Диагностика на сърбяща кожа

При диференциалната диагноза на сърбежа трябва да се вземе предвид, че мастоцитозата, пемфигоидът или херпетиформната дерматоза на Дюринг могат първоначално да се проявят като сърбеж върху клинично здрава кожа, а себостазата при кожни пациенти трудно се поддава на обективизиране.

В случаите, когато е невъзможно да се свърже сърбежът с някакво дерматологично заболяване, трябва да се търсят други причини. Генерализираният сърбеж, при липса на първично кожно заболяване, може да бъде важен признак на вътрешно заболяване: уремичен сърбеж (бъбречно заболяване); холестатичен сърбеж (механична жълтеница, холестатичен хепатит, първична билиарна цироза); ендокринопатичен сърбеж (захарен диабет, пруритус по време на бременност); паранеопластичен сърбеж (болест на Ходжкин, висцерален карцином); неврогенен сърбеж (неврологични заболявания); психогенен сърбеж (психични заболявания); лекарствено-индуциран сърбеж (прием на определени лекарства).

При преглед на тялото на пациент, оплакващ се от сърбеж, е необходимо допълнително да се разграничи сърбежът със и без кожни прояви. Преди обаче да се заключи, че няма кожни прояви, е необходимо да се проведе най-задълбочен преглед на тялото на пациента, започвайки от кожата на краката до скалпа, включително носната кухина и външния слухов проход, ануса, скротума и вулвата, както и ноктите и междупръстните пространства. И само когато всички тези области на тялото са непроменени, говорим за сърбеж без кожни прояви. След това е необходимо да се обърне внимание дали има уголемяване на лимфните възли, далака, екзофталм или признаци на захарен диабет и, разбира се, ксероза.

Правилната оценка на сърбежа е най-трудната задача, изискваща обстоен преглед на пациента. Задължително е да се снеме подробна анамнеза за времето на поява, протичане и интензивност на сърбежа. Винаги е необходимо да се проведе анкета за следните характеристики на сърбежа: генерализиран - локализиран; продължителен - пароксизмален; прогресиращ - отшумяващ; зависим от температура, ситуация, време на деня.

Важно е да се установи дали сърбежът е провокиран или утежнен от фактори като вода, топлина, сухота или влажност, физическо натоварване или охлаждане на кожата. Винаги е важно да се попита за престой в тропиците, контакт с животни, лекарства, хранителни навици и любими лакомства (оцветители, добавки, консерванти). Трябва да се включи и подробна анамнеза относно атопията, както и професията, социалния статус и дори сексуалния живот. Дори без да се изследва кожата на пациента, един прост въпрос дали други членове на семейството или партньори страдат от сърбеж, може вече да показва инфекциозен генезис. Сърбежът, който отшумява със заспиването, не нарушава съня и се увеличава значително по интензивност при ставане, показва напрежение, което може да е психологически обусловено. Сърбежът, който пречи на пациентите да спят или ги кара да се събуждат през нощта, е по-вероятно да бъде причинен от системно заболяване. Различни кожни заболявания се характеризират с непрекъснат сърбеж, като например атопичен дерматит, при който само сънят поради изтощение „покрива“ пристъпите на сърбеж. Нощното изпотяване и субфебрилните температури, свързани със сърбеж, са почти патогномонични за болестта на Ходжкин и често се провокират от вечерна консумация на алкохол. Тези няколко примера фокусират вниманието на лекаря върху правилното формулиране на въпросите при събиране на анамнеза от пациент със сърбеж, особено без типични кожни прояви.

История на заболяването със сърбеж по кожата

• Начало (рязко, постепенно)
• Ток (непрекъснат, прекъсващ)
• Характер (пронизващ, парещ)
• Продължителност (дни, месеци)
• Време (циклично, през деня, през нощта)
• Степен на страдание (въздействие върху ежедневието)
• Локализация (обобщена, ограничена)
• Провокиращи фактори (вода, температура, триене)
• Прием на лекарства
• Фактори на околната среда (професия, хигиена, домашни любимци)
• Психотравматични ситуации в близкото минало
• Алергии, атопия
• История на пътувания (командировки, почивки)
• Сексуална история
• Предишна терапия

Сърбежът рядко е непрекъснат. Понякога зависи от промяна в температурата, например при влизане в топла стая след престой на студен въздух. Сърбежът може да се появи при кризи през деня, но най-често се засилва през нощта. При някои дерматози (например, просто субакутно пруриго) ограничено възпаление на кожата се чеше, докато потече кръв, едва тогава сърбежът спира. Често при екзема сърбежът се засилва при чесане и отшумява, когато пациентът е изтощен от чесане. Известно е, че сърбежът отсъства през деня и се възобновява през нощта: типична анамнеза за краста.

