Лечение на сърбяща кожа

Липсата на познания за патофизиологията на сърбежа обяснява трудността при избора на ефективен вариант за лечение. Основният фокус на всички терапевтични мерки в случай на сърбеж трябва да бъде лечението на основното заболяване. Освен това, провокиращи фактори като суха кожа, контакт с дразнители, мерки за обезмасляване на кожата (алкохолни превръзки), консумация на определени храни (алкохол, подправки) и температурни промени в околната среда трябва да се елиминират. Трябва да се избягва продължителната употреба на потенциални контактни алергени (антихистамини, локални анестетици), както и доксепин (потенциален антихистамин), който се използва успешно локално при атопичен дерматит, но поради химичната си структура и повишена Т-клетъчна активност, има висока степен на сенсибилизация.

Съпътстващите мерки (избягване на стрес, автогенен тренинг, помощ от психолог, коригиране на влиянието на психосоциалната среда; подходящо облекло, душ, мокри увивки; ако е необходимо, смазване на кожата с урея, която има директен антипруритичен ефект) могат да облекчат сърбежа.

В зависимост от основното заболяване е препоръчително в рецептата да се включат кортикостероиди, анестетици (фенол, камфор, ментол, полидоканол), клиоквенол, резорцинол, катран в подходящи основи. Като поддържаща мярка може да се използва транскутанна електрическа невростимулация или акупунктура. Новост в лечението на сърбежа е използването на капсаицин. Капсаицинът е алкалоид, извлечен от растението червен пипер (черен пипер).

Лечението на сърбежа трябва да се основава на три аспекта. Първо, има причинно-следствен подход, при който специфичният патоген се елиминира. Ако това не е възможно или не е възможно достатъчно бързо, може да се опита да се облекчат симптомите, например чрез повлияване на освобождаването на медиатори, медииращи сърбежа. Ако и това не се получи, може да се опита да се модулират факторите, които влошават сърбежа, за да се направят симптомите поносими.

Причинно-следствената терапия може успешно да елиминира симптомите на остри и умерени форми на сърбеж, ако причините са ясни. По този начин, в повечето случаи е възможно да се елиминира алергенът, причиняващ остра уртикария или друг алергичен екзантем (лекарства; алергени в храни; псевдоалергени като аспирин и хранителни добавки; физически дразнители като студ, натиск и UV лъчи). Същото важи и за контактните алергени. Паразитите могат да бъдат елиминирани и чрез прилагане на подходящи средства външно или вътрешно. При някои пациенти със злокачествени тумори като причина за сърбеж, успешното хирургично или медикаментозно лечение води до изчезване на симптомите с тяхното завръщане в случай на рецидиви. При лимфопролиферативни заболявания, според последните данни, както сърбежът, така и самата болка реагират на алфа-интерферон. Успешното лечение на други вътрешни заболявания (хронична бъбречна недостатъчност, чернодробни заболявания, захарен диабет) също води до облекчаване или елиминиране на сърбежа. При сърбеж с невротични или психични разстройства, психотерапията с елиминиране на стресови фактори или лечение с транквиланти, хипноза или акупунктура може да бъде успешна.

В клиничната практика, при редица заболявания и при множество патологични процеси със сърбеж с неясен произход, е невъзможно да се елиминира основното заболяване или да се избегне причинителят. Тук започва медицинското изкуство за облекчаване на сърбежа или чрез повлияване на действието на медиаторите на сърбежа върху целевия орган, свободните нервни окончания, или чрез модулиране на предаването на сърбежа по периферните и централните нервни пътища.

Хистаминът е единственият надеждно идентифициран предавател на сърбеж в експериментални и патологични условия. Следователно, при повечето мастоцитни заболявания, сърбежът и папулозните обриви могат да се лекуват с антихистамини, но рефлекторното зачервяване е по-малко успешно. По-старите антихистамини, които имат централен седативен ефект, се различават малко по действието си върху сърбежа и везикулозните обриви от по-новите неседативни лекарства. Предимно хистамин-медиираният сърбеж се среща при остра и някои хронични уртикарии, както и при някои форми на физическа уртикария, като механична и пигментирана уртикария, при повечето пациенти с холинергична уртикария. Сърбежът по време на заздравяване на рани, след ухапвания от насекоми и контакт с растения (напр. коприва) се причинява от мастоцити или хистамин.

