Симптоми на уринарна дисфункция

Кортикалната инервация на гръбначномозъчните центрове на уриниране и дефекация е двустранна; при едностранно увреждане на кортикалния център не се наблюдават симптоми на нарушения на уринирането и дефекацията, както е при едностранно увреждане на страничния стълб. Така наречените централни симптоми на нарушения на уринирането и дефекацията се развиват само при двустранно увреждане на кортикалните центрове или страничните стълбове.

Двустранните лезии на кортикалните центрове на уриниране и дефекация с всякаква етиология причиняват персистиращи симптоми на нарушения на уринирането: в началния период има забавяне на уринирането и дефекацията, което в късния период се замества от автоматично действие. Лезиите на кортикалните центрове могат да причинят преходно затруднение при уриниране. Дефекацията не страда. Нарушения на пикочния мехур от типа на краткосрочно забавяне се наблюдават при лезии на подкортикалните центрове, особено в хипоталамичната област. При мозъчните лезии, за разлика от гръбначните лезии, извън задържането на урина, изпразването на пикочния мехур е почти пълно, без остатъчна урина, поради което уросептичните усложнения са рядкост. Причини за мозъчни лезии: атрофичен процес, тумори, травми, инсулт, церебрална артериосклероза.

Най-тежките симптоми на нарушения на уринирането се появяват, когато проводниците и ядрата на гръбначния мозък са увредени, когато актовете на уриниране и дефекация престанат да бъдат волеви. В този случай тези нарушения се комбинират с други клинични синдроми на увреждане на нервната система от съответното ниво. Такива нарушения се срещат при остри напречни лезии на шийните и гръдните отдели на гръбначния мозък, обикновено с инфекциозен или травматичен генезис; по-рядко се срещат при интрамедуларни кръвоизливи, тумори и левкемични огнища. При компресия на гръбначния мозък от екстрамедуларни тумори, хематом, абсцес или деформиран прешлен, нарушенията на уринирането и дефекацията се появяват на по-късен етап, с развитие на пълна спинална компресия.

Нарушаването на връзките между мозъчните и гръбначномозъчните центрове води до тежки нарушения на уринирането и дефекацията от централен тип. Пациентът не може волево да влияе на уринирането, позивът, усещането за преминаване на урина през уретрата изчезват. Настъпва пълна задръжка на урина. В началния период на заболяването, когато цялата рефлекторна активност на гръбначния мозък е потисната, изчезват и гръбначно-рефлекторните функции на пикочния мехур. В този случай изчезва и рефлексът на изпразване - сфинктерите са в състояние на свиване, а детрузорът е отпуснат и не функционира. Урината, натрупваща се в пикочния мехур и нямаща изход, може да го разтегне до големи размери, когато горната граница в коремната кухина се определя на нивото на пъпа и по-горе. Без катетеризация е възможно разкъсване на стената на пикочния мехур.

По-късно се развива така наречената парадоксална ишурия, когато в резултат на постоянно високо интравезикално налягане започва пасивно разтягане на шийката на пикочния мехур и сфинктерите на пикочния мехур с периодично отделяне на урина на капки или малки порции. Малко количество урина се отделя и при прилагане на натиск през коремната стена върху областта на пикочния мехур. Симптомите на нарушения на уринирането под формата на парадоксално уриниране, особено с добавянето на цистит, могат да се развият в постоянна инконтиненция с остатъчна урина в пикочния мехур, което допринася за добавянето на уросептична инфекция.

След 2-3 седмици, а понякога и на по-късна дата, с освобождаването на гръбначно-рефлексната дъга, задържането на урина се замества от инконтиненция. В този случай урината се отделя в малки количества, което се определя като периодична (интермитентна) инконтиненция. Този синдром се основава на автоматично изпразване на пикочния мехур въз основа на гръбначно-рефлексната дъга, когато определена степен на пълнене предизвиква отпускане на гладкомускулния сфинктер и свиване на детрузора.

