Пилоиден астроцитом

Медицинският термин пилоцитен астроцитом се използва за обозначаване на неоплазми, наричани по-рано кистозни церебрални астроцитоми, хипоталамо-париетални глиоми или ювенилни пилоцитни астроцитоми. Туморният процес произхожда от невроглията и най-често засяга педиатрични и юношески пациенти, въпреки че може да се появи и при възрастни хора. Туморът може да бъде както доброкачествен, така и злокачествен. Лечението е предимно хирургично.[1]

Епидемиология

Името "пилоид" е известно от 30-те години на миналия век. Използван е за описване на астроцитоми с подобни на коса биполярни разклонения в тяхната клетъчна структура. В момента пилоидният астроцитом е тумор, който преди е имал много имена, включително "полярен спонгиобластом", "ювенилен астроцитом" и други. Пилоидният астроцитом принадлежи към категорията на неоплазмите с ниска злокачественост: според класификацията на туморните процеси на СЗО - СТЕН I.

Пилоидният астроцитом е най-честата мозъчна неоплазма в педиатрията. Той представлява повече от 30% от всички глиоми, които се развиват на възраст от новородено до 14 години, и повече от 17% от всички първични мозъчни неоплазми в детството. Освен при деца, заболяването често се съобщава и при млади хора на възраст 20-24 години. При пациенти на възраст над 50 години патологията се отбелязва по-рядко.

Пилоиден астроцитом може да се развие във всяка част на централната нервна система. Често заболяването засяга зрителния нерв, хипоталамуса/хиазмата, церебралните хемисфери, базалните ганглии/таламуса и мозъчния ствол. Но по-голямата част от тези неоплазми са или пилоидни астроцитоми на малкия мозък, или тумори на мозъчния ствол.

Причини на пилоидния астроцитом

Основните причини за развитието на пилоидния астроцитом понастоящем са слабо разбрани. Предполага се, че някои видове тумори се образуват на етапа на ембрионално развитие. Но учените все още не са успели да проследят механизма на възникване на тази патология. Не е установено и как да се предотврати или блокира развитието на болестта.

В някои случаи се причинява от излагане на радиация на областта на главата или шията за лечение на друга патология. Рисковете от пилоиден астроцитом са малко по-високи при пациенти с неврофиброматоза тип 2 и тумори на млечната жлеза. Може да има влияние на хормоналния фон - а именно нивата на прогестерон, естрогени и андрогени.

Неврохирургичните онколози сега имат малко повече информация за пилоидния астроцитом, отколкото преди 20-30 години. Все още обаче има много нерешени проблеми в развитието на това заболяване. Разбира се, сред възможните причини за тумора са радиокаузалните ефекти, влиянието на онковирусите, генетичното предразположение, вредните ефекти от лошите навици, екологията и професионалните рискове.[2]

Рискови фактори

В момента експертите не могат да назоват нито един гарантиран рисков фактор за развитието на пилоиден астроцитом. Въпреки това е налична информация за предполагаеми фактори:

• Възраст. Най-голям брой пилоидни астроцитоми се отчитат на възраст между 0 и 14 години.
• Влияния на околната среда. Особено неблагоприятна роля играят редовните контакти с пестициди, петролни продукти, разтворители, поливинилхлорид и др.
• Генетични патологии. Известна е връзката на развитието на астроцитома с неврофиброматоза, туберозна склероза, синдроми на Li-Fraumeni и Hippel-Lindau и синдром на базалноклетъчен невус.
• Черепно-мозъчни наранявания и гърчов синдром, прием на антиконвулсанти.
• Излагане на йонизиращо лъчение (радон, рентгенови лъчи, гама лъчи, други видове високоенергийни лъчи).

Патогенеза

Пилоидният астроцитом е вид глиален тумор. Клетъчна основа за развитието му са астроцитите – звездовидни или паякообразни клетки, наричани още невроглиални клетки. Целта на астроцитите е да поддържат невроните, основните структури на мозъка. От тези клетки зависи доставката на необходимите вещества от стените на кръвоносните съдове до невронната мембрана. Клетъчните структури участват в образуването на нервната система, поддържат междуклетъчното постоянство на течността.

