Остра съдова недостатъчност при деца

Съдовата недостатъчност е клиничен синдром, при който има несъответствие между БКК и обема на съдовото легло. В тази връзка, съдовата недостатъчност може да възникне поради намаляване на БКК (хиповолемичен или циркулаторен тип съдова недостатъчност) и поради увеличаване на обема на съдовото легло (съдов тип съдова недостатъчност), както и в резултат на комбинация от горните фактори (комбиниран тип съдова недостатъчност).

Острата съдова недостатъчност се проявява под формата на различни видове припадъци, колапс и шок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Припадък при дете

Припадък (на латински: синкоп) е внезапна, краткотрайна загуба на съзнание, причинена от преходна мозъчна исхемия.

Децата изпитват различни видове припадъци. Те се различават помежду си по етиологични фактори и патогенетични механизми. Съществуват обаче сходни патогенетични промени, основната от които се счита за внезапна атака на остра хипоксия на мозъка. Развитието на такава атака се основава на несъответствие във функционирането на неговите интегративни системи, което причинява нарушаване на взаимодействието на психовегетативните, соматичните и ендокринно-хуморалните механизми, осигуряващи универсални адаптивни реакции.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класификация на синкопа

• Неврогенен синкоп:
  • вазодепресор (прост, вазовагален);
  • психогенен;
  • синус-каротид;
  • ортостатичен;
  • ноктурия;
  • кашлица;
  • хипервентилация;
  • рефлекс.
• Соматогенен (симптоматичен) синкоп:
  • кардиогенен;
  • хипогликемичен;
  • хиповолемичен;
  • анемичен;
  • дихателни.
• Припадък, предизвикан от лекарства.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми на припадък

Клиничните прояви на различните видове припадъци са сходни.

• Периоди на развитие на припадък: състояние преди припадък (хипотимия), период на загуба на съзнание и състояние след припадък (период на възстановяване).
• Предприпадъчно състояние. Продължителността му обикновено варира от няколко секунди до 2 минути. Появяват се замаяност, гадене, чувство на задух, общ дискомфорт, нарастваща слабост, чувство на тревожност и страх, шум или звънене в ушите, потъмняване пред очите, неприятни усещания в сърцето и корема, палпитации. Кожата става бледа, влажна и студена.
• Периодът на загуба на съзнание може да продължи от няколко секунди (при лек припадък) до няколко минути (при дълбок припадък). През този период прегледът на пациентите разкрива рязка бледост на кожата, изразена мускулна хипотония, слаб, рядък пулс, повърхностно дишане, артериална хипотония, разширени зеници с намалена реакция на светлина. Възможни са клонични и тонични гърчове и неволно уриниране.
• Период на възстановяване. Децата бързо възвръщат съзнанието си. След припадък известно време се наблюдават тревожност, страх, адинамия, слабост, задух, тахикардия.

Първа помощ при припадък

В случай на припадък е необходимо детето да се положи хоризонтално, като краката му се повдигнат под ъгъл от 40-50 градуса. Едновременно с това трябва да се разкопчае яката, да се разхлаби коланът, да се осигури достъп на чист въздух. Можете да поръсите лицето на детето със студена вода, да му позволите да вдишва амонячни пари.

В случай на продължително припадане се препоръчва подкожно приложение на 10% разтвор на кофеин (0,1 ml на година от живота) или никетамид (0,1 ml на година от живота). Ако тежката артериална хипотония продължава, тогава се предписва интравенозно 1% разтвор на фенилефрин (0,1 ml на година от живота) чрез струйна струя.

В случай на тежка ваготония (намаляване на диастоличното кръвно налягане до 20-30 mm Hg, намаляване на пулса с повече от 30% от възрастовата му норма) се предписва 0,1% разтвор на атропин със скорост 0,05-0,1 ml на година живот.

Ако припадъкът е причинен от хипогликемично състояние, тогава трябва да се приложи интравенозно 20% разтвор на декстроза в обем 20-40 ml (2 ml/kg); ако се дължи на хиповолемично състояние, тогава се провежда инфузионна терапия.

В случай на кардиогенен синкоп се предприемат мерки за увеличаване на сърдечния дебит и елиминиране на животозастрашаващи сърдечни аритмии.

[ 18 ]

Колапс при дете

Колапс (лат. collapsus - отслабен, паднал) е една от формите на остра съдова недостатъчност, причинена от рязко понижаване на съдовия тонус и намаляване на ОЦК. По време на колапса артериалното и венозното налягане намаляват, настъпва хипоксия на мозъка и се потискат функциите на жизненоважни органи. Патогенезата на колапса се основава на увеличаване на обема на съдовото легло и намаляване на ОЦК (комбиниран тип съдова недостатъчност). При децата колапсът най-често се проявява при остри инфекциозни заболявания и екзогенни отравяния, тежки хипоксични състояния и остра надбъбречна недостатъчност.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми на колапс

Клинични варианти на колапс. В педиатрията е обичайно да се прави разлика между симпатикотоничен, ваготоничен и паралитичен колапс.

