Остра мезентериална исхемия

Острата мезентериална исхемия е нарушение на кръвния поток в червата, причинено от емболия, тромбоза или намален кръвен поток. Това води до освобождаване на медиатори, възпаление и в крайна сметка инфаркт. Моделът на коремната болка е несъвместим с находките от физикалния преглед.

Ранната диагноза е трудна, но най-информативни са ангиографията и диагностичната лапаротомия; други методи на изследване позволяват поставяне на диагноза само в късен стадий на заболяването. Лечението на острата мезентериална исхемия се състои от емболектомия, реваскуларизация на жизнеспособни сегменти или чревна резекция; понякога вазодилататорната терапия е ефективна. Смъртността е висока.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява остра мезентериална исхемия?

Чревната лигавица има висок метаболизъм и съответно висока нужда от добър кръвен поток (приблизително 20-25% от сърдечния дебит), което създава повишена чувствителност на червата към намалена перфузия. Исхемията разрушава лигавичната бариера, създавайки условия за проникване на микрофлора, токсини и вазоактивни медиатори, което от своя страна води до миокардна слабост, синдром на системен възпалителен отговор, полиорганна недостатъчност и смърт. Освобождаването на медиатори може да настъпи още преди развитието на пълен инфаркт. Некрозата обикновено се развива само 10-12 часа след началото на първоначалните симптоми.

Три основни съда кръвоснабдяват коремните органи: чолячният ствол, горната мезентериална артерия (ГМА) и долната мезентериална артерия (ДМА). Чолячният ствол кръвоснабдява хранопровода, стомаха, проксималния дванадесетопръстник, черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и далака. Горната мезентериална артерия кръвоснабдява дисталния дванадесетопръстник, йеюнума, илеума и дебелото черво до слезковата флексура. Долната мезентериална артерия кръвоснабдява низходящото дебело черво, сигмовидното дебело черво и ректума. Колатералните съдове са многобройни в стомаха, дванадесетопръстника и ректума; тези области рядко са подложени на исхемия. Слезковата флексура представлява границата на кръвоснабдяването между ГМА и ДМА и представлява известен риск от исхемия.

Мезентериалният кръвен поток може да бъде нарушен от венозно или артериално съдово засягане. Обикновено следните видове оклузия и рискови фактори се наблюдават при пациенти над 50-годишна възраст и с много висок риск.

1. Артериална емболия (50%), рискови фактори: коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, клапна сърдечна болест, предсърдно мъждене и анамнеза за артериална емболия.
2. Артериална тромбоза (10%), рискови фактори: системна атеросклероза.
3. Венозна тромбоза (10%), рискови фактори: хиперкоагулация, възпалителни заболявания (напр. панкреатит, дивертикулит), травма, сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, портална хипертония и декомпресионна болест.
4. Неоклузивна исхемия (25%), рискови фактори: намален кръвен поток (сърдечна недостатъчност, шок, екстракорпорално кръвообращение) и спазъм на коремните съдове (вазопресори, кокаин).

Въпреки това, много пациенти нямат известни рискови фактори.

Симптоми на остра мезентериална исхемия

Ранните симптоми на мезентериална исхемия са силна коремна болка, но минимални физикални находки. Коремът остава мек с малка или никаква болезненост. Може да се наблюдава умерена тахикардия. По-късно, с развитието на некроза, се развиват признаци на перитонит с коремна болезненост, напрежение, скованост и липса на перисталтика. Изпражненията могат да бъдат кървави (по-вероятно с напредване на исхемията). Обикновено се развиват симптоми на шок и заболяването често е фатално.

Внезапната поява на болка не е диагностична, но може да предполага артериална емболия, докато по-постепенното начало е типично за венозна тромбоза. Пациенти с анамнеза за постпрандиален коремен дискомфорт (подсказващ чревна ангина) може да имат артериална тромбоза.

Диагностика на остра мезентериална исхемия

Ранната диагностика на острата мезентериална исхемия е особено важна, тъй като смъртността се увеличава значително при настъпване на чревен инфаркт. Мезентериалната исхемия трябва да се има предвид при всеки пациент над 50-годишна възраст с внезапна силна коремна болка, известни рискови фактори или предразполагащи заболявания.

При пациенти с очевидни коремни симптоми на исхемия, лапаротомията е необходима за лечение и диагностика. В други случаи, селективната ангиография на мезентериалните съдове е диагностичният метод по избор. Други инструментални изследвания и кръвни изследвания могат да покажат промени, но те не са достатъчно специфични и информативни в ранните стадии на заболяването, когато е необходима навременна диагноза. Рутинните коремни рентгенографии са полезни главно за изключване на други причини за болка (напр. перфорация на кух орган), но газ или пневматизация на червата могат да се визуализират, ако е засегната порталната вена. Тези признаци се откриват и чрез компютърна томография (КТ), която може директно да визуализира съдова оклузия - по-точно, венозен фрагмент. Доплеровата ултрасонография понякога може да идентифицира артериална оклузия, но чувствителността на метода е недостатъчна. ЯМР може точно да диагностицира оклузия в проксималния сегмент на съда, но изследването е по-малко информативно за дистална оклузия. Някои серумни биохимични параметри (напр. креатин фосфокиназа и лактат ) се увеличават с напредването на некрозата, но те са неспецифични и се появяват по-късно. Серумните мастни киселини, свързани с чревните протеини, могат да се окажат ценен ранен маркер в бъдеще.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на остра мезентериална исхемия

Ако диагнозата и лечението на острата мезентериална исхемия станат възможни по-рано от развитието на инфаркта, смъртността е ниска; по-късно, с развитието на чревен инфаркт, смъртността достига 70-90%.

Ако диагнозата остра мезентериална исхемия се установи по време на диагностична лапаротомия, възможностите за лечение включват емболектомия, реваскуларизация или резекция на червата. Ако диагнозата се потвърди чрез ангиография, инфузията на вазодилататора папаверин през ангиографски катетър може да подобри кръвния поток както при оклузивна, така и при неоклузивна етиология на исхемията. 60 mg от лекарството се прилага в продължение на 2 минути, последвано от инфузия от 30-60 mg/час. Папаверинът е доста ефективен преди операцията, както и по време на операцията и в следоперативния период. Освен това, тромболиза или хирургична емболектомия са възможни в случай на артериална оклузия. Развитието на коремни симптоми по време на диагностичния процес предполага хирургична интервенция. Венозната мезентериална тромбоза без признаци на перитонит изисква инфузии на папаверин, последвани от антикоагулантна терапия, включително хепарин и след това варфарин.

Пациенти с артериална емболия или венозна тромбоза се нуждаят от дългосрочна антикоагулантна терапия с варфарин. Пациенти с неоклузивна исхемия могат да бъдат лекувани с антитромбоцитна терапия.