Рефлекторното уриниране може да бъде причинено и от други стимули от периферията, като например флексионен защитен рефлекс на краката или продължително индуциране на клонус на стъпалата.

Волевото влияние върху уринирането все още липсва в тази фаза. В по-късни етапи, при пълно напречно увреждане на гръбначния мозък, рефлексите, включително автоматичното уриниране, избледняват и се наблюдава пълна уринарна инконтиненция.

При частични двустранни гръбначни лезии на ниво шийни и гръдни сегменти, симптомите на нарушения в уринирането се състоят от усещане за позиви, но пациентът не е в състояние доброволно да ги задържи, тъй като едновременно с позива се изпразва и пикочният мехур - императивни позиви. По същество те се основават на повишаване на рефлекса на изпразване, което се комбинира с други клинични прояви на дезинхибиране на гръбначните рефлекси (високи сухожилни рефлекси с разширяване на рефлексогенните зони, клонус на стъпалата, защитни рефлекси и др.).

Нарушенията на дефекацията при пълно напречно увреждане на гръбначния мозък с шийна и гръдна локализация са подобни на нарушенията на уринирането. Пациентът спира да усеща позиви за дефекация, пълнене на ректума и отделяне на изпражнения. И двата сфинктера на ректума са в състояние на спазъм. Наблюдава се персистираща задръжка на изпражнения. При значително натрупване на изпражнения е възможно пасивно разтягане на сфинктера с отделяне на незначително количество изпражнения.

Дисфункциите на периферните тазови органи се срещат при миелит на лумбалната и сакралната локализация, травматични, съдови, туморни и други процеси в гръбначните центрове, както и при увреждане на гръбначномозъчните коренчета на конската опашка и периферните нерви, отиващи към пикочния мехур, ректума и техните сфинктери. Хронични заболявания, като захарен диабет, амилоидоза, могат да доведат до увреждане на автономните нерви.

При остро спиране на гръбначномозъчните центрове или увреждане на коренчетата и нервите, в началната фаза се наблюдават по-тежки симптоми на нарушения на уринирането, отколкото при подострото или хроничното развитие на заболяването. В острия период, поради парализа на детрузора и запазване на еластичността на шийката на пикочния мехур, може да се наблюдава пълна задръжка на урина или парадоксално уриниране с отделяне на урина на капки или малки порции. В този случай в пикочния мехур се открива голямо количество остатъчна урина. Шийката на пикочния мехур обаче скоро губи еластичността си. Тъй като и двата сфинктера са отворени при периферна пареза, настъпва истинска инконтиненция с постоянно отделяне на урина, когато тя постъпи в пикочния мехур. Понякога пикочният мехур се изпразва автоматично, но не поради гръбначно-рефлексната дъга, чиято цялост остава трайно нарушена, а поради запазване на функцията на интрамуралните ганглии на пикочния мехур.

При патологични процеси в областта на конската опашка, както и по хода на хипогастричните нерви (абсцеси, травми, белези), могат да се наблюдават чести болезнени позиви дори при натрупване на незначително количество урина в пикочния мехур. Причината за това е дразнене на аферентните влакна на хипогастричните нерви и коренчета.

Нарушенията на дефекацията с увреждане на гръбначните центрове в областта на конуса, гръбначните коренчета на конската опашка и периферните нерви на ректума и неговите сфинктери имат същия механизъм като симптомите на нарушения на уринирането. При острото им спиране настъпва парализа на сфинктерите от периферен тип с пълна или частична невъзможност за доброволно дефекация. Аналният рефлекс отпада, рефлекторната перисталтика на ректума отсъства. По-късно се развива истинска фекална инконтиненция с преминаването ѝ на малки порции при навлизане в ректума. Вътрешният сфинктер може частично да компенсира функцията на набраздения външен сфинктер. Тази компенсация обаче може да бъде много ограничена. В по-отдалечен период се осъществява автоматично функциониране на ректума благодарение на интрамуралния плексус - възниква неговата лека перисталтика. Липсва волевият контрол на акта на дефекация с автоматичното действие на ректума.

