Пилоиден астроцитом

Медицинският термин пилоцитен астроцитом се използва за обозначаване на новообразувания, наричани преди това кистозни церебрални астроцитоми, или хипоталамично-париетални глиоми или ювенилни пилоцитни астроцитоми. Туморният процес произхожда от невроглията и най-често засяга педиатрични и юношески пациенти, въпреки че може да се появи при възрастни хора. Туморът може да бъде или доброкачествен или злокачествен. Лечението е предимно хирургично. [1]

Епидемиология

Името "пилоид" е известно от 30-те години на миналия век. Използва се за описание на астроцитомите с косата, биполярни клони в тяхната клетъчна структура. Понастоящем пилоидният астроцитом е тумор, който по-рано е имал много имена, включително „Полярен спонгиобластом“, „Астроцитом за непълнолетни“ и други. Пилоидният астроцитом принадлежи към категорията на новообразувания на ниско злокачествено заболяване: Според класификацията на СЗО на туморните процеси - степен I.

Пилоидният астроцитом е най-често срещаната мозъчна неоплазма в педиатрията. Той представлява повече от 30% от всички глиоми, които се развиват между възрастта на новороденото до 14 години, и повече от 17% от всички първични мозъчни новообразувания в детството. В допълнение към децата, болестта често се съобщава при млади възрастни 20-24 години. При пациенти на възраст над 50 години патологията се отбелязва по-рядко.

Пилоидният астроцитом може да се развие във всяка част на централната нервна система. Често болестта засяга зрителния нерв, хипоталамус/хиазма, мозъчни полукълба, базални ганглии/таламус и мозъчен ствол. Но по-голямата част от такива новообразувания са или пилоидни астроцитоми на малкия мозък или мозъчните стволови тумори.

Причини на пилоидния астроцитом

Понастоящем основните причини за развитието на пилоидния астроцитом са слабо разбрани. Вероятно, някои видове тумори се образуват в етапа на ембрионално развитие. Но учените все още не са успели да проследят механизма на произход на тази патология. Нито е установено как да се предотврати или блокира развитието на болестта.

В някои случаи се причинява от излагане на радиация на областта на главата или шията за терапия на друга патология. Рисковете от пилоидния астроцитом са малко по-високи при пациенти с неврофиброматоза тип 2 и тумори на млечните жлези. Възможно е да има влияние на хормоналния произход - а именно нивата на прогестерон, естрогени и андрогени.

Неврохирургичните онколози сега имат малко повече информация за пилоидния астроцитом, отколкото преди 20-30 години. Въпреки това, все още има много нерешени проблеми в развитието на това заболяване. Със сигурност сред възможните причини за тумора са радиокаузални ефекти, влиянието на онковирусите, генетичната предразположение, неблагоприятните ефекти на лошите навици, екологията и професионалните опасности. [2]

Рискови фактори

В момента експертите не могат да назоват един гарантиран рисков фактор за развитието на пилоиден астроцитом. Въпреки това е налична информация за предполагаемите фактори:

• Възраст. Най-голям брой пилоидни астроцитоми се отчита между 0 и 14 години.
• Влияния на околната среда. Редовните контакти с пестициди, петролни продукти, разтворители, поливинил хлорид и др. Играват особено неблагоприятна роля.
• Генетични патологии. Асоциацията на развитието на астроцитома с неврофиброматоза, туберозна склероза, синдроми на Li-fraumeni и Hippel-Lindau и синдром на базалните клетки невус е известен.
• Краниоцеребрални наранявания и синдром на припадъци, приемащи антиконвулсанти.
• Излагане на йонизиращо лъчение (радон, рентгенови лъчи, гама лъчи, други видове високоенергийни лъчи).

Патогенеза

Пилоидният астроцитом е вид глиен тумор. Клетъчната основа за неговото развитие са астроцити-звездни или подобни на паяжини клетки, наричани също невроглиални клетки. Целта на астроцитите е да поддържат неврони, основните структури на мозъка. От тези клетки зависи от доставката на необходимите вещества от стените на кръвоносните съдове до невронната мембрана. Клетъчните структури участват в образуването на нервната система, поддържат междуклетъчната постоянство на течността.

Пилоидният астроцитом в бялото вещество на мозъка се образува въз основа на влакнести, влакнести клетки и в сивото вещество - от протоплазмени клетки. И първият, и вторият вариант осигуряват невронална защита от агресивни ефекти на химични и други травматични фактори. Звездните структури осигуряват нервни клетки подхранване и адекватен приток на кръв в мозъка и гръбначния мозък. [3]

Процесът на тумора най-често може да повлияе:

• Церебралните полукълба, свързани с процесите на памет, решаване на проблеми, мислене и чувство;
• Мозъчният мозък, отговорен за вестибуларната и координационната регулация;
• Мозъчно стъбло, разположено под полукълбите и отпред на малкия мозък, отговорен за дихателните и храносмилателните функции, сърдечния ритъм и кръвното налягане.

Симптоми на пилоидния астроцитом

Наличието на пилоиден астроцитом може да се подозира, когато има проблеми с двигателната координация. В повечето случаи този симптом показва нарушения в мозъчната функция, което често се дължи на развитието на тумора. По принцип клиничната картина се формира от сливане на фактори като локализация, размера на неоплазмата. Наличието на астроцитом при много пациенти влияе негативно на качеството на речта, някои пациенти се оплакват от влошаване на паметта и визуалната функция.

Пилоидният астроцитом с локализация в лявата страна на мозъка може да причини парализа на дясната страна на тялото. Пациентите имат тежко и постоянно главоболие, са засегнати почти всички видове чувствителност. Повечето пациенти показват появата на тежка слабост, нарушения на сърцето (по-специално, аритмии, тахикардия). Индикаторите за кръвно налягане са нестабилни.

Ако пилоидният астроцитом е разположен в хипофизата, хипоталамичен регион, е ендокринна функция. [4]

В зависимост от местоположението на пилоидния астроцитом, неговата клинична картина също се различава. Независимо от това, първите признаци на патология в повечето случаи са приблизително еднакви. [5] Говорим за подобни прояви:

• Болка на главата (редовна, мигрена, наподобяваща, интензивна, подобна на атака);
• Замаяност;
• Обща слабост, разбитост;
• Гадене, понякога за повръщане, често с интензификация в малките часове на сутринта;
• Увреждане на речта, визуални и/или слухови нарушения;
• Внезапни немотивирани промени в настроението, промени в поведението;
• Припадъци;
• Вестибуларни разстройства;
• Колебания на кръвното налягане.

Първи признаци, в зависимост от локализацията на пилоидния астроцитом:

• Cerebellum: Координация и вестибуларни разстройства.
• Мозъчно полукълбо: дясна - силна слабост в левите крайници, лявата - слабост в дясната страна на тялото.
• Фронтален мозък: личностни и поведенчески разстройства.
• Тъмна част: Разстройства на фините двигателни умения, патологии на усещанията.
• Тилна част: Появата на халюцинации, влошаване на зрението.
• Временни: разстройства на речта, нарушения в паметта и координацията.

Пилоиден астроцитом при деца

Симптоматиката на пилоидния астроцитом в детството се характеризира с нейното разнообразие. При някои деца проявите се засилват постепенно, което е по-характерно за малките ниско злокачествени тумори.

По принцип педиатричната клинична картина зависи както от възрастта на бебето, така и от местоположението, размера и скоростта на разширяване на пилоидния астроцитом. [6] Основните симптоми често стават:

• Болка в главата, с утежняване сутрин и облекчение след повръщане;
• Гадене и повръщане;
• Визуално увреждане;
• Вестибуларни проблеми (което се забелязва дори при ходене);
• Чувство на слабост, изтръпване в половината от тялото му;
• Личност, поведенчески разстройства;
• Припадъци;
• Проблеми с речта и слуха;
• Постоянно и немотивирано усещане за умора, сънливост;
• Влошаване на академичните резултати и способността за работа;
• Колебания на теглото в една или друга посока;
• Ендокринни разстройства;
• При кърмачета - увеличаване на обема на главата, размерът на Fontanel.

Етапи

Астроцитомът е класифициран според неговите микроскопични характеристики. В допълнение, неоплазмата се оценява според етапа на злокачествено заболяване: по-изразените структурни промени показват по-висока степен на злокачествено заболяване.

Пилоидните астроцитоми от мозъка от първа и втора степен са сред по-малко злокачествените новообразувания. Клетките на такива тумори изглеждат ниско-агресивни и растежът им е сравнително бавен. Прогнозата на подобни новообразувания е по-благоприятна.

Астроцитомите от трета и четвърта степен са силно злокачествени, агресивни. Те се характеризират с бърз растеж и развитие. Прогнозата обикновено е неблагоприятна.

Ниските злокачествени астроцитоми включват:

• Младежки пилоиден астроцитом;
• Пиломиксоиден астроцитом;
• -леоморфен ксантоастроцитом;
• -Гант-клетъчен субепендимален, дифузен (фибриларен) астроцитом.

