Сърбеж на кожата: диагноза

Сърбежът на кожата е усещане, което предизвиква желание за чесане. При поставяне на диагнозата не е важна самата дума „сърбеж“, а как се проявява: къде се намира, колко дълго трае, дали има първични обриви и дали има системни симптоми. Този подход намалява риска от пропускане на вътрешна причина и едновременно с това предпазва от ненужни изследвания. [1]

Първото практическо разграничение е между остър и хроничен сърбеж. Хроничният сърбеж обикновено се счита за такъв, който продължава повече от 6 седмици: вероятността от системни, неврологични и смесени причини в този случай е значително по-висока, отколкото при кратък епизод след нов козметичен продукт или ухапвания от насекоми. [2]

Второто разграничение е между локализиран и генерализиран сърбеж. Локализираният сърбеж е по-често свързан с локализирани дерматози, контактни дразнители или невропатични синдроми. Генерализираният сърбеж без първични лезии поражда опасения относно системни заболявания, лекарства, холестаза, хронично бъбречно заболяване, както и хематологични и ендокринни причини. [3]

Третото ключово разграничение е между сърбеж с първични кожни лезии и сърбеж само с вторични следи от надраскване. Първичните лезии (папули, плаки, мехури, везикули) обикновено показват дерматологично заболяване. Вторичните лезии (екскориации, корички, лихенификация, хронични нодули от надраскване) могат да бъдат „последствие от сърбежа“, а не негова причина, така че ако са налице, все пак трябва да се търси първична лезия или системен спусък. [4]

Таблица 1. Класификация на сърбежа, която помага за избора на преглед

Знак	Опции	Какво променя това в диагностиката?
Продължителност	по-малко от 6 седмици, повече от 6 седмици	за повече от 6 седмици, често е необходимо систематично търсене на причините [5]
Разпространение	локализиран, генерализиран	Генерализираният пруритус без първични лезии по-често изисква основен лабораторен скрининг [6]
Елементи на кожата	има първични елементи, има само следи от надраскване	първичните елементи водят до кожни тестове и дерматологична проверка [7]
Време и тригери	нощ, след вода, след топлина, след контакт	помага да се подозира краста, холестаза, полицитемия, контактни причини [8]

Анамнеза: въпроси, които наистина съкращават пътя до диагнозата

Диагнозата на сърбежа започва с „карта на симптомите“. Важно е да се изясни кога е започнал, колко бързо е прогресирал, дали сърбежът е постоянен или периодичен, какво го облекчава и какво го влошава, доколко нарушава съня и дали има чесане до кървене. Хроничният сърбеж при безсъние почти винаги изисква активен преглед, дори ако не се вижда обрив. [9]

Следващият слой са тригерите и контекстът. Влошаването на сърбежа след горещ душ или контакт с вода може да предполага аквагенен сърбеж, свързан с миелопролиферативни заболявания, докато влошаването през нощта и сърбежът при множество членове на семейството увеличават вероятността от краста. Важно е да се определи пътуването, близкият контакт, животът в групова среда и контактът със заразен човек. [10]

Историята на приема на лекарства винаги се събира отделно: нови лекарства през последните 1-2 месеца, промени в дозата, хранителни добавки и билки. Сърбежът, предизвикан от лекарства, може да се появи без изразен обрив или да се прояви като уртикария, като в този случай ключово е времевата връзка и постепенното тестване на хипотезата с лекар. [11]

Накрая са необходими системни „улики“: пожълтяване на кожата и потъмняване на урината, загуба на тегло, нощно изпотяване, треска, подути лимфни възли, задух, болки в костите и силна слабост. Тези признаци не показват автоматично рак, но повишават приоритета на по-нататъшни диагностични изследвания. Например, сърбежът може да бъде симптом на лимфом на Ходжкин. [12]

Таблица 2. Анамнеза за сърбеж: какво да попитате и какво може да означава това

Въпрос	Примерен отговор	Диагностична мисъл
Колко дълго трае сърбежът?	повече от 6 седмици	хроничен сърбеж, е необходимо планирано търсене на причините [13]
Сърбежът се влошава през нощта и моите близки също изпитват сърбеж.	Да	краста, е необходима проверка на „типични области“ и потвърждение, ако е възможно [14]
Повишено след пиене на вода без обрив	Да	аквагенен пруритус, вероятно свързан с полицитемия [15]
Сърбеж в дланите и краката по време на бременност	Да	при съмнение за интрахепатална холестаза на бременността са необходими жлъчни киселини [16]
Загуба на тегло, нощно изпотяване, лимфни възли	Да	„Червени флагове“, приоритет на търсенето и насочването към онкологични специалисти [17]