Пилоиден астроцитом в бялото вещество на мозъка се формира на базата на фиброзни, фиброзни клетки, а в сивото вещество - от протоплазмени клетки. Както първият, така и вторият вариант осигуряват защита на невроните от агресивните ефекти на химически и други травматични фактори. Подобни на звезди структури осигуряват на нервните клетки храна и подходящ кръвен поток в мозъка и гръбначния мозък.[3]

Туморният процес най-често може да засегне:

• Мозъчните полукълба, свързани с процесите на паметта, решаването на проблеми, мисленето и чувствата;
• Малкият мозък, отговорен за вестибуларната и координационна регулация;
• мозъчен ствол, разположен под полукълбата и отпред на малкия мозък, отговорен за дихателните и храносмилателните функции, сърдечния ритъм и кръвното налягане.

Симптоми на пилоидния астроцитом

Наличието на пилоиден астроцитом може да се подозира, когато има проблеми с двигателната координация. В повечето случаи този симптом показва нарушения в церебеларната функция, което често се дължи на развитието на тумора. Като цяло клиничната картина се формира от съвкупност от фактори като локализация, размер на неоплазмата. Наличието на астроцитом при много пациенти се отразява негативно на качеството на речта, някои пациенти се оплакват от влошаване на паметта и зрителната функция.

Пилоиден астроцитом с локализация в лявата страна на мозъка може да причини парализа на дясната страна на тялото. Болните имат силно и постоянно главоболие, почти всички видове чувствителност са засегнати. Повечето пациенти показват появата на тежка слабост, сърдечни нарушения (по-специално аритмии, тахикардия). Индикаторите на кръвното налягане са нестабилни.

Ако пилоидният астроцитом се намира в областта на хипофизата, хипоталамуса, ендокринната функция е засегната.[4]

В зависимост от местоположението на пилоидния астроцитом се различава и неговата клинична картина. Независимо от това, първите признаци на патология в повечето случаи са приблизително еднакви. [5]Говорим за такива прояви:

• Главоболие (редовно, мигреноподобно, интензивно, пристъпно);
• световъртеж;
• обща слабост, счупеност;
• гадене, понякога до повръщане, често със засилване в малките сутрешни часове;
• говорни увреждания, зрителни и/или слухови увреждания;
• внезапни немотивирани промени в настроението, промени в поведението;
• гърчове;
• вестибуларни нарушения;
• колебания на кръвното налягане.

Първи признаци, в зависимост от локализацията на пилоидния астроцитом:

• Малък мозък: координационни и вестибуларни нарушения.
• Мозъчни полукълба: дясно - силна слабост в левите крайници, ляво - слабост в дясната страна на тялото.
• Фронтален мозък: личностни и поведенчески разстройства.
• Тъмна част: нарушения на фините двигателни умения, патологии на усещанията.
• Тилна част: поява на халюцинации, влошаване на зрението.
• Времеви: нарушения на говора, паметта и координацията.

Пилоиден астроцитом при деца

Симптоматологията на пилоидния астроцитом в детска възраст се характеризира със своето разнообразие. При някои деца проявите се засилват постепенно, което е по-характерно за малки ниско злокачествени тумори.

Като цяло педиатричната клинична картина зависи както от възрастта на бебето, така и от местоположението, размера и скоростта на уголемяване на пилоидния астроцитом. [6]Основните симптоми често стават:

• болка в главата, с влошаване сутрин и облекчение след пристъп на повръщане;
• гадене и повръщане;
• зрително увреждане;
• Вестибуларни проблеми (което се забелязва дори при ходене);
• чувство на слабост, изтръпване на половината от тялото му;
• личностни, поведенчески разстройства;
• гърчове;
• проблеми с речта и слуха;
• постоянно и немотивирано чувство на умора, сънливост;
• влошаване на академичната успеваемост и работоспособността;
• колебания на теглото в една или друга посока;
• ендокринни нарушения;
• при кърмачета - увеличаване на обема на главата, размера на фонтанела.

Етапи

Астроцитомът се класифицира според неговите микроскопични характеристики. В допълнение, неоплазмата се оценява според стадия на злокачествено заболяване: по-изразените структурни промени показват по-висока степен на злокачествено заболяване.

Пилоидните астроцитоми на мозъка от първа и втора степен са сред по-малко злокачествените неоплазми. Клетките на такива тумори изглеждат нискоагресивни и растежът им е относително бавен. Прогнозата на такива неоплазми е по-благоприятна.

Астроцитомите от трета и четвърта степен са силно злокачествени, агресивни. Те се характеризират с бърз растеж и развитие. Прогнозата обикновено е неблагоприятна.

Ниско злокачествените астроцитоми включват:

• ювенилен пилоиден астроцитом;
• пиломиксоиден астроцитом;
• -плеоморфен ксантоастроцитом;
• -гигантоклетъчен субепендимален, дифузен (фибриларен) астроцитом.

Силно злокачествените неоплазми включват:

• анапластичен, плеоморфен анапластичен астроцитом;
• глиобластом;
• среден дифузен глиом.

Усложнения и последствия

Пилоидният астроцитом е новообразувание с ниско злокачествено заболяване. Трансформацията му в по-висока степен на злокачествено заболяване е рядка. При пациенти с пилоиден астроцитом десетгодишната преживяемост се оценява на около 10%. Въпреки това, прогнозата за малки деца в повечето случаи е много по-лоша, отколкото за юноши и възрастни хора.

Патологията е бавно развиващ се тумор, който расте на етапи. В детска възраст заболяването по-често засяга малкия мозък и зрителния път. Основният начин за премахване на патологичния процес се счита за операция. Но, за съжаление, не винаги пилоидният астроцитом може да бъде отстранен хирургически. Това се дължи на повишения риск от увреждане на близките жизненоважни структури на мозъка.

Следните фактори оказват особено влияние върху вероятността от развитие на нежелани реакции и усложнения:

• степента на злокачественост на туморния процес (силно злокачествените астроцитоми не се повлияват добре от лечението и могат да рецидивират);
• локализиране на туморния процес (мозъчните и полусферичните астроцитоми имат по-голям шанс за излекуване, за разлика от неоплазмите, разположени в средата или мозъчния ствол);
• Възрастта на пациента (колкото по-рано се постави диагнозата и лечението, толкова по-добра е прогнозата);
• Разпространението на пилоидния астроцитом (метастазиращ в други части на мозъка или гръбначния мозък);
• неврофиброматоза първи тип.

Рецидивът на пилоидния астроцитом е сравнително често срещан. Освен това, рецидив на тумора може да се наблюдава както през първите три години след хирургичното отстраняване, така и в по-късен период. Въпреки това, някои неоплазми дори след частично отстраняване спират растежа си, което може да се приравни с излекуване на пациента.

Метастази в гръбначния мозък при пилоиден астроцитом

Основата на образуването на неоплазма не принадлежи на епителната тъкан, тъй като има сложна структурна организация. Когато процесът стане злокачествен, рядко се наблюдават метастази извън мозъчните структури. В мозъка обаче могат да се образуват множество огнища на атипични клетки, които се разпространяват с кръвния поток от други органи и тъкани. Злокачественият пилоиден астроцитом на гръбначния мозък в тази ситуация е трудно да се разграничи от доброкачествения. Операцията за отстраняване на неоплазмата може да бъде трудна поради липсата на ясни контури.

Съществува риск от развитие на поликлонални тумори - така наречените "неоплазми в неоплазмата". Лечението се състои от комбинация от лекарства, тъй като първият тумор може да реагира на някои лекарства, а вторият тумор - на други.

Сложните и метастатични астроцитоми се диагностицират по-често при деца и млади хора под 30-годишна възраст. По-рядко патологията се открива при възрастните хора.

Диагностика на пилоидния астроцитом

Пилоиден астроцитом се открива или случайно, или когато пациентът има явни неврологични симптоми. При съмнение за туморен процес специалистът трябва да прегледа медицинската история на пациента, да извърши обстоен преглед, да провери зрителната и слуховата функция, вестибуларната функция и координацията на движенията, мускулната сила и рефлексната дейност. Наличието на проблем често показва приблизителната локализация на неоплазмата.

Само въз основа на резултатите от изследването лекарят може да насочи пациента към невролог или неврохирург за консултация.

Като част от лабораторната диагностика на пилоидния астроцитом се извършват изследвания на течност, кръв и други биологични течности, в които е най-вероятно да бъдат открити туморни клетки. Изследват се също хормонален фон и онкомаркери.

Ликьорът се получава чрез спинална пункция: под локална анестезия се използва специална игла за пробиване на кожата, мускулната тъкан и обвивката на гръбначния мозък. След това необходимото количество течност се изпомпва с помощта на спринцовка.

Биологичните течности често се използват и за откриване на специфични микроскопични фрагменти от генетичен материал. Това са биомаркери и онкомаркери. Днес диагностиката на пилоидния астроцитом с помощта на онкомаркери се използва широко в клиничната практика.

Инструменталната диагностика може да бъде представена от следните процедури:

• Магнитният резонанс и компютърната томография са класически техники за изследване на мозъчните структури. Въз основа на получените изображения специалистът не само идентифицира туморния процес, но и уточнява неговата локализация и вид на принадлежност. В същото време магнитно-резонансното изображение се счита за най-оптималното изследване, което е по-информативно и по-малко вредно за тялото, за разлика от CT.
• PET - позитронно-емисионна томография - се използва за откриване на мозъчни неоплазми (особено злокачествени агресивни тумори). Преди диагнозата на пациента се инжектира радиоактивен компонент, който се задържа в туморните клетки.
• Тъканната биопсия включва вземане и изследване на получената проба. Процедурата може да се извърши самостоятелно или като част от операция за отстраняване на пилоиден астроцитом. Самостоятелна биопсия се практикува по-често, ако подозираната неоплазма е трудно достъпна или е локализирана в жизненоважни мозъчни структури с висок риск от увреждане по време на хирургическа интервенция.
• Генетичните тестове помагат за идентифициране на мутации в туморните структури.

Диагнозата на пилоидния астроцитом почти винаги трябва да бъде изяснена. За тази цел е възможно да се използват други спомагателни диагностични техники, като изследване на зрителното поле, евокирани потенциали и др.

Диференциална диагноза

Неврином, менингиом, холестеатом, аденом на хипофизата и много други мозъчни тумори се визуализират доста добре с ядрено-магнитен резонанс. Но откриването на глиоми, разграничаването на астроцитомите от метастази или възпалителни огнища може да срещне някои трудности.

По-специално, контрастните вещества не се натрупват в почти половината от доброкачествените астроцитоми, създавайки проблеми при диференцирането на туморни и нетуморни заболявания.

Важно е да се извърши многостранна диагностика, за да се разграничи пилоидният астроцитом от нетуморни мозъчни неоплазми, възпалителни патологии (микробен фокален енцефалит, абсцес, съдова лезия) и следоперативни белези, некротични или гранулационни аномалии.

Максимална диагностична информация дава комбинацията от ядрено-магнитен резонанс и позитронно-емисионна томография.

Лечение на пилоидния астроцитом

Обхватът на терапевтичните мерки при пилоидния астроцитом се определя както от степента на злокачественост, така и от локализацията на патологичния фокус. В по-голямата част от случаите, доколкото е възможно, се предпочита операцията. Ако интервенцията не може да бъде извършена, се набляга на химиопрепарати и лъчетерапия.

Пилоидният астроцитом се развива постепенно при повечето пациенти, така че тялото често задейства механизми за адаптация, които "изглаждат" симптомите. Ранните стадии на развитие на тумора се коригират по-добре чрез химиотерапия и лъчева терапия. Въпреки това, пилоидният астроцитом на хиазмално-селарния регион често има агресивен злокачествен характер и може да разпространи регионални метастази около тумора и по пътищата на циркулацията на цереброспиналната течност.

Като цяло се използват следните основни методи на лечение:

• неврохирургична хирургия, която се състои в частично или пълно отстраняване на патологичния фокус;
• Лъчева терапия, която включва унищожаване и блокиране на по-нататъшния растеж на туморни клетки с помощта на радиация;
• Химиотерапия, която включва приемане на цитостатични лекарства, които забавят и унищожават злокачествените структури;
• Радиохирургичен метод, който съчетава облъчване и хирургия.

Медикаментозно лечение

Пациентите с пилоиден астроцитом са особено показани за така наречената таргетна терапия, която е таргетна терапия, насочена към туморните клетки. Лекарствата, използвани в това лечение, въздействат на импулси и процеси на молекулярно ниво, което води до блокиране на растежа, размножаването и взаимодействието на туморните клетки.

Ниско злокачествените астроцитоми имат промяна в гена BRAF, който контролира протеин, отговорен за клетъчния растеж и функция. Такова нарушение е точкова мутация на BRAF V600E или удвояване на BRAF. За да се спрат импулсите, които подпомагат растежа на туморните клетки, се използват подходящи медикаменти.

• Вемурафениб и дабрафениб (BRAF инхибитори).
• Траметиниб и селуметиниб (МЕК инхибитори).
• Сиролимус и Еверолимус (mTOR инхибитори).

По време на употребата на вемурафениб, пациентът трябва да си прави редовни кръвни изследвания за оценка на нивата на електролита и проследяване на чернодробната и бъбречната функция. Освен това пациентът трябва да провежда системни кожни прегледи и да следи промените в сърдечната дейност. Възможни нежелани реакции: болки в мускулите и ставите, обща слабост и умора, гадене, загуба на апетит, косопад, обриви, зачервявания, кондиломи. Вемурафениб се приема ежедневно по едно и също време. Таблетките не се натрошават, пият се с вода. Дозировката и продължителността на приема се определят индивидуално.

Сиролимус е лекарство, което потиска имунната система (имуносупресор). Най-честите нежелани реакции са: повишено кръвно налягане, бъбречни нарушения, треска, анемия, гадене, подуване на крайниците, болки в корема и ставите. Най-опасният неблагоприятен ефект от приемането на Sirolimus се счита за развитие на лимфом или рак на кожата. По време на курса на лечение е важно да се пият много течности и да се предпазва кожата от ултравиолетово излагане. Дозировката на лекарството е индивидуална.

Като симптоматично лечение могат да се използват стероиди и антиконвулсанти.

Хирургично лечение

Хирургията позволява да се отстранят максималния брой туморни клетки, така че се счита за основен метод за лечение на пилоиден астроцитом. В ранните етапи на развитие на неоплазмата хирургическата интервенция е най-ефективна, въпреки че в някои случаи все още е невъзможна поради риска от увреждане на близките мозъчни структури.

Операцията не изисква специална подготовка. Единственото изключение е необходимостта пациентът да приема флуоресцентен разтвор - вещество, което се натрупва в неоплазмата, което подобрява нейната визуализация и намалява риска от засягане на близките съдове и тъкани.

Най-често по време на операцията се използва обща анестезия. Ако пилоидният астроцитом се намира в близост до най-важните функционални центрове (като реч, зрение), пациентът остава в съзнание.

Два вида хирургия обикновено се използват за лечение на пилоиден астроцитом на мозъка:

• Ендоскопска трепанация на черепа - включва отстраняване на тумора с помощта на ендоскоп, който се вкарва през малки отвори. Интервенцията е минимално инвазивна и продължава средно 3 часа.
• Отворена интервенция - включва отстраняване на част от черепната кост, последвано от микрохирургична манипулация. Интервенцията е с продължителност до 5-6 часа.

След операцията пациентът се настанява в интензивното отделение. Пациентът остава там около седмица. За оценка на качеството на лечението допълнително се извършва компютърна или магнитно-резонансна диагностика. Ако се потвърди, че няма усложнения, пациентът се прехвърля в рехабилитационно отделение или клиника. Пълният рехабилитационен период продължава около три месеца. Рехабилитационната програма обикновено включва лечебна физкултура, масаж, психологически и логопедични консултации и др.

Предотвратяване

Тъй като точната причина за появата на пилоидния астроцитом учените не могат да назоват, няма специфична превенция на патологията. Всички превантивни мерки трябва да са насочени към поддържане на здравословен начин на живот, предотвратяване на наранявания на главата и гърба и общо укрепване на тялото.

Основата на превенцията е:

• Разнообразна диета от здравословни натурални храни, с преобладаващ дял на зеленчуци, плодове, билки, ядки, семена и горски плодове в диетата;
• пълно изключване на алкохолни, тонизиращи, газирани, енергийни напитки, намаляване на консумацията на кафе до минимум;
• Стабилизиране на нервната система, избягване на стрес, конфликти, скандали, борба с фобии и неврози;
• достатъчно почивка, качествен сън през нощта за възстановяване на работата на мозъка;
• здравословна физическа активност, ежедневни разходки на чист въздух, избягване на претоварване - както физическо, така и психическо;
• пълно спиране на тютюнопушенето и употребата на наркотици;
• минимизиране на вредните професионални влияния (отрицателно въздействие на химикали, пестициди, прекомерна топлина и др.).

Прогноза

Пилоидният астроцитом няма недвусмислена прогноза, тъй като зависи от много фактори и обстоятелства. Влиянията включват:

• възраст на пациента (колкото по-рано започне заболяването, толкова по-неблагоприятна е прогнозата);
• местоположението на туморния процес;
• чувствителност към лечение, навременност и пълнота на терапевтичните мерки;
• степента на злокачественост.

При I степен на злокачественост изходът от заболяването може да бъде условно благоприятен, пациентът може да живее около пет до десет години. При III-IV степен на злокачественост продължителността на живота е около 1-2 години. Ако по-малко злокачественият пилоиден астроцитом се трансформира в по-агресивен тумор, тогава на фона на разпространението на метастази прогнозата значително се влошава.