Силно злокачествените новообразувания включват:

• Анапластичен, плеоморфен анапластичен астроцитом;
• Глиобластома;
• Среден дифузен глиом.

Усложнения и последствия

Пилоидният астроцитом е ниско злокачествена неоплазма. Трансформацията му в по-висока степен на злокачествено заболяване е рядкост. При пациенти с пилоиден астроцитом, десетгодишната преживяемост се оценява на около 10%. Прогнозата за малките деца обаче в повечето случаи е много по-лоша, отколкото за подрастващите и възрастните хора.

Патологията е бавно развиващ се тумор, който расте на етапи. В детството болестта по-често засяга мозъка и визуалния път. Основният начин за премахване на патологичния процес се счита за операция. Но, за съжаление, не винаги пилоидният астроцитом може да бъде отстранен хирургично. Това се дължи на повишени рискове от увреждане на жизненоважните структури на мозъка наблизо.

Следните фактори оказват особено влияние върху вероятността от развитие на неблагоприятни ефекти и усложнения:

• Степента на злокачествено заболяване на туморния процес (силно злокачествени астроцитоми не реагират добре на лечението и могат да се повторят);
• Локализацията на туморния процес (мозъчните и полукълбовите астроцитоми имат по-голям шанс за излекуване, за разлика от новообразуванията, разположени в средния или мозъчния ствол);
• Възрастта на пациента (колкото по-рано е диагнозата и лечението, толкова по-добра е прогнозата);
• Разпространението на пилоидния астроцитом (метастазиране на други части на мозъка или гръбначния мозък);
• Неврофиброматоза тип първи.

Рецидивите на пилоидния астроцитом е сравнително често срещан. Освен това, рецидив на тумора може да се наблюдава както в рамките на първите три години след хирургичното отстраняване, така и в по-късен период. Независимо от това, някои новообразувания дори след частично отстраняване спират растежа им, което може да се приравнява с лечението на пациента.

Метастази в гръбначния мозък при пилоиден астроцитом

Основата на образуването на неоплазма не принадлежи към епителната тъкан, тъй като има сложна структурна организация. Когато процесът стане злокачествен, метастазите извън мозъчните структури рядко се наблюдават. В мозъка обаче могат да се образуват множество огнища на атипични клетки, които са разпространени с кръвта от други органи и тъкани. Злокачественият пилоиден астроцитом на гръбначния мозък в тази ситуация е трудно да се разграничи от доброкачествения. Хирургията за отстраняване на неоплазмата може да бъде трудна поради липсата на ясни очертания.

Съществува риск от развитие на поликлонални тумори - така наречените „новообразувания в неоплазма“. Лечението се състои от комбинация от лекарства, тъй като първият тумор може да реагира на някои лекарства и вторият тумор на други.

Сложните и метастатични астроцитоми се диагностицират по-често при деца и млади хора под 30 години. Патологията се среща по-рядко при възрастни хора.

Диагностика на пилоидния астроцитом

Пилоидният астроцитом се открива случайно или когато пациентът има очевидни неврологични симптоми. Ако се подозира туморен процес, специалистът трябва да прегледа медицинската история на пациента, да извърши задълбочен преглед, да провери зрителната и слуховата функция, вестибуларната функция и координацията на движенията, мускулната сила и рефлекторната активност. Наличието на проблем често показва приблизителната локализация на неоплазмата.

Въз основа само на резултатите от прегледа, лекарят може да насочи пациента към невролог или неврохирург за консултация.

Като част от лабораторната диагностика на пилоидния астроцитом, тестовете се извършват върху алкохол, кръв и други биологични течности, в които най-вероятно са открити туморни клетки. Разглеждат се и хормонален произход и онкомаркери.

Ликьорът се получава чрез гръбначна пункция: При локална анестезия се използва специална игла за пробиване на кожата, мускулната тъкан и обвивката на гръбначния мозък. Тогава необходим обем течност се изпомпва с помощта на спринцовка.

Биологичните течности често се използват и за откриване на специфични микроскопични фрагменти от генетичен материал. Това са биомаркери и онкомаркери. Днес диагнозата на пилоидния астроцитом, използващ онкомаркери, се използва широко в клиничната практика.

