Остра мезентериална исхемия

Остра мезентериална исхемия - нарушение на кръвообращението в червата, причинено от емболия, тромбоза или намаляване на кръвния поток. Това води до освобождаването на медиатори, възпаление и, в крайна сметка, инфаркт. Природата на коремната болка не съответства на данните от физическия преглед.

Ранната диагноза е трудна, но най-информативни са ангиографията и диагностичната лапаротомия; Други методи на изследване позволяват диагностика само в късния стадий на заболяването. Лечението на остра мезентериална исхемия се състои от ембектоктомия, реваскуларизация на жизнеспособни сегменти или резекция на червата; Понякога вазодилататорната терапия е ефективна. Смъртността е висока.

[1], [2]

Какво причинява остра мезентериална исхемия?

Чревната лигавица има по-висока метаболитна скорост и съответно по-голямо търсене за добра циркулация (около 20-25% от сърдечен дебит), което създава повