най-ефективна, въпреки че в някои случаи все още е невъзможна поради риска от увреждане на близките мозъчни структури.

Операцията не изисква никаква специфична подготовка. Единственото изключение е необходимостта пациентът да приеме флуоресцентен разтвор - вещество, което се натрупва в неоплазмата, което подобрява нейната визуализация и намалява риска от засягане на близките съдове и тъкани.

Най-често по време на операцията се използва обща анестезия. Ако пилоидният астроцитом е локализиран близо до най-важните функционални центрове (като реч, зрение), пациентът остава в съзнание.

Два вида хирургични интервенции обикновено се използват за лечение на пилоиден астроцитом на мозъка:

• Ендоскопска трепанация на черепа - включва отстраняване на тумора с помощта на ендоскоп, който се вкарва през малки отвори. Интервенцията е минимално инвазивна и продължава средно 3 часа.
• Отворена интервенция - включва отстраняване на част от черепната кост, последвано от микрохирургична манипулация. Интервенцията продължава до 5-6 часа.

След операцията пациентът се настанява в отделението за интензивно лечение. Там пациентът престоява приблизително една седмица. За оценка на качеството на лечението се извършва допълнително компютърна или магнитно-резонансна диагностика. Ако се потвърди, че няма усложнения, пациентът се прехвърля в рехабилитационно отделение или клиника. Пълният рехабилитационен период е с продължителност около три месеца. Рехабилитационната програма обикновено включва терапевтични упражнения, масаж, психологически и логопедични консултации и др.

Предотвратяване

Тъй като точната причина за появата на пилоиден астроцитом учените не могат да назоват, няма специфична превенция на патологията. Всички превантивни мерки трябва да са насочени към поддържане на здравословен начин на живот, предотвратяване на наранявания на главата и гърба и общо укрепване на тялото.

Основата на превенцията е:

• Разнообразна диета от здравословни натурални храни, с преобладаващ дял на зеленчуци, плодове, билки, ядки, семена и горски плодове в диетата;
• Пълно изключване на алкохолни, тонизиращи, газирани, енергийни напитки, намаляване на консумацията на кафе до минимум;
• Стабилизиране на нервната система, избягване на стрес, конфликти, скандали, борба с фобии и неврози;
• Достатъчна почивка, качествен сън през нощта за възстановяване на работата на мозъка;
• Здравословна физическа активност, ежедневни разходки на чист въздух, избягване на претоварване - както физическо, така и психическо;
• Пълно спиране на тютюнопушенето и употребата на наркотици;
• Минимизиране на вредните професионални влияния (отрицателно въздействие на химикали, пестициди, прекомерна топлина и др.).

Прогноза

Пилоидният астроцитом няма недвусмислена прогноза, тъй като зависи от много фактори и обстоятелства. Влиянията включват:

• Възраст на пациента (колкото по-рано започне заболяването, толкова по-неблагоприятна е прогнозата);
• Местоположението на туморния процес;
• Податливост на лечение, навременност и пълнота на терапевтичните мерки;
• Степента на злокачественост.

При I степен на злокачественост изходът от заболяването може да бъде условно благоприятен, пациентът може да живее около пет до десет години. При III-IV степен на злокачественост продължителността на живота е около 1-2 години. Ако по-малко злокачествен пилоиден астроцитом се трансформира в по-агресивен тумор, тогава на фона на разпространение на метастази прогнозата се влошава значително.