Инструменталната диагноза може да бъде представена със следните процедури:

• Магнитният резонанс и компютърната томография са класически техники за изследване на мозъчните структури. Въз основа на получените изображения специалистът не само идентифицира туморния процес, но и определя локализацията и вида си на принадлежност. В същото време магнитното резонансно изображение се счита за най-оптималното изследване, което е по-информативно и по-малко вредно за тялото, за разлика от КТ.
• PET - Позитронна емисионна томография - се използва за откриване на мозъчни новообразувания (особено злокачествени агресивни тумори). Преди диагнозата пациентът се инжектира с радиоактивен компонент, който се задържа в туморните клетки.
• Тъканната биопсия включва приемане и изследване на получената проба. Процедурата може да се извърши самостоятелно или като част от операцията за отстраняване на пилоиден астроцитом. Самостоятелната биопсия се практикува по-често, ако предполагаемата неоплазма е трудна за достъп или е локализирана в жизненоважни мозъчни структури с висок риск от увреждане по време на хирургическа интервенция.
• Генетичните тестове помагат да се идентифицират мутации в туморните структури.

Диагнозата на пилоидния астроцитом почти винаги трябва да бъде изяснена. За тази цел е възможно да се използват други спомагателни диагностични техники, като визуални полеви изследвания, предизвикани потенциали и т.н.

Диференциална диагноза

Неврином, менингиом, холестеатом, аденом на хипофизата и много други мозъчни тумори се визуализират доста добре с магнитно-резонансно изображение. Но откриването на глиоми, разграничаването на астроцитомите от метастази или възпалителни огнища може да се сблъска с някои трудности.

По-специално, контрастните агенти не се натрупват в почти половината от доброкачествените астроцитоми, създавайки проблеми при диференциране на тумор и нетуморна болест.

Важно е да се извърши многостранна диагноза за разграничаване на пилоидния астроцитом от нетуморни мозъчни новообразувания, възпалителни патологии (микробен фокален енцефалит, абсцес, съдова лезия) и следоперативен белег некротични или гранулирани аномалии.

Максималната диагностична информация се предоставя чрез комбинация от магнитно-резонансно изображение и позитронна емисионна томография.

Лечение на пилоидния астроцитом

Обхватът на терапевтичните мерки при пилоидния астроцитом се определя както от степента на злокачествено заболяване, така и от локализацията на патологичния фокус. В по-голямата част от случаите, доколкото е възможно, се предпочита операцията. Ако интервенцията не може да бъде извършена, акцентът се поставя върху химиопрепарациите и лъчетерапията.

Пилоидният астроцитом се развива постепенно при повечето пациенти, така че тялото често задейства механизмите за адаптиране, които "изглаждат" симптомите. Ранните етапи на развитие на тумора се коригират по-добре чрез химиотерапия и лъчева терапия. Въпреки това, пилоидният астроцитом на хиамално-селарния регион често приема агресивно злокачествен характер и може да разпространява регионални метастази около тумора и по пътищата на циркулацията на цереброспиналната течност.

Като цяло се използват следните основни методи на лечение:

• Неврохирургична хирургия, която се състои от частично или пълно отстраняване на патологичния фокус;
• Лъчева терапия, която включва унищожаване и блокиране на по-нататъшен растеж на туморните клетки с помощта на радиация;
• Химиотерапия, която включва приема на цитостатични лекарства, които забавят и унищожават злокачествените структури;
• Радиохирургичен метод, който комбинира радиация и операция.

Лечение с лекарства

Пациентите с пилоиден астроцитом са особено показани за така наречената целева терапия, която е целенасочена терапия, която е насочена към туморните клетки. Лекарствата, използвани при това лечение, засягат импулсите и процесите на молекулярно ниво, което води до блокиране на растежа, умножението и взаимодействието на туморните клетки.

Ниските злокачествени астроцитоми имат промяна в гена на BRAF, което контролира протеин, отговорен за растежа и функцията на клетките. Подобно разстройство е мутация на точката на BRAF V600E или удвояване на BRAF. За да се спре импулсите, които помагат на туморните клетки да растат, се използват подходящи лекарства.

• Vemurafenib и Dabrafenib (BRAF инхибитори).
• Траметиниб и селуметиниб (MEK инхибитори).
• Сиролимус и еверолимус (mTOR инхибитори).

По време на използването на вемурафениб пациентът трябва да има редовни кръвни изследвания, за да оцени нивата на електролитите и да наблюдава функцията на черния дроб и бъбреците. В допълнение, пациентът трябва да има систематични кожни прегледи и да наблюдава промените в сърдечната активност. Възможни странични ефекти: Болки в мускулите и ставите, обща слабост и умора, гадене, загуба на апетит, косопад, обриви, зачервяване, кондиломи. Vemurafenib се приема ежедневно едновременно. Таблетките не са смазани, пийте вода. Дозировката и продължителността на приложение се определят индивидуално.

