Патогенеза на сърбежа по кожата

Сърбежът (пруритус) е сензорно усещане или ноцицепция, специфична за кожата (и съседните лигавици), която физиологично действа като сигнално-предупредителна система за гъделичкащо дразнене, подпрагови усещания за болка и в различни качествени и количествени градации съпътства множество кожни заболявания.

Сърбежът е едно от най-често срещаните оплаквания, свързани с кожата. Това е неприятно усещане, съпроводено с непрекъсната нужда от механична реакция на кожата. Хроничният сърбеж, подобно на болката, може значително да повлияе на общото състояние на пациента и в екстремни случаи да доведе до заплаха от самоубийство. Сърбежът и последващото чесане обаче се възприемат негативно в социален план и затова, особено в аногениталната област, често се описват от пациентите като усещане за парене или сухота. Сърбежът, от една страна, е функционална ноцицепция, която служи за отстраняване на вредни паразити и растителни остатъци от кожата, а от друга страна е симптом на заболяване, което може да доведе до увреждане на кожата.

Сърбежът е тясно свързан с болката, но се различава от нея по следните точки: и двете усещания са неприятни, но болката осъществява рефлекса на „избягване“, а сърбежът, напротив, е почти принудителен рефлекс на „преработка“, чието осъществяване по време на чесане, триене води до незабавно (дори и краткосрочно) задоволително облекчение. Такава промяна на усещанията от неприятни към приятни е една от причините кожните заболявания да се възприемат като лични. Освен това, ефектите от чесането, дължащи се на сърбеж, са включени в морфологичната картина на редица дерматози и могат, от своя страна, отново чрез порочен кръг, да бъдат замесени в патогенезата на сърбежа и кожните заболявания.

Общата структурна основа на болката и сърбежа се илюстрира от множество наблюдения: липсата на тези усещания, както вродени, така и придобити, почти винаги се проявява по двойки. Сърбежът обаче не е идентичен с леката болка, тъй като и двете усещания имат свое собствено качество и собствен спектър на интензивност, не преминават едно в друго и са дисоциируеми: нагряването на кожата до 40°C блокира сърбежа, но увеличава усещането за болка; отстраняването на епидермиса води до загуба на усещането за сърбеж, усещането за болка обаче остава; дразненето с високочестотни токове предизвиква болка с малко дразнене от сърбеж.

При медиирането на сърбежа и болката, свободните окончания на делта влакната тип А и влакната тип С играят решаваща роля. Ако преди това това се потвърждаваше само от клинични наблюдения, сега има и неврофизиологични изследвания, които подкрепят теорията, че влакната за сърбеж и болка са едно цяло с различни прагове на активност.

Спектърът на възприятие на сърбежа варира от леко гъделичкане, затоплящо-парене, режещо до тъпо, болезнено. Следователно, рефлекторно-подобните „реакции на обработка“ са напълно различни: чесането, както при екзема, съответства на опит за отстраняване на точкови източници на сърбеж от кожата (разрушителен акт); леко триене, както при лихен планус; при слабо локализиран или широко разпространен източник на сърбеж (например, микоз фунгоидес или механична уртикария) или охлаждане (остра уртикария). Следователно чесането не е самоочевидна последица от сърбежа. Вероятно тази разлика във възприятието на сърбежа се балансира от разнообразието от причинни медиатори или тяхната промяна.

В допълнение към физичните, химичните, биохимичните, антимикробните и имунологичните бариерни функции на кожата, в ролята ѝ на гранична зона между тялото и околната среда, инервацията на дермата и епидермиса играе решаваща роля по отношение на усещането и съответния отговор. Днес вече не е приемливо да има отделни специфични рецептори за различни усещания. Сега се приема, че има смесени рецептори за възприемане на топлина, студ, болка, сърбеж и допир. Някои ноцицептори реагират на химични стимули, но поведението им към различните химикали също е ясно различно. В момента няма ясно дефинирани химикали, които причиняват само сърбеж или само болка; дори хистаминът причинява или сърбеж, или болка, в зависимост от дозата.

Както светлинната, така и електронната микроскопия не са в състояние да диференцират напълно и недвусмислено епидермалните сензорни неврони. И само имунохистохимичната техника в комбинация с имуноелектронна микроскопия и използването на антитела към невропептиди позволи по-нататъшна диференциация. В рамките на кожните нервни влакна беше възможно да се локализират вещества като субстанция P, калцитонин генен пептид, невротрофин и вазоактивен чревен пептид (VIP). Известно е също, че някои влакна са снабдени с комбинация от такива невропептиди.

От гледна точка на физиологията на сетивата, процесът на развитие на сърбежа като симптом зависи от инервацията на кожата. Различни кожни рецептори предават усещането за сърбеж главно чрез полимодални C и A нервни влакна. Сред кожните рецептори се разграничават следните:

• Тактилни рецептори: (дискове на Меркел, А-влакна, тактилни телца на Майснер, ламеларни телца на Ватер-Пачини и телца на Голджи-Мацони).
• Температурни рецептори: (повърхностната нервна мрежа на дермата съдържа рецептори за възприемане на студ - колбите на Краузе, и за възприемане на топлина - телца на Руфини).
• Рецепторите за болка са представени от свободни нервни окончания.