Неседативните антихистамини напълно потискат сърбежа при 70% от пациентите с хронична уртикария, а останалите пациенти показват подобрение. При пациенти с екзема повечето добре контролирани проучвания не показват отговор на различни антихистамини. Антихистамините, които също влияят върху освобождаването на медиатори от мастоцитите и миграцията на еозинофилите, показват, напротив, известна ефективност при атопичен дерматит (цетиризин, лоратадин). Като цяло, антихистамините се класифицират като ниско или неефективни при лечението на сърбеж при екземни заболявания. Локалните антихистамини действат в ограничена степен при същите тези заболявания и трябва да се избягват при деца поради потенциални системни странични ефекти (контактна сенсибилизация) при прилагане върху големи участъци.

Слабият ефект на антихистамините при много възпалителни дерматози контрастира с бързия сърбежен отговор на глюкокортикоидите, при който други параметри на възпалението се потискат заедно със симптомите на сърбеж. При липса на противопоказания, кортикостероидите се използват системно при остри заболявания (остра уртикария, остра контактна екзема). За разлика от тях, те са противопоказани при хронични заболявания, с изключение на краткосрочно лечение на обостряния.

Фотохимиотерапията (PUVA) може да намали сърбежа при някои мастоцитни клетъчни и възпалителни заболявания. Примерите включват пруриго нодуларис, паранеопластичен сърбеж, пигментозна уртикария и хипереозинофилен синдром. При фотоуртикария UV терапията се използва по-скоро в смисъл на „втвърдяване“ на кожата или предизвикване на толерантност. Ефектът от UV терапията е краткотраен, трае само малко по-дълго от продължителността на лечението, а самата PUVA може да причини сърбеж при някои пациенти.

Циклоспорин А е ефективен дори в малки дози (5 mg/kg телесно тегло на ден) при екзема, уртикария, атопичен дерматит, облекчавайки сърбежа, но също не е перфектен, тъй като рецидивът настъпва бързо след прекратяване на приема на лекарството. Освен това е потенциално нефротоксичен агент.

При интрахепатална холестаза с намаляване на ендогенните жлъчни киселини в серума, по-специално холева киселина, в резултат на лечение с холестирамин или урсодеоксихолова киселина, хроничният сърбеж, заедно с алкална фосфатаза, е значително намален. Според най-новите данни, при възрастни и деца холестатичният сърбеж се повлиява добре от рифампицин, въпреки че трябва да се вземат предвид високата му степен на странични ефекти, възможните кръстосани ефекти с други лекарства и относително високата цена на терапията. Споменава се относително добрият ефект на холестирамин, чийто ефект може да бъде допълнително засилен чрез едновременното приложение на UV терапия. Морфиновите антагонисти (налоксон, налмефен) и плазмаферезата са умерено полезни. Хирургичните мерки (дренаж на жлъчна течност - стома, чернодробна трансплантация, ако е показана) драстично подобряват симптомите на сърбеж.

При лечението на сърбеж, освен общите модулиращи мерки, е важно да се намали възпалението. Няма значение как се прави това: чрез използване на външни глюкокортикоиди или, в много тежки случаи, чрез системна циклоспоринова терапия. Важно е да се намали Т-клетъчната инфилтрация с последващо освобождаване на възпалителни медиатори в епидермиса. Ксерозата при атопия е друг аспект на лечението и изисква използването на вещества, които свързват водата. Затова уреята е основно показана, както и катран, който омекотява сърбежа и отслабва хиперпролиферацията на кератиноцитите и лихенификацията. Сърбежът при остро възпалена кожа и в хронично състояние на атопичен дерматит трябва да се лекува различно. Субакутните стадии могат да се лекуват с UV лъчение, но понякога UVA облъчването води до потискане на възпалението и сърбежа и в острия стадий. Ако се използват антихистамини, то предимно вечер и само успокоителни.

На пациенти със сърбеж по кожата се препоръчва лечение на съпътстващи заболявания. Предписва се диета с изключване на облигатни и индивидуални трофоалергени: яйчен белтък, месен бульон, шоколад, подправки, сладкиши, алкохол; употребата на готварска сол, пушени и консервирани продукти е ограничена. Показани са ферментирало мляко и растителни продукти.

Като симптоматична терапия могат да се използват успокоителни (валериана, дъвка, транквиланти); антихистамини (супрастин, фенкарол, диазолин, еролин, лоратадин); десенсибилизиращи (хемодез, калциеви препарати, натриев тиосулфат); анестетици (0,5% разтвор на новокаин, 1% разтвор на тримекаин); ентеросорбенти (белосорб, активен въглен, полисорб, полифепан).

Локална терапия. Локалното приложение включва прахове, алкохолни и водни разтвори, разклатени суспензии, пасти и мехлеми. Противосърбежният ефект зависи от лекарствената форма. Следните средства с различен състав имат локален противосърбежен ефект: 0,5-2,0% ментол; 1-2% тимол; 1-2% анестезин; 1-2% фенол (карболова киселина); алкохоли (1-2% резорцинол, 1-2% салицилова, камфор; 30-70% етилова киселина); 1-2% разтвори на лимонена киселина; настойки от лайка и кичури. Ако няма ефект, сърбящите участъци могат да се смажат за кратко време с кортикостероидни мехлеми (локоид, елоком, адвантан, флуцинар, флуорокорт).

Противосърбежното действие се осигурява от сероводородни вани; вани с отвара от дъбова кора, последователи (50-100 г), трици (300-500 г на вана); морски бани; вани с екстракт от бор, морска сол, нишесте. Температура на водата 38°C, продължителност на процедурата 15-20 минути, 10-20 вани на курс.

Показани са хипноза, електросън, акупунктура, лазерна пункция, магнитна терапия, UHF терапия, биоритмична рефлексотерапия и хидрокортизонова фонофореза.

Ретиноидите при пациенти с атопична предразположеност могат да провокират сърбеж, вместо да го намалят. При лихен планус, лихен склерозус и лихен атрофикус обаче сърбежът изчезва в рамките на няколко дни, дори при ниски дози (етретинат или изотретеноин 10-20 mg дневно). Кожните прояви, напротив, не е задължително да реагират на лекарството. Същото важи и за локално лечение с 2% естрогенен или тестостеронов крем.

При лечение на широко разпространен перианален сърбеж, първо трябва да се отстрани причината за заболяването и да се нормализира хигиената на аналната област. В диетата трябва да се избягват дразнители: цитрусови плодове и подправки. След това се препоръчват инжекции с 5% фенол в бадемово масло в подкожната тъкан на дисталния анус; в 90% от случаите този метод осигурява възстановяване.

Ако причината за сърбежа е неизвестна или горепосочените терапевтични възможности са изчерпани, могат да се използват мерки за облекчаване на сърбежа. Това включва, на първо място, редовна грижа за кожата с мазни външни средства, особено в напреднала възраст. При пациенти с аквагенен сърбеж това е предпочитаното лечение.

Пристъпът на сърбеж може да бъде значително намален от самите пациенти чрез автогенен тренинг. Пациентите със сърбеж трябва да бъдат попитани как обикновено се мият. Твърде честото миене с гореща вода, прекомерната употреба на сапун води до намаляване на естественото мастно овлажняване и сухота на кожата, което благоприятства сърбежа. Топлият сух въздух от отоплителните уреди и топлината на спалното бельо са фактори, които влошават състоянието на пациента. Пациентите често съобщават за облекчаване на нощните пристъпи на сърбеж след вземане на студен душ. Необходимо е също така допълнително да се използва мастно овлажняване на кожата.

В обобщение, сърбежът се контролира от съвременни фармакологични средства само до ограничена степен. Изключения правят уртикариалните реакции, които реагират добре на антихистамини, и наскоро откритите терапевтични възможности за лечение на хроничен сърбеж при бъбречна недостатъчност и чернодробни заболявания. Сърбежът при хронична екзема се повлиява от кортикостероиди, но страничните ефекти са неприемливи за дългосрочна терапия. Като цяло, откриването на причината за сърбежа е важна основа за успешна таргетна терапия. Освен това, сърбежът при повечето пациенти може поне да бъде облекчен чрез умело използване на наличните в момента терапевтични методи и средства.