Отравяне с олово (сатурнизъм)

При отравяне с олово, често минималните симптоми в началото могат да прогресират до остра енцефалопатия или необратима органна дисфункция и обикновено водят до когнитивни дефицити при децата. Диагнозата се поставя чрез определяне на концентрацията на олово в пълна кръв. Лечението включва прекратяване на експозицията на олово и понякога хелаторна терапия със сукцимер или натриево-калциев едетат, със или без унитиол.

Оловната боя е била широко използвана до 60-те години на миналия век, по-рядко в началото на 70-те години и е била постепенно премахната от употреба до 1978 г. Следователно, оловната боя все още представлява известен риск в по-старите домове. Отравянето с олово обикновено се причинява от поглъщане на хлабави, лющещи се парчета боя, съдържаща олово. По време на ремонт на дома пациентите могат да бъдат изложени на значителни количества олово във въздуха, натрупани по време на подготовката на повърхността за пребоядисване. Недостатъчно покритата оловна керамика, често извън Съединените щати, може да отделя олово, особено когато керамиката влезе в контакт с киселинни вещества (напр. плодове, кола, домати, сайдер). Замърсеното с олово домашно уиски или народни средства могат да бъдат източник на отравяне, както и случайно поглъщане или замърсяване на тъканите с чужди оловни предмети (напр. куршуми или риболовни тежести). Куршумите в меките тъкани могат да повишат нивата на олово в кръвта, но този процес отнема години. Професионалните експозиции включват производство на батерии, рециклиране, бронзиране, производство на мед, производство на стъкло, рязане на тръби, запояване и заваряване, топене, грънчарство и боядисване. Някои етнически козметични продукти и вносни билкови лекарства съдържат олово и могат да причинят огнища на отравяне с олово при посетителите. Изпаренията от оловен бензин (не се среща в САЩ), вдишвани от хора, които използват олово, съдържат олово и могат да причинят отравяне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми на отравяне с олово (сатурнизъм)

Отравянето с олово най-често е хронично състояние и може да не причини остри симптоми. Със или без остри симптоми, отравянето в крайна сметка има необратими последици (напр. когнитивно увреждане, периферна невропатия, прогресивна бъбречна недостатъчност).

Рискът от когнитивно увреждане се увеличава, когато концентрациите на олово в пълна кръв са >10 μg/dL (0,48 μmol/L) за дълъг период от време, въпреки че могат да се появят и при по-ниски концентрации. Други симптоми (напр. коремни спазми, болка в левия хълбок, запек, тремор, промени в настроението) са възможни при концентрации на олово в кръвта >50 μg/dL (>2,4 μmol/L). Енцефалопатия се появява при концентрации на олово в кръвта >100 μg/dL (>4,8 μmol/L).

При децата острото отравяне с олово може да причини раздразнителност, намалено внимание и остра енцефалопатия. Церебралният оток се развива след 1-5 дни, причинявайки упорито силно повръщане, атаксична походка, промени в съзнанието, тежки конвулсии и кома. Енцефалопатията може да бъде предшествана от няколко седмици раздразнителност и намалена игрова активност. Хроничното отравяне с олово при деца може да причини умствена изостаналост, гърчове, агресивно поведение, забавяне в развитието, хронична коремна болка и анемия.

Възрастни с професионално отравяне обикновено развиват симптоми (напр. промени в личността, главоболие, коремна болка, невропатия) няколко седмици или по-късно. Енцефалопатията е рядко срещана.

При деца и възрастни е възможна анемия, тъй като оловото пречи на нормалното образуване на хемоглобин. При деца и възрастни, които вдишват тетраетил- или тетраметилолово (от оловен бензин), може да се появи токсична психоза в допълнение към по-типичните симптоми на отравяне с олово.