Преглед на кожата и тялото: Къде да търсим диагностични улики

Прегледът на сърбежа трябва да бъде „от главата до петите“, защото малки, първични лезии често са скрити по скалпа, зад ушите, между пръстите, по китките, в областта на талията, в гънките и в областта на слабините. Без такъв преглед е лесно погрешно да се определи сърбежът като „няма обрив“ и да се започне ненужно систематично търсене. [18]

Ключово умение е разграничаването на първичните от вторичните елементи. Екскориациите и коричките отразяват чесането, но не обясняват причината. Ако първичните елементи не са видими, се оценяват косвени признаци: ксероза на кожата, увеличени кожни белези, лихенификация, нодули от хронично чесане и признаци на хроничен стрес от чесане. Това „изобразяване“ често се наблюдава при хроничен пруритус със смесен произход. [19]

Ако се подозира краста, „типичните области“ се изследват за наличие на вдлъбнатини, папули и корички, както и се оценява анамнезата за контакт. Диагнозата често е клинична, но когато е възможно, се потвърждава чрез микроскопско изследване на кожни остъргвания, което намалява риска от погрешно лечение на „алергии“ за паразитоза за дълго време. [20]

В допълнение към кожата се оценяват лимфните възли, черният дроб и далакът, заедно с признаци на жълтеница, оток, следи от драскотини по гърба, промени по ноктите и лигавиците. Това помага за идентифициране на системни проблеми като холестаза, хронично бъбречно заболяване, хематологични заболявания, ендокринни нарушения или паранеопластични процеси. [21]

Таблица 3. Преглед за сърбеж: какво да се търси и къде е особено важно

Зона или функция	Какво да търсите	Какво подсказва това?
Интердигитални пространства, китки, талия	пасажи, папули, корички	краста [22]
Лакти, колене, долна част на гърба, скалп	лющещи се плаки	псориазис, хронични дерматози [23]
Генерализирана ксероза, пукнатини, „брашно“ от лющене	суха кожа	сърбеж при ксероза, особено при възрастни хора [24]
Везикули или ерозии, особено при възрастни хора, силен сърбеж може да предшества появата на мехури	ранни признаци на автоимунна булозна дерматоза	Необходими са булозен пемфигоид, биопсия и директна имунофлуоресценция [25]
Лимфни възли, нощно изпотяване, загуба на тегло	системни признаци	лимфом, е необходим маршрут за изследване [26]

Основни лабораторни изследвания за генерализиран пруритус без очевидна дерматологична причина

Ако сърбежът е генерализиран и при прегледа няма убедителна първична дерматоза, обикновено се извършва основен лабораторен скрининг. Целта му е бързо да се „уловят“ често срещани и лечими причини: анемия и железен дефицит, холестаза, бъбречна дисфункция, ендокринни причини, възпаление и метаболитни нарушения. [27]

Обикновено първо се извършват пълна кръвна картина (ПКК), биохимичен панел с чернодробни и бъбречни функционални тестове, нива на глюкоза или гликиран хемоглобин и тиреостимулиращ хормон (ТСХ). Този панел се подкрепя от клинични прегледи за първична медицинска помощ като рационална отправна точка, след което прегледът се доразвива въз основа на находките и клиничната картина. [28]

След това се добавят тестове въз основа на рискове и „намеци“ от анамнезата: феритин и желязо за евентуален дефицит, серологични тестове за вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) и вирусен хепатит за рискови фактори и възпалителни маркери, ако е необходимо. Ако се открият значителни „червени флагове“, се добавят образна диагностика и насочване, вместо безкрайно разширяващ се списък с тестове. [29]

Дори при нормални тестове, сърбежът не е „разрешен“. В този случай кожата се оценява отново за евентуална пропусната дерматоза, преглеждат се лекарствата, обмислят се невропатични и психогенни варианти и се извършват кожни тестове, ако сърбежът е упорит и необясним. [30]

Таблица 4. Основен скрининг за генерализиран пруритус без първичен обрив

Анализ	Какво помага да се идентифицира	Типични диагностични указания
Пълна кръвна картина	анемия, еозинофилия, промени в кръвните клетки	железен дефицит, хематологични причини [31]
Феритин, желязо, както е посочено	дефицит на желязо	корекция на дефицита, търсене на източника на загубите [32]
Билирубин, алкална фосфатаза, гама глутамил трансфераза, трансаминази	холестаза и други чернодробни заболявания	ултразвуково изследване, хепатологичен път [33]
Креатинин, урея, очаквана скорост на гломерулна филтрация	бъбречна дисфункция	оценка на хронично бъбречно заболяване и свързаните с него причини за сърбеж [34]
Тиротропин	дисфункция на щитовидната жлеза	ендокринологичен път според показанията [35]
Глюкоза или гликиран хемоглобин	захарен диабет и метаболитни нарушения	корекция на метаболизма и оценка на усложненията [36]

