Парафарингит

Парафарингитът (парафарингеален флегмон, дълбок флегмон на шията) е възпалителен процес в тъканта на перифарингеалното пространство.

Код по МКБ-10

• J39.0 Ретрофарингеален и парафарингеален абсцес.
• J39.1 Друг абсцес на фаринкса.
• J39.2 Други заболявания на фаринкса.

Епидемиология на парафарингита

Острият парафарингит се наблюдава сравнително рядко и възниква като усложнение на перитонзиларен абсцес и одонтогенни заболявания.

Причини за парафарингит

Етиологията на парафарингита е същата като тази на паратонзилита.

Патогенеза на парафарингит

Разпространението на инфекцията в тъканта на перифарингеалното пространство е възможно при тонзилит, особено усложнен от външен (латерален) паратонзилит, при травматично увреждане на лигавицата на фаринкса; възможен е одонтогенен характер на парафарингита; накрая, гной може да се разпространи от мастоидния израстък през мастоидния прорез и фарингеално-максиларното пространство. Най-често парафарингеален абсцес се развива с дълбок външен паратонзиларен абсцес, тъй като тази форма има най-малко благоприятни условия за спонтанен пробив на гной в фарингеалната кухина.

Проникването на инфекция от сливиците в перифарингеалното пространство може да се осъществи през лимфните пътища, когато лимфните възли на перифарингеалното пространство се нагнойват; по хематогенен път, когато тромбозата на вените на палатинните сливици се разпространява към по-големи вени с последващо гнойно разтапяне на тромба и засягане на тъканите на перифарингеалното пространство; накрая, когато възпалителният процес се премести от сливиците или когато гнойта пробие директно в перифарингеалното пространство.

Симптоми на парафарингит

Ако парафарингитът се развие като усложнение на дългосрочен нерешен перитонзиларен абсцес, той се проявява с влошаване на общото състояние на пациента, допълнително повишаване на температурата и засилване на болката в гърлото, която се усилва при преглъщане. Тризмът на дъвкателните мускули става по-изразен, появява се болезнен оток в областта на ъгъла на долната челюст и зад него. Интоксикацията при парафарингит обикновено се изразява по-интензивно, отколкото при паратонзилит; болката при преглъщане понякога е съпроводена с ирадиация на болката към зъбите поради увреждане на долния алвеоларен гребен, появява се и болка в ухото. Може да се наблюдава принудително положение на главата с наклон към болезнената страна, движенията на главата са рязко болезнени.

Скрининг

Пациенти с оплаквания от болки в гърлото, затруднено преглъщане, затруднено отваряне на устата, както и субмандибуларен лимфаденит, повишена телесна температура, трябва да бъдат насочени за консултация към отоларинголог.

Диагноза на парафарингит

При преглед първо се определя сплескването на подчелюстната област и проекцията на ъгъла на долната челюст, а впоследствие тук може да се открие уголемен, болезнен инфилтрат. Понякога се наблюдава дифузна инфилтрация на подчелюстната област и страничната повърхност на шията до ключицата, с оток, разпространяващ се към паротидната област и областта на брадичката.

Мезофарингоскопията разкрива характерно изпъкване на страничната стена на фаринкса, понякога в областта на задната дъга.

Парафарингеален абсцес, който не е отворен навреме, може да доведе до развитието на още по-тежки усложнения - медиастинит, гноен паротит.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторна диагностика на парафарингит

В кръвта се определят левкоцитоза (до 20*10 ⁹ /l и по-висока), изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на СУЕ.

Инструментални изследвания: ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. При рентгенография на шията, страничната проекционна рентгенография често разкрива предно изместване на трахеята, особено ако инфекцията се е разпространила от хипофаринкса. Понякога в меките тъкани се откриват газови мехурчета.

Диференциална диагноза на парафарингит

Провежда се с дифтерия, злокачествени новообразувания [тави. Разпространението на гнойния процес може да доведе до развитие на медиастинит.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Показания за консултация с други специалисти

• Хирург - ако има съмнение за медиастинит.
• Специалист по инфекциозни болести - да провежда диференциална диагностика с дифтерия.
• Лицево-челюстен хирург - ако има одонтогенна причина за развитието на парафарингит.
• Онколог - ако има съмнение за злокачествено новообразувание на фаринкса.
• Ендокринолог - в случай на комбинация от гнойно заболяване със захарен диабет или други метаболитни нарушения.