Определянето на сърбеж с неизвестен генезис е основен проблем на диференциалната диагноза. Именно в по-късна възраст трябва да се мисли за едновременното наличие на няколко заболявания, които могат да причинят сърбеж (възрастово обусловена себостаза в комбинация с хормонални нарушения, хранителен дефицит или злокачествени тумори). На практика е препоръчително да се проведе пробно локално лечение с индиферентни мехлеми на мастна основа. Понякога е трудно да се разграничат вторичните ефекти на сърбежа върху кожата от първичните дерматози. Влиянието на продължителния сърбеж върху психиката на пациента, причиняващо продължително безсъние или неврастения, не трябва да води до погрешна диагноза на психиатрично заболяване. Важно е да се установи дали пациентът има лимфаденопатия или хепатоспленомегалия, тъй като лимфомите могат да бъдат придружени от сърбеж. Сърбежът без кожни обриви понякога служи като индикатор за HIV инфекция, често придружена от орална кандидоза и лимфаденопатия. Понякога при изследване на кожата обривите погрешно се считат за причина за сърбеж, въпреки че всъщност са негов резултат.

Следните помощни средства могат да помогнат при диагностицирането на сърбеж по кожата: лупа (евентуално микроскоп), стъклена линийка, чифт малки пинсети, инструмент с тъп край (шпатула), сонда, малки анатомични пинсети. В допълнение към визуалния преглед, лекарят ще се нуждае от усещането за допир на пациента (палпация, общ преглед), а в някои случаи и от нокътя му. Преди клиничния преглед трябва да се снеме възможно най-подробно медицинската история на пациента. За самия преглед пациентът се моли да се съблече напълно. В случаи на сърбящи състояния е важно да се изследва всеки сантиметър от кожата на пациента, дори ако пациентът отрича да има видими кожни лезии.

В допълнение към анамнезата и физикалния преглед, трябва да се проведе целенасочена индивидуализирана програма за оценка, тъй като сърбежът може да предшества проявата на системно заболяване. Пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани след това.

Минималната лабораторна програма за определяне на възможни причини за сърбеж при липса на типични прояви на която и да е дерматоза, трябва да включва, освен определяне на параметрите на възпалението (СУЕ и С-реактивен протеин), диференциален кръвен тест с преброяване на броя на еозинофилите и тромбоцитите, трансаминазите с алкална фосфатаза и билирубина, както и трансферина и желязото, уреята и креатинина, пикочната киселина и захарта, калция и фосфата. Програмата се завършва с изследване на хормоните на щитовидната и паращитовидните жлези, определяне на общото ниво на IgE във връзка с данни за чревна паразитоза.

План за преглед на пациент със сърбеж по кожата

• Общ преглед (температура, изпотяване, умора, загуба на тегло)
• Кожа (пигментация, сухота, жълтеница, следи от екскориации)
• Нокти (обезцветяване, дистрофия, онихолиза)
• Очи (екзофталмос, промяна в цвета на склерата)
• Ендокринна система (тремор, нарушение на терморегулацията, полидипсия, полиурия)
• Кръвоносна система (анемия, кървене, лимфаденопатия)
• Стомашно-чревни (гадене, повръщане, инконтиненция на изпражнения, капково задържане и цветна инконтиненция)
• Урогенитална система (цвят на урината, уринарна инконтиненция, менструация, бременност)
• Нервна система (главоболие, парестезия, зрителни нарушения)
• Психично състояние (настроение, нарушения на съня, халюцинации, делириум)

План за преглед на пациент със сърбеж по кожата

• Пълна кръвна картина
• Биохимия на кръвта (алкална фосфатаза, билирубин, урея, креатинин)
• Т4 (тироксин), TSH (тироксин-свързващ глобулин)
• Кръвен тест за желязо, феритин
• Кръвен тест за общ протеин и протеинови фракции (a1, a2, бета, гама)
• HIV серология (HIV ELISA)
• Тест за окултна кръв в изпражненията
• Анализ на изпражненията за яйца на хелминти
• Анализ на урина (5-хидроксииндолоцетна киселина, 17-кетостероиди)
• Кожна биопсия (хистология, имунофлуоресценция, електронна микроскопия)
• Рентгеново и ултразвуково изследване
• Ендоскопия (фиброезофагогастродуоденоскопия, ректоскопия, колоноскопия, лапароскопия)

Ако се подозира сърбеж, свързан с паранеоплазия, трябва да се извършат подходящи изследвания с помощта на туморни маркери и минимално инвазивни изследвания, като рентгенография на гръдния кош и ултразвук.

Понякога е полезно да се определи нивото на хистамин, серотонин и триптаза (дифузна мастоцитоза, нефропатия, хепатопатия). В случай на лихеноидни лезии, биопсията ще позволи да се изключат грануломатозни дерматози. Изследванията, свързани с инфекции, винаги трябва да се провеждат целенасочено.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]