Целенасочени методи: когато са необходими остъргвания, култури, пластирни тестове и биопсии

Ако по време на прегледа се открият първични елементи, диагнозата става „дерматологична“. При съмнение за гъбична инфекция се извършва микроскопия с калиев хидроксид и, ако е необходимо, посявка. При съмнение за бактериални усложнения се добавя бактериологично изследване. Този подход намалява риска от продължително симптоматично лечение, без да се обръща внимание на основната причина. [37]

При съмнение за краста, клиничната картина и разпространението на лезиите са важни, но потвърждението чрез остъргване или екстракция на акари подобрява точността, особено в нетипични случаи или когато се планира лечение на контактни лица. Авторитетните източници подчертават стойността на микроскопското потвърждение „когато е възможно“, тъй като фалшивите диагнози са често срещани. [38]

Ако се подозира алергичен контактен дерматит, тестът с кърпичка се счита за ключов потвърдителен метод. Това не е кръвен тест, а стандартна процедура, включваща прилагане на алергени и отчитане на реакцията след 48 часа или повече, с интерпретация на клиничното значение. Правилната техника, изборът на серия от алергени и оценката на връзката с реалните експозиции са от съществено значение за качеството на резултатите. [39]

Кожна биопсия е необходима, когато сърбежът е упорит, лезиите са атипични, има съмнение за автоимунна булозна дерматоза, кожен лимфом или други състояния, изискващи морфологична проверка. Например, при булозен пемфигоид „златният стандарт“ е откриването на линейни отлагания на имуноглобулин G (IgG) и комплемент C3 по протежение на дермално-епидермалния преход, използвайки директна имунофлуоресценция. [40]

Таблица 5. Целенасочени тестове за сърбеж: какво да изберете според сценария

Сценарий	Най-полезният тест	Какво потвърждава
Подозрение за краста	остъргване на кожата с микроскопия, дерматоскопия, ако е възможно	наличие на кърлежи, яйца или отпадъчни продукти [41]
Подозрение за алергичен контактен дерматит	тестване на пластир	причинителен алерген и клинично значение на контакта [42]
Упорит сърбеж с атипични елементи	кожна биопсия	морфологична диагноза, изключване на онкологични процеси [43]
Силен сърбеж при възрастен човек, по-късно се появяват мехури или ерозии	биопсия за директна имунофлуоресценция	булозен пемфигоид [44]
Подозрение за невропатичен пруритус с „чиста“ кожа	неврологична оценка, оценка на разпределението на дерматомите, визуализация, ако е показано	невропатичен механизъм на сърбеж [45]

Специални диагностични ситуации: бременност, бъбреци, черен дроб, хематология, невропатичен сърбеж

По време на бременност сърбежът не трябва автоматично да се приписва на „разтягане на кожата“. Ако сърбежът е силен, особено по дланите и стъпалата, без първичен обрив, е важно да се изключи интрахепатална холестаза на бременността. Диагнозата обикновено се подкрепя от повишени жлъчни киселини в кръвта и промени в чернодробните функционални тестове, след като се изключат други причини. [46]

При хронично бъбречно заболяване, сърбежът може да е проява на хроничен бъбречен пруритус, което се счита за диагноза на изключване: сърбежът се свързва с бъбречно заболяване, когато алтернативни причини не успяват да обяснят симптомите. Следователно, при поставяне на диагнозата е важно не само да се „види креатининът“, но и да се оценят кожата, лекарствата, черният дроб и хематологичните причини. [47]

При холестаза сърбежът често е генерализиран, засилва се през нощта и може да предшества жълтеница. Диагностичният фокус е върху показателите за холестаза и търсенето на причината, варираща от лекарствено-индуцирани лезии до запушване на жлъчните пътища и автоимунни холестатични чернодробни заболявания. [48]

Хематологичните причини трябва да се имат предвид, ако сърбежът е силен, не се обяснява с кожата и има „характерни тригери“. Аквагенният пруритус се счита за типичен симптом на полицитемия, понякога появяващ се години преди поставянето на диагнозата. Следователно, при такова оплакване е подходящо да се направи пълна кръвна картина и да се проведат допълнителни изследвания въз основа на находките. [49]