Лечение на парафарингит

Целите на лечението на парафарингит са отваряне и дрениране на гнойния процес в перифарингеалното пространство и предотвратяване на усложнения; провежда се лечение на заболяването, което е причинило развитието на парафарингит.

Показания за хоспитализация

Хоспитализацията на пациента е задължителна.

Нелекарствено лечение на парафарингит

На етапа на разрешаване на процеса и отшумяване на възпалителните явления може да се предпише UHF терапия.

Медикаментозно лечение на парафарингит

Предписване на високи дози антибиотици (цефалоспорини от второ и трето поколение, флуорохинолони, макролиди), а след получаване на данни от микробиологични изследвания - антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората. В допълнение към това се провежда детоксикираща терапия и коригиране на водно-електролитните нарушения.

Хирургично лечение на парафарингит

Ако процесът се е развил на фона на паратонзилит, е показано отстраняване на „причинителя“ на палатинната сливица. В случаите, когато консервативната терапия не спира развитието на парафарингит и се образува парафарингеален флегмон, е необходимо спешно отваряне на парафарингеалното пространство през страничната стена на фаринкса (по време на тонзилектомия) или чрез външен подход.

Отварянето на парафарингеален абсцес или инфилтрат през орофаринкса се извършва веднага след тонзилектомия. Често след отстраняване на сливицата е възможно да се открие некротична тъкан и фистула, водеща към перифарингеалното пространство. В този случай фистулата се разширява, осигурявайки оттичането на гной. Ако фистулата не се открие, тогава на мястото на най-голямото издуване или в средната част на страничната стена на тонзиларната ниша се дисектират тъпо, най-често с помощта на инструмент на Хартман, фарингеалната фасция и мускулните влакна на горния или средния констриктор на фаринкса и се прониква в перифарингеалното пространство. Необходимо е да се има предвид възможността за нараняване на големи съдове и да не се извършва отваряне с остри инструменти.

При външна дисекция на парафарингита, която се извършва най-добре под обща анестезия, разрезът се прави по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, по горната му трета, започвайки от нивото на ъгъла на долната челюст. Дисектират се кожата и повърхностната фасция на шията. Малко под ъгъла на долната челюст се намира областта, където сухожилието на дигастралния мускул пронизва влакната на стилохиоидния мускул. Над тези влакна се прокарва тъп инструмент, или още по-добре показалец, по посока на въображаема линия, минаваща от ъгъла на долната челюст до върха на носа. Разделят се тъканите на перифарингеалното пространство, като се изследва областта, съответстваща на положението на небцето, областта на стилоидния израстък и стилохиоидния мускул. В зависимост от естеството на възпалението, в перифарингеалното пространство се откриват серозни, гнойни, гнойни или некротични промени. Понякога протича гнойно възпаление с образуване на газ и неприятна миризма. Понякога абсцесът е ограден от гранулационна тъкан.

Отворът на абсцеса трябва да е широк (6-8 см, понякога повече), а ако е голям, отворът се прави от различни страни (образуват се контра-отвори), за да се осигури надежден дренаж. След отваряне и изпразване на абсцеса, кухината му се промива с антибиотичен разтвор и се дренира с гумена ръкавица. В следващите дни превръзките се правят два пъти дневно. В следоперативния период се предписват масивни дози антибиотици, често комбинирани с метронидазол. Предписва се парентерална детоксикираща терапия, витамини и др.

По-нататъшно управление

Лечение на съпътстващи заболявания (метаболитни нарушения и др.).

Превенция на парафарингит

Парафарингитът може да бъде предотвратен, ако острите възпалителни заболявания на фаринкса и одонтогенните заболявания се лекуват своевременно и адекватно на състоянието на пациента.

Прогноза

При навременно отваряне на парафарингеалния абсцес и прилагане на активна антибактериална терапия, прогнозата е благоприятна в повечето случаи. С развитието на медиастинит обаче прогнозата се влошава. Приблизителните периоди на инвалидност след лечение са 14-18 дни.

[ 13 ], [ 14 ]