Патогенеза на уринарната дисфункция

За да се разбере патогенезата на нарушенията на уринирането и дефекацията с различни нива на увреждане на системите, които ги регулират, е необходимо преди всичко да се съсредоточим върху механизмите на инервация на пикочния мехур и ректума.

Функцията за разтягане на пикочния мехур по време на натрупване на урина и неговото свиване по време на изпразване се изпълнява от гладкомускулния детрузор. Синергисти на детрузора по време на изпразване са мускулите на коремната преса и перинеума. Изходът на пикочния мехур в уретрата се затваря от два сфинктера - гладкомускулен вътрешен и набразден външен. Детрузорът и сфинктерите функционират реципрочно: при изпразване на пикочния мехур детрузорът се свива, а сфинктерите се отпускат, когато пикочният мехур се затваря, връзката е обратна, т.е. детрузорът се отпуска, а сфинктерите се свиват.

Контролът на функцията на пикочния мехур е предимно парасимпатиков. Спиналният парасимпатиков център на пикочния мехур се намира в conus medullaris, в ядрата на страничните рога на сакралните сегменти SII-SIV.

Ядрените влакна първоначално преминават като част от пудендалния плексус, след това вървят по двете страни на ректума и, съединявайки се с хипогастричните симпатикови нерви, образуват везикалния плексус. Постганглионните парасимпатикови влакна инервират гладките мускули на пикочния мехур, шийката му и уретрата. Някои от преганглионните нерви завършват в интрамуралните ганглии в дебелината на пикочния мехур, причинявайки автоматично уриниране с частична или пълна денервация на пикочния мехур. Като цяло, парасимпатиковата стимулация е съпроводена със свиване на детрузора и отпускане на вътрешния сфинктер. В резултат на това пикочният мехур се изпразва. Увреждането на парасимпатиковите пътища води до атония на пикочния мехур.

Преганглионните симпатикови нервни влакна произхождат от интермедиолатералните ядра на страничните рогове на гръбначните сегменти TXI, TXII, LI, LII. Някои от тях, след преминаване през симпатиковия ствол, завършват в долните мезентериални и хипогастрични плексуси. Постганглионните неврони се насочват оттук към гладките мускули на стената на пикочния мехур и вътрешния сфинктер. Друга част от преганглионните симпатикови нерви завършват в везикалния плексус около шийката на пикочния мехур или в интрамуралните ганглии на стената на пикочния мехур.

Хистохимичните изследвания са разкрили голям брой адренергични нервни окончания в целия пикочен мехур и уретрата, особено многобройни в основата на пикочния мехур и проксималната част на уретрата (α-адренергични рецептори) и по-малко в тялото на пикочния мехур (α-адренергични рецептори). Стимулирането на α-адренергичните рецептори води до повишаване на изходното съпротивление (свиване на вътрешния сфинктер), а стимулирането на β-адренергичните рецептори води до отпускане на тялото на пикочния мехур (отпускане на детрузора). Експерименти с животни са демонстрирали наличието на α-адренергични рецептори в парасимпатиковите ганглии на детрузора. Предполага се, че симпатиковият контрол на пикочния мехур се медиира от симпатикови ефекти върху предаването в парасимпатиковите ганглии. По този начин симпатиковата стимулация причинява отпускане на детрузора и свиване на вътрешния сфинктер, което води до увеличаване на пълненето на пикочния мехур и инхибиране на евакуацията на урината от него. Смята се, че увреждането на симпатиковите нерви не води до значителни нарушения на уринирането.

Външният сфинктер на пикочния мехур е набразден мускул и получава соматична инервация от клетките на предния рог на сакралните сегменти (SII-SIV). Въпреки че е под волеви контрол, той се отваря само когато урината преминава през вътрешния сфинктер и остава отворен, докато пикочният мехур се изпразни напълно.

Аферентните импулси от пикочния мехур се провеждат от хипогастричните нерви, чувствителността на уретралната част на лигавицата се определя от тазовите и пудендалните нерви. Някои от тези влакна отиват до задните рога на гръбначния мозък, участвайки във формирането на гръбначно-рефлексната дъга (на ниво SII-SIV), други се издигат като част от тънки снопчета (снопчета на Гол) до мозъка, осигурявайки усещане за позив за уриниране и неговото доброволно съществуване.

Кортикалният център на уриниране, според повечето автори, е локализиран в парацентралния лобул. Съществува и мнение за локализацията му в предния централен гирус, в областта на центъра на мускулите на бедрата. Кортикоспиналните влакна преминават в предния и страничния стълб на гръбначния мозък и имат двупосочна връзка със гръбначномозъчните ядра. Подкорковите центрове са разположени в таламуса, хипоталамичната област и някои други отдели. Изследванията в тази област все още не са завършени.

По този начин, функцията на пикочния мехур се основава на гръбначномозъчни рефлекси, които са в реципрочни отношения по време на изпразване и затваряне. Тези безусловни рефлекси са подложени на кортикално влияние, което, съгласно принципа на условния рефлекс, предизвиква волево уриниране.

Анатомичните и функционални взаимоотношения на акта на дефекация са подобни на уринирането. Изходът от ректума се затваря от гладкомускулен вътрешен сфинктер, който функционира неволно, и набразден външен сфинктер, който действа волево. Мускулите на перинеума, особено m.levator ani, играят спомагателна роля в това. Попадайки в ректума, изпражненията рефлекторно предизвикват перисталтика поради свиването на надлъжните му кръгови мускули и отварянето на вътрешния сфинктер, който получава парасимпатична инервация от ядрата на II-IV сакрални сегменти. Тези влакна са част от тазовите нерви. Симпатиковите нерви, произхождащи от интермедиолатералните ядра на страничните рога на I-II лумбални сегменти, се приближават до гладкомускулния вътрешен сфинктер. Симпатиковата стимулация води до инхибиране на перисталтиката. Външният волеви сфинктер на ректума получава импулси от предния роговичен апарат на гръбначния мозък чрез пудендалния нерв.

В стената на ректума, както и в пикочния мехур, има интрамурален плексус, благодарение на който автономната функция на ректума може да се осъществява при условия на неговата денервация.

Сензорните влакна от ректума преминават в гръбначния мозък през задните коренчета. Една част от тези влакна участва във формирането на гръбначно-рефлексната дъга, другата се издига до мозъка, причинявайки усещане за позив за дефекация. Кортикалният център на дефекацията, според повечето автори, е локализиран в горната част на предния централен гирус. Проводници от кората към гръбначно-мозъчните центрове преминават в предния и антеролатералния стълб на гръбначния мозък. Подкорковият апарат се намира в хипоталамуса, ядрата на мозъчния ствол. Аферентните импулси, постъпващи в кората, възникват, когато изпражненията преминават в ректума и се движат към ануса. Дефекацията може да бъде волево забавена чрез свиване на набраздените мускули на тазовото дъно и външния сфинктер. Волевото изхождане се случва при условия на перисталтика на ректума, отпускане на гладкомускулния вътрешен сфинктер и отваряне на външния. В същото време коремните мускули се свиват синергично.

Безусловната рефлекторна активност на гръбначно-рефлекторната дъга по време на дефекация, както и по време на уриниране, е под постоянен контрол на по-сложни висши механизми, по-специално на кортикалния център, чиято функция се определя от съответните условия. Патогенезата на нарушенията на уринирането се състои в нарушаване на разглежданите взаимовръзки в резултат на структурни дефекти при различни лезии на нервната система, които водят до нарушения на уринирането и дефекацията, комбинирани в патологични състояния.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]