Симптоми и лечение на типични усложнения

Отравяне	Симптоми	Лечение
Антихолинестеразни инхибитори	Ангиоедем, артериална хипотония	Активен въглен; поддържащи грижи; при ангиоедем, епинефрин, антихистамини или глюкокортикоиди могат да бъдат ефективни
Ацефат	Вижте FOS	-
Парацетамол	Вижте отравяне с парацетамол в съответния раздел
Ацетанилид Анилинови багрила и масла Хлороанилин Фенацетин (ацетофенетидин, фенилацетамид)	Цианоза, дължаща се на образуването на мет- и сулфхемоглобин, диспнея, обща слабост, замаяност, ангина, обрив, повръщане, делириум, депресия, дихателна и кръвоносна недостатъчност	Поглъщане: Активен въглен, след това както при вдишване. Контакт с кожата: Съблечете се и измийте със сапун и вода, след това както при вдишване. Инхалация: O2 , дихателна поддръжка; кръвопреливане; в случай на тежка цианоза, разтвор на метиленово синьо (метилтиониниев хлорид) в доза 1-2 mg/kg интравенозно
Оцетна киселина	Ниска концентрация: умерено дразнене на лигавиците. Висока концентрация: вижте отравяне с каустик	Поддържащо лечение с промивка и разреждане
Ацетон Кетони Лепила или цименти за модели играчки Разтворители за лак за нокти	Поглъщане: Както при вдишване, с изключение на директното действие върху белите дробове. Вдишване: дразнене на бронхите, пневмония (белодробна конгестия и оток, отслабване на дишането, диспнея), интоксикация, ступор, кетоза, сърдечни аритмии.	Отстраняване от източника, дихателна поддръжка 0 и инфузионна терапия, корекция на метаболитна ацидоза
Ацетонитрил Съвети за козметични нокти	Превръща се в цианид, причинявайки симптоми, типични за отравяне с цианид	Вижте цианиди
Ацетофенетидин	Вижте ацетанилид	-
Ацетиленов газ	Вижте въглероден оксид	-
Ацетилсалицилова киселина	Вижте отравяне с ацетилсалицилова киселина и други салицилати в съответния раздел
Киселини и основи	Вижте отделните видове киселини и основи (напр. борна киселина, флуориди) и отравяния от корозивни вещества или при контакт с кожата и очите в съответния раздел.
Лепила или цименти за модели играчки	Вижте ацетон, бензен (толуен), петролни дестилати	-
Етилов алкохол (етанол) Бренди Уиски Други силни алкохолни напитки	Емоционална лабилност, загуба на координация, горещи вълни, гадене, повръщане, загуба на съзнание от ступор до кома, респираторна депресия	Поддържаща грижа, интравенозна глюкоза за предотвратяване на хипогликемия
Изопропилов алкохол Почистващи препарати на алкохол	Замаяност, нарушена координация, нарушения в нивото на съзнание от ступор до кома, гастроентерит, хеморагичен гастрит, артериална хипотония, без увреждане на ретината или ацидоза	Поддържащо лечение, интравенозна глюкоза, коригиране на дехидратацията и електролитните нарушения; при гастрит - интравенозни блокери на H1-рецепторите или инхибитори на H,K-ATPase
Метилов алкохол (метанол, дървесен спирт) Антифриз Разредители за боя Късметлия	Висока токсичност при прием на 60-250 мл при възрастни или 8-10 мл (2 чаени лъжички) при деца; латентен период 12-18 часа; главоболие, слабост, крампи в мускулите на прасеца, замаяност, конвулсии, увреждане на ретината, зрение при здрач, ацидоза, отслабване на дишането.	Фомепизол (15 mg/kg, след това 10 mg/kg на всеки 12 часа); алтернативно лечение: 10% етанол с 5% глюкоза или 0,9% натриев хлорид интравенозно; натоварваща доза етанол 10 ml/kg за един час, след това 1-2 ml/kg на час за поддържане на концентрация на етанол в кръвта от 100 mg/dL (22 mmol/L); хемодиализа (окончателно лечение)

Диагноза на отравяне с олово (сатурнизъм)

Отравяне с олово трябва да се подозира при пациент с характерни симптоми, но тези симптоми често са неясни и диагнозата често се забавя. Изследванията включват пълна кръвна картина и определяне на плазмените електролити, урейния азот в кръвта, креатинина и плазмената глюкоза, както и концентрацията на олово в кръвта. Рентгенография на корема се извършва за откриване на рентгеноконтрастни оловни частици. При деца се правят рентгенографии на дългите тръбни кости. Хоризонталните оловни ивици върху метафизата, показващи недостатъчно производство на червени кръвни клетки и повишено отлагане на калций в зоните на осификация на детските кости, са признаци на отравяне с олово или други тежки метали, въпреки че тези признаци не са абсолютни. Нормоцитната или микроцитната анемия предполага отравяне с олово, особено когато броят на ретикулоцитите е повишен или когато гранулираността на базофилите в кръвта е повишена. Специфичността на тези тестове обаче също е ограничена. Диагнозата е надеждна, ако концентрациите на олово в кръвта са >10 μg/dL.

Тъй като измерването на нивата на олово в кръвта не винаги е възможно и е скъпо, могат да се използват други предварителни или скринингови тестове за откриване на оловно отравяне. Капилярният кръвен тест за олово е точен, евтин и бърз. Всеки положителен резултат от теста обаче трябва да бъде потвърден чрез измерване на нивата на олово в кръвта. Измерването на протопорфирин в червените кръвни клетки (наричан още цинков протопорфирин или свободен протопорфирин в червените кръвни клетки) често е неточно и рядко се използва.