Сърбежът се предава предимно чрез немиелинизирани, бавно провеждащи C-влакна към централната нервна система. Сърбежът се причинява от механична, термична, електрическа или химическа стимулация на полимодални C-нервни влакна. Свободните нервни окончания на тези немиелинизирани нервни влакна в епидермално-дермалния преход служат като ноцицептори и се възбуждат директно или индиректно чрез освобождаването на различни медиатори. Веществата, които причиняват сърбеж, включват амини (хистамин, серотонин), протеази (екзогенен папаин, каликреин, трипсин) и различни пептиди (брадикинин, секретин), невропептиди (вещество Р, вазоактивен чревен полипептид), тиреоидния хормон калцитонин, както и метаболити на арахидонова киселина, интерлевкин-2, растежни фактори и различни биологично активни вещества на еозинофили и тромбоцити. Простагландините и ендорфините действат като модулатори на периферната и централната нервна система. Много от тези вещества са потенциални освобождаващи хистамин; други, като папаин и каликреин, директно причиняват сърбеж. Хистаминът е важен, но не единствен медиатор на сърбежа, което обяснява понякога незадоволителния терапевтичен отговор на антихистамините.

Нервните импулси, които осигуряват усещането за сърбеж, се предават чрез аферентни нервни влакна до задните рога на гръбначния мозък, където се превключват към неврони на спиноталамичния тракт, през който се предават до таламуса и след това до сензорната зона на мозъчната кора.

Поради кръстосаната възбудимост на полимодалните C-влакна, сърбежът придобива различни качества. Например, муканаинът, изолиран от шушулките на растението Mycina pruriens, причинява чист сърбеж, докато типичното усещане за хистамин се състои от около 60% сърбеж и 40% болка. За разлика от него, синапеното масло причинява чиста пареща болка. Стимулирането на ноцицептивните рецептори от брадикинин и евентуално от киселинната тъканна среда при възпалителни дерматози води до възприемане на електрофоретичното действие на хистамина като парене.

Отделни медиатори или комбинация от тях са способни да активират отделни рецептори в гореспоменатите C-влакна, в резултат на което се превишава определен праг на дразнене или се задейства каскада, която по време на нервна стимулация се обработва в централната нервна система като интерпретативен сигнал за сърбеж.

Типичният център на сърбеж в ЦНС все още не е идентифициран. С помощта на функционална позитронно-емисионна томография е доказано, че повишената скорост на кръвния поток в цингуларната кора е признак на невронна активация при хистамин-индуциран сърбеж. Някои изследователи предполагат, че този регион може да е отговорен за сензорния аспект на хистамин-индуцирания сърбеж, докато премоторната област вероятно е отговорна за подготовката за чесане.

Хистаминът е най-известното вещество, изследвано във връзка със сърбежа. Той е компонент на мастоцитите и когато се освободи чрез тяхната дегранулация и свързване с алфа рецепторите, според Луис (1927), се наблюдават три феномена: петниста еритема с капилярна дилатация, зачервяване без увеличаване на тъканната маса, развитие на уртикария след 60-90 секунди, последвано от образуване на малка анемична област, причинена от оток и свързано с него компресиране на капилярите.

Действието на хистамина може да бъде напълно или частично спряно чрез блокиране на хистаминовите рецептори с помощта на H1-антихистамини. Следователно, антихистамините винаги са били използвани за потискане на сърбежа при различни кожни заболявания и редица вътрешни заболявания. В същото време се оказа, че редица форми на сърбеж не реагират на антихистамини, така че търсенето на други медиатори стана още по-наложително.

Друг биогенен амин, серотонинът, също е способен да причини сърбеж и уртики при инжектиране или електрофореза. Той обаче е по-слаб пруритоген от хистамина. Серотонинът не се натрупва в мастоцитите и може да предизвика както болкоуспокояващи, така и аналгетични ефекти. Може да играе специална роля при уремичен или чернодробен сърбеж. Проучванията показват, че капсаицинът, въпреки че намалява предизвиканите от серотонин уртики, не може да повлияе на околната еритема. Протеиназите също са пруритогенни. Трипсинът и химотрипсинът причиняват сърбеж, но техният ефект се премахва от употребата на антихистамини. Трябва да се отбележи, че модулацията се осъществява чрез освобождаване на хистамин. Папаинът и каликреинът, напротив, не предизвикват свои собствени хистамин-зависими ефекти.

Напоследък се обръща много внимание на връзката между невропептидите и сърбежа. Вещество Р причинява силен сърбеж, отчасти чрез хистамин. Терапевтичната употреба на капсаицин допълнително изясни този въпрос. Локалното приложение на капсаицин върху кожата води до изчерпване на вещество Р от невропептиди до степен на увреждане на немиелинизираните влакна от тип С. Първоначално се появяват интензивно парене и болка, както и сърбеж, след което възприемането или производството на вещество Р се блокира.