• Симпатикотоничният колапс настъпва при хиповолемия, обикновено свързана с ексикоза или кръвозагуба. В този случай се наблюдава компенсаторно повишаване на активността на симпатико-надбъбречната система, спазъм на артериолите и централизация на кръвообращението (хиповолемичен тип съдова недостатъчност). Характерни са бледността и сухотата на кожата, както и на лигавиците, бързата загуба на тегло, студените ръце и крака, тахикардията; чертите на лицето стават по-остри. При децата систоличното кръвно налягане предимно се понижава, пулсовото кръвно налягане рязко спада.
• Ваготоничният колапс най-често се проявява при мозъчен оток от инфекциозно-токсичен или друг произход, който е съпроводен с повишено вътречерепно налягане и активиране на парасимпатиковия дял на вегетативната нервна система. Това от своя страна причинява вазодилатация, увеличаване на обема на съдовото легло (съдов тип съдова недостатъчност). Клинично ваготоничният колапс се характеризира с петнистост на кожата със сивкаво-цианотичен оттенък, акроцианоза и брадикардия. Открива се червен дифузен дермографизъм. Кръвното налягане е рязко понижено, особено диастоличното, поради което пулсовото кръвно налягане се повишава.
• Паралитичният колапс възниква в резултат на развитието на метаболитна ацидоза, натрупване на токсични метаболити, биогенни амини, бактериални токсини, причиняващи увреждане на съдовите рецептори. В този случай кръвното налягане на децата рязко спада, пулсът става нишковиден, появява се тахикардия, признаци на мозъчна хипоксия с потискане на съзнанието. Могат да се появят синьо-лилави петна по кожата.

Спешна помощ при колапс

Детето се поставя в хоризонтално положение с повдигнати крака, осигурява се свободен проход на въздуха и приток на свеж въздух. Едновременно с това детето трябва да се затопля с бутилки с топла вода и горещ чай.

Водеща роля в лечението на колапса играе инфузионно-трансфузионната терапия, с помощта на която се постига съответствие между БКК и обема на съдовото легло. При кървене се прелива еритроцитна маса, при дехидратация - вливане на кристалоиди (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, дизол, 5% и 10% разтвор на декстроза и др.), колоидни плазмозаместители (най-често декстранови производни). Освен това може да се извърши плазмена трансфузия, 5% и 10% разтвор на албумин.

Лечение в зависимост от клиничния вариант на колапса

• Симпатикотоничен колапс. На фона на инфузионна терапия се предписват лекарства, които облекчават спазъма на прекапилярните артериоли (ганглиоблокери, папаверин, бендазол, дротаверин), които се прилагат интрамускулно. С възстановяването на БКК централното венозно налягане се нормализира, сърдечният дебит се увеличава, кръвното налягане се повишава и отделянето на урина се увеличава значително. Ако олигурията продължава, може да се помисли за добавяне на бъбречна недостатъчност.
• Ваготоничен и паралитичен колапс. Основно внимание се обръща на възстановяването на обема на циркулиращата кръв. За инфузионна терапия за поддържане на обема на циркулиращата кръв могат да се използват реополиглюцин (10 ml/kg на час), 0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер и 5-10% разтвор на декстроза (10 ml/kg на час) или хидроксиетил нишесте. Последното се предписва само на деца над 10-годишна възраст, тъй като може да причини анафилактични реакции. При тежък колапс скоростта на приложение на плазмозаместващи течности може да се увеличи. В този случай е препоръчително да се приложи начална ударна доза кристалоиди със скорост 10 ml/kg за 10 минути, както при шок, и да се проведе интравенозно приложение със скорост 1 ml/kg x min) до стабилизиране на функциите на жизненоважни органи. Едновременно с това, преднизолон до 5 mg/kg, хидрокортизон до 10-20 mg/kg се прилагат интравенозно, особено при инфекциозна токсикоза, тъй като хидрокортизонът може да има директен антитоксичен ефект чрез свързване с токсини. Освен това, дексаметазон може да се използва със скорост 0,2-0,5 mg/kg. Ако артериалната хипотония персистира по време на инфузионна терапия, е препоръчително да се приложи 1% разтвор на фенилефрин със скорост 0,5-1 mcg/kg x min интравенозно, 0,2% разтвор на норепинефрин със скорост 0,5-1 mcg/kg x min в централната вена под контрол на артериалното налягане. В по-леки случаи фенилефрин може да се приложи подкожно, а ако Infusomat не е наличен, може да се приложи като 1% разтвор интравенозно капково (0,1 ml на година от живота в 50 ml 5% разтвор на декстроза) със скорост 10-30 капки в минута под контрол на артериалното налягане. Норепинефринът се препоръчва за употреба при лечение на септичен шок. Поради тежка вазоконстрикция обаче, употребата му е значително ограничена, тъй като страничните ефекти от лечението могат да включват гангрена на крайника, некроза и улцерация на големи участъци от тъкан, когато разтворът му попадне в подкожната мазнина. Когато се прилага в малки дози (по-малко от 2 мкг/мин), лекарството има кардиостимулиращ ефект чрез активиране на бета-адренергичните рецептори. Добавянето на ниски дози допамин (1 мкг/кг в минута) спомага за намаляване на вазоконстрикцията и поддържане на бъбречния кръвоток на фона на приложение на норепинефрин. При лечение на колапс, допаминът може да се използва в кардиостимулиращи (8-10 мкг/кг в минута) или вазоконстрикторни (12-15 мкг/кг в минута) дози.