Sirolimus е лекарство, което потиска имунната система (имуносупресор). Най-често срещаните странични ефекти са: повишено кръвно налягане, разстройства на бъбреците, треска, анемия, гадене, подуване на крайниците, коремната и ставната болка. Най-опасният неблагоприятен ефект от приемането на сиролимус се счита за развитие на лимфом или рак на кожата. По време на лечението е важно да се пие много течности и да предпазва кожата от ултравиолетова експозиция. Дозировката на лекарството е индивидуална.

Стероидните и антиконвулсантните лекарства могат да се използват като симптоматично лечение.

Хирургично лечение

Хирургията позволява да се отстрани максималният брой туморни клетки, така че се счита за основен метод за лечение на пилоиден астроцитом. В ранните етапи на развитието на неоплазмата хирургията е най-ефективна, въпреки че в някои случаи все още е невъзможно поради риска от увреждане на мозъчните структури наблизо.

Операцията не изисква конкретна подготовка. Единственото изключение е необходимостта пациентът да вземе флуоресцентен разтвор - вещество, което се натрупва в неоплазмата, което подобрява визуализацията му и намалява риска от влияние върху съдовете и тъканите наблизо.

Най-често общата анестезия се използва по време на операцията. Ако пилоидният астроцитом е разположен в близост до най-важните функционални центрове (като реч, зрение), пациентът е оставен в съзнание.

Два вида операция обикновено се използват за лечение на пилоиден астроцитом на мозъка:

• Ендоскопска трепанация на черепа - включва отстраняване на тумора с помощта на ендоскоп, който се вкарва през малки дупки. Интервенцията е минимално инвазивна и продължава средно 3 часа.
• Отворена интервенция - включва отстраняване на част от черепната кост, последвана от микрохирургична манипулация. Интервенцията продължава до 5-6 часа.

След операцията пациентът е приет в отделението за интензивно лечение. Пациентът остава там приблизително една седмица. За да се оцени качеството на лечението, допълнително се извършва компютърна или магнитна резонансна диагностика на изображения. Ако се потвърди, че няма усложнения, пациентът се прехвърля в отделение за рехабилитация или клиника. Пълният период на рехабилитация продължава около три месеца. Програмата за рехабилитация обикновено включва терапевтични упражнения, масаж, консултации по психологическа и логопедия и др.

Предотвратяване

Тъй като точната причина за появата на учени по астроцитома на пилоид не може да назове, няма специфична профилактика на патологията. Всички превантивни мерки трябва да бъдат насочени към поддържане на здравословен начин на живот, предотвратяване на наранявания на главата и гърба и общото укрепване на тялото.

Основата на превенцията е:

• Разнообразна диета на здравословни природни храни, с преобладаващ дял от зеленчуци, плодове, билки, ядки, семена и горски плодове в диетата;
• Пълно изключване на алкохолни, тонични, газирани, енергийни напитки, намаляване на консумацията на кафе до минимум;
• Стабилизиране на нервната система, избягване на стрес, конфликти, скандали, борба с фобиите и неврозите;
• Достатъчна почивка, качествен сън през нощта, за да се възстанови работата на мозъка;
• Здравословна физическа активност, ежедневни разходки на чист въздух, избягване на претоварване - както физическо, така и психическо;
• Пълно прекратяване на тютюнопушенето и употребата на наркотици;
• Минимизиране на вредните професионални влияния (отрицателно въздействие на химикали, пестициди, прекомерна топлина и др.).

Прогноза

Пилоидният астроцитом няма недвусмислена прогноза, тъй като зависи от много фактори и обстоятелства. Влиянията включват:

• Възраст на пациента (колкото по-рано започва болестта, толкова по-неблагоприятна е прогнозата);
• Местоположението на туморния процес;
• Чувствителност към лечение, навременност и пълнота на терапевтичните мерки;
• Степента на злокачествено заболяване.

В I степен на злокачествено заболяване резултатът от болестта може да бъде условно благоприятен, пациентът може да живее около пет до десет години. При III-IV степени на злокачествено заболяване, продължителността на живота е около 1-2 години. Ако по-малко злокачественият пилоиден астроцитом се трансформира в по-агресивен тумор, тогава на фона на разпространение на метастази, прогнозата се влошава значително.