Таблица 6. Системни причини за сърбеж: характерни признаци и първоначален преглед

Подозрение	Клинична улика	Първоначална проверка
Интрахепатална холестаза на бременността	сърбеж по дланите и стъпалата, бременност, може да няма обрив	Жлъчни киселини и чернодробни функционални тестове [50]
Холестаза извън бременността	нощен генерализиран сърбеж, възможна жълтеница	билирубин, алкална фосфатаза, гама глутамил трансфераза, ултразвуково изследване при показания [51]
Хронично бъбречно заболяване	сърбеж, свързан с намалена бъбречна функция, двустранен, хроничен	креатинин, оценена скорост на гломерулна филтрация, изключване на алтернативни причини [52]
Полицитемия	сърбеж след упойка без обрив	пълна кръвна картина, допълнителни изследвания въз основа на резултатите [53]
Ходжкинов лимфом	сърбеж плюс нощно изпотяване, загуба на тегло, лимфни възли	преглед на лимфните възли, насочване за допълнително изследване, ако е посочено [54]

Червени флагове и маршрутизиране: Кога да се обадите и с кого да се свържете

Има ситуации, при които сърбежът се счита за потенциален маркер на опасно състояние. Ако сърбежът е съпроводен с прогресивна слабост, треска, нощно изпотяване, необяснима загуба на тегло, увеличени лимфни възли, жълтеница, нарастващ оток или тежък задух, приоритет е бързото изключване на системна причина и започване на медицинско лечение. [55]

Отделен раздел е посветен на сърбежа с признаци на възможна тежка алергична реакция: генерализирана уртикария, подуване на лицето или езика, затруднено дишане или спадане на кръвното налягане. Това не е „рутинен диагностичен тест за сърбеж“, а причина за спешна помощ, след което се обсъжда тестването за алергия. [56]

Насочване към дерматолог обикновено е необходимо, ако сърбежът продължава повече от 6 седмици, пречи на съня, включва първични елементи или не се обяснява с основен преглед. Насочване към хепатолог или гастроентеролог е подходящо, ако лабораторните данни показват холестаза, към нефролог, ако бъбречната функция е значително намалена, и към хематолог, ако има персистиращи аномалии в пълната кръвна картина или ако има съмнение за миелопролиферативни процеси. [57]

При съмнение за невропатичен пруритус, местоположението, дерматомният модел, усещането за парене или изтръпване и „чистата кожа“ с вторично разчесване са важни. В такива случаи е полезна комбинация от дерматологична и неврологична оценка, тъй като ключът може да се крие в увреждането на периферните нерви или централната нервна система. [58]

Таблица 7. Червени флагове за сърбеж: какво изисква спешна диагноза

Знак	Защо е важно?	Какво да правим след това
Нощно изпотяване, загуба на тегло, лимфни възли	възможен системен процес, включително лимфом	ускорен преглед и насочване [59]
Жълтеница, тъмна урина, светли изпражнения	възможна холестаза и чернодробно заболяване	чернодробни функционални изследвания, образна диагностика, както е указано [60]
Силен задух, подуване, бързо влошаване	системната причина може да е заплашителна	спешна клинична оценка [61]
Сърбеж по дланите и краката на бременна жена	Риск от холестаза при бременност	жлъчни киселини, акушерски път [62]
Подозиране за краста в екипа	рискът от разпространение и лошо лечение на „алергии“	потвърждение, ако е възможно, третиране на контактите съгласно протокола [63]

Практичен диагностичен алгоритъм, който е лесен за използване

1. Определете продължителността: по-малко от 6 седмици или повече от 6 седмици. [64]
2. Определете разпространението: локализиран или генерализиран сърбеж. [65]
3. Извършете пълен преглед на кожата и лигавиците, определете дали има първични елементи. [66]
4. Ако има съмнение за краста, оценете типичните области и, ако е възможно, потвърдете чрез микроскопия. [67]
5. Ако няма първични елементи и сърбежът е генерализиран, извършете основен лабораторен скрининг. [68]
6. Ако има признаци на холестаза, разширете чернодробния път и потърсете причината. [69]
7. Ако бременна жена има сърбеж по дланите и краката, проверете жлъчните киселини и следвайте акушерския път. [70]
8. Ако сърбежът е локализиран с „чиста кожа“ и невропатични усещания, помислете за невропатичен сърбеж и неврологична оценка.[71]
9. При упорит необясним сърбеж, помислете за кожни тестове: тест за локално приложение, биопсия, директна имунофлуоресценция, както е показано. [72]
10. Ако се появят предупредителни знаци, не отлагайте насочването и прегледа. [73]