Тестът за мобилизация на олово CaNa-EDTA, използван преди това за диагностика и лечение, се счита за остарял от повечето токсиколози и не се използва рутинно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на отравяне с олово (сатурнизъм)

Всички пациенти трябва да бъдат изолирани от източника на олово. Ако на коремната рентгенография се видят оловни частици, се извършва промиване на цялото черво с електролитен разтвор, съдържащ полиетиленгликол, със скорост 1000–2000 mL/h за възрастни или 25–40 mL/kg/h за деца, докато повторните рентгенографии не покажат остатъчно олово. Ако причината за отравяне е куршум, той се отстранява хирургично. Деца с концентрация на олово в кръвта >70 μg/dL (>3,40 μmol/L) и всички пациенти с неврологични симптоми трябва да бъдат хоспитализирани. Пациентите с остра енцефалопатия трябва да бъдат настанени в отделение за интензивно лечение.

Хелатиращи агенти [напр. сукцимер (мезо-2,3-димеркаптосукцинова киселина), натриево-калциев едетат, унитиол] се използват за свързване на оловото във форми, които могат да се екскретират от тялото. Хелатирането трябва да се контролира от опитен токсиколог. Хелатирането е показано при възрастни със симптоми на отравяне и нива на олово в кръвта >70 μg/dL и при деца с енцефалопатия или нива на олово в кръвта >45 μg/dL (>2,15 μmol/L). Чернодробното и бъбречно увреждане са относителни противопоказания за хелатиращи агенти. Хелатиращи агенти не трябва да се дават на пациенти, които все още са изложени на олово, тъй като хелатирането може да увеличи стомашно-чревната абсорбция на олово. Хелатирането премахва само относително малки количества метал. Ако нивата на олово в тялото са високи, процедурата може да се наложи да се повтаря многократно в продължение на много години.

Пациенти с енцефалопатия се лекуват с унитиол в доза 75 mg/m² (или 4 mg/kg) интрамускулно на всеки 4 часа и 1000-1500 mg/m² натриев калциев едетат интравенозно веднъж дневно. Първата доза натриев калциев едетат трябва да се приложи не по-рано от 4 часа след първото приложение на унитиол, за да се предотврати навлизането на олово в мозъка. Прилагането на унитиол може да бъде преустановено след няколко дози в зависимост от концентрацията на олово и тежестта на симптомите. Комбинираното лечение с унитиол-натриев калциев едетат се провежда в продължение на 5 дни, последвано от 3-дневно „очистване“. След това се преразглеждат показанията за дългосрочна хелация.

На пациенти без енцефалопатия обикновено се прилага сукцимер 10 mg/kg перорално на всеки 8 часа в продължение на 5 дни, след това 10 mg/kg перорално на всеки 12 часа в продължение на 14 дни. Ако симптомите продължават, такива пациенти могат алтернативно да бъдат лекувани в продължение на 5 дни с унитиол 50 mg/m2 дълбоко интрамускулно на всеки 4 часа плюс натриево-калциев едетат 1000 mg/m2 интравенозно веднъж дневно.

Унитиол се прилага парентерално или перорално с течности поради риск от повръщане. Унитиол може също да причини силна болка на мястото на инжектиране, множество системни симптоми и при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, умерена до тежка остра интраваскуларна хемолиза. Това лекарство не трябва да се прилага с железни добавки. Унитиол се произвежда от фъстъчени производни и следователно не се използва при пациенти с или с подозрения за алергия към фъстъци.

Натриево-калциевият едетат може да причини тромбофлебит, което може да се предотврати чрез интравенозно, а не интрамускулно приложение на лекарството в концентрация по-малка от 0,5%. Преди започване на лечение с натриево-калциев едетат трябва да се провери нормалната функция на пикочните пътища. Тежките реакции към натриево-калциев едетат включват бъбречна недостатъчност, протеинурия, микроскопска хематурия, треска и диария. Бъбречната токсичност е дозозависима и в повечето случаи е обратима. Нежеланите реакции на натриево-калциевия едетат най-вероятно се дължат на изчерпване на цинка.

Честите нежелани реакции на сукцимер включват кожни обриви, стомашно-чревни симптоми (напр. анорексия, гадене, повръщане, диария, метален вкус) и преходно повишаване на чернодробните ензими.

Пациенти с концентрация на олово в кръвта >10 μg/dL трябва да бъдат внимателно оценени и те или техните родители трябва да бъдат информирани за предпазване от олово.

Превенция на отравяне с олово (сатурнизъм)

Пациентите в риск трябва редовно да измерват нивата на олово в кръвта си. Мерките, които намаляват риска от домашно отравяне, включват редовно миене на ръцете, детските играчки, бибероните и повърхностите в дома. Питейната вода, боята за вътрешни помещения (с изключение на сгради, построени след 1978 г.) и керамиката, произведена извън Съединените щати, трябва да бъдат тествани за олово. Хората, които работят с олово, трябва да използват подходящи лични предпазни средства, да сменят ботушите и дрехите си преди да се върнат у дома и да се къпят преди лягане.