Действието на опиоидите е помогнало за изясняване на естеството на сърбежа. Морфинът елиминира болката, но от друга страна причинява сърбеж. Въпреки че опиоидите като морфина причиняват сърбеж чрез освобождаване на хистамин от мастоцитите, антихистамините не са в състояние да го прекъснат чрез блокиране на рецепторите.

Простагландините и ейкозаноидите, които се намират в големи количества в кожата като част от имунологични и алергични реакции, очевидно също играят роля в сърбежа. След инжектиране простагландините могат да причинят лек сърбеж, който обаче е много по-слаб от сърбежа, причинен от хистамин, но който очевидно е медииран от хистамин или сърбежът, причинен от хистамин, може да се засили от простагландин Е2. Левкотриените, като LTB4, причиняват еритем, но не образуват мехури след кожно инжектиране. Инхибиторите на синтеза на простагландини, като ацетилсалицилова киселина или индометацин, не са в състояние да регулират този сърбеж. От друга страна, ацетилсалициловата киселина играе решаваща роля в лечението на силен сърбеж през третия триместър на бременността и е по-ефективна от H1-антагониста хлорфенирамин.

Ролята на цитокините и растежните фактори по отношение на евентуалната им връзка със сърбежа се изяснява. В тази връзка от особено значение е проучването, което успя да докаже, че невротропният фактор невротрофин-4 играе роля в контекста на сърбежа при атопичен дерматит.

Сърбежът е най-честият симптом в дерматологията, който може да се появи във връзка с редица кожни заболявания или без клинично видимо кожно заболяване: ксеродермия (суха кожа), дерматозоонози (краста, педикулоза, ухапвания от насекоми), атопичен дерматит, контактен дерматит, лекарствено индуцирана токсикодермия, лихен планус, екзема, уртикария, пруриго, херпетиформен дерматоза на Дюринг, слънчев дерматит.

При дерматозите сърбежът е симптом и следствие от кожно заболяване. Съответната дерматоза се диагностицира с типични обриви. Много кожни заболявания са съпроводени със сърбеж. Интензивен сърбеж, водещ до разчесване и неговите последици, се наблюдава при екзема, атопичен дерматит, някои микози и паразитни кожни заболявания. При много дерматози (лихен планус, уртикария), въпреки интензивността на сърбежа, няма последици от разчесването, тъй като кожата се търка, а не се разчесва. Такива пациенти имат характерни лъскави нокътни плочки. Кризите на сърбеж са типични за атопичния дерматит. При простото субакутно пруриго разчесването причинява обрив, след което сърбежът внезапно спира, остават само хеморагични корички, но няма следи от разчесване. Сърбежът също е симптом на уртикария и се усилва при разчесване, но не се появяват екскориации.

Честите горещи вани или ежедневните горещи душове с нискомаслени сапуни и особено добавки за вана могат да изсушат кожата, често с едва видимо лющене, а кожата реагира с интензивен сърбеж. При възрастните хора сърбят участъци от кожата, бедни на мастни жлези, особено предмишниците и пищялите, особено през зимата, когато влажността на въздуха в апартамента е ниска поради отопление.

Всеки пациент, страдащ от сърбеж, трябва да бъде изследван за дерматозоонози (краста, ухапвания от насекоми, педикулоза). Крастата е най-често срещаното паразитно кожно заболяване, сърбящо. Сърбежът при краста е особено често срещан през нощта. При сърбеж по скалпа и ушите трябва да се изключат въшки; при сърбеж в срамната област, перинеума, гърдите, подмишниците - срамна педикулоза; при сърбеж в поясната област, лопатките, врата - педикулоза, причинена от телесни въшки.

Сърбежът е постоянен спътник на атопичния дерматит. Интензивността му варира; може да бъде дифузен или локализиран, понякога ограничен до областта на отделни обриви. Последното се среща при възрастни атопични пациенти със сърбежни промени. Сърбежът може да предшества рецидив на атопичен дерматит. Последиците от чесането, причинени от сърбеж, затварят порочния кръг, причинявайки възпаление, водещо до стафилококова инфекция, и по този начин отново до възпаление, което допринася за персистирането на заболяването.

Сърбежът по кожата с уртикариални обриви, както и атопичният дерматит, се причиняват от класическия медиатор хистамин. Много други кожни заболявания също могат да бъдат съпроводени със сърбеж по кожата. Диагнозата "pruritus sine materia" може да се постави, когато всички диагностични възможности са изчерпани и соматичната причина за продължителния сърбеж не е установена. Несъзнателното принудително чесане води до линейни ивици по кожата. Понякога дерматолозите говорят за "pruritus sine materia", когато при преглед кожата е иначе здрава. Сърбежът като симптом зависи по-малко от хистамина, а по-скоро от други медиатори (серотонин, простагландин и други вазоактивни вещества). Хроничният сърбеж без очевидна причина по-често засяга по-възрастните хора, особено мъжете. При диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид pruritus senilis или обща ксероза (суха кожа).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]