Когато гръбначномозъчните коренчета и периферните нерви са раздразнени поради компресия, може да се наблюдава ректален тенезъм, който е много болезнен за пациента; те обикновено се комбинират с тенезъм на пикочния мехур в единичен пароксизъм или се появяват поотделно.

Симптоми на психогенни нарушения на уринирането

Специалната роля на психиката в осъществяването на функцията на уриниране, поне поради своята очевидност, никога не е била оспорвана от никого. На практика обаче възможността за дисфункция на уринирането от психогенен характер не винаги се взема предвид.

Често неволевото изпускане на урина се причинява предимно или дори чисто от психогенни причини. Възможността за стресова уринарна инконтиненция като остра спастична реакция в пика на афекта е добре известна и не е случайно, че „мокрите гащи“ се представят във фолклора от незапомнени времена като най-очевидното доказателство за екстремни степени на страх.

Рефлекторната уринарна инконтиненция може да бъде и чисто психогенна. Подобни симптоми на нарушения на уринирането се срещат в ежедневната практика не само при случаи на тежки нарушения на съзнанието или сенилна деменция, но и в клиниката на афективната патология. Психогенната уринарна инконтиненция може да се основава на същия механизъм, както при патологията, развиваща се в детството, описван като намалена чувствителност на пикочния мехур.

Рязко увеличеното уриниране отдавна се счита за един от най-важните клинични признаци на „раздразнен пикочен мехур“ в клиниката на невротичните разстройства. Конкретната причина за тази дисфункция е „нестабилният детрузор“, който създава повишено налягане в пикочния мехур между актовете на уриниране в отговор на всякакви (дори много слаби) дразнители, което клинично се изразява с полакиурия, никтурия и уринарна инконтиненция.

Патологичното самонаблюдение и хипохондричните идеи например за предполагаем захарен диабет могат да доведат до повишено уриниране до 20-50 пъти на ден, но без да се увеличава дневният обем на урината. Симптомите на нарушения на уринирането при невротични разстройства се състоят в развитието на предимно (както при камъни в пикочния мехур) дневна полакиурия, въпреки че в пикочните пътища на тези пациенти не се откриват камъни. Честото уриниране (до 5-10 пъти) през нощта (чувство за императивни позиви, дължащи се на същите специфични тревоги и безпокойства, които не оставят пациента нито буден, нито заспал) при нормален дневен обем на урина може да бъде и от чисто психогенен характер (без никаква връзка с аденом на простатата).

Такива симптоми на нарушения на уринирането, като истинска задръжка на урина в клиниката на невротичните състояния, като правило, предизвикват основателни съмнения у клиницистите. Така наречената истерична анурия дори се разглежда като „фикция, симулация на митомании, която изчезва веднага щом обектът е под наблюдение“. Въпреки това, спастичната задръжка на урина (до 24-36 часа) може да възникне след истеричен пристъп или „нервен шок“ на фона на изразена астения на пациента и много често се комбинира със страхове, хипохондрични идеи и съмнения. Психогенната полиурия е характерна за вегетативните кризи.

Основата на диференциално-диагностичните тестове, използвани за установяване на генезиса на полиурията, е позицията, че пациент, който е способен да концентрира урината така, че плътността ѝ да надвишава 1,009, не страда от безвкусен диабет. В такива случаи руските клиницисти препоръчват „лишаване от вода“ - тест на сухо хранене или „тест на жажда“, когато пациентът не консумира никаква течност в продължение на 6-8 часа. Пациентите с психогенна полидипсия понасят този тест сравнително лесно; обемът на отделената урина намалява, а плътността ѝ се увеличава до 1,012 и повече.

Към днешна дата няма директни методи за изследване, които биха могли директно да оценят състоянието на нервния апарат на пикочния мехур и ректума. Въпреки това, някои урологични техники са разработени и се използват широко, които, макар и косвено, ни позволяват да анализираме симптомите на нарушения на уринирането, да определим вида на нарушенията и нивото на увреждане на нервната система, както и да потвърдим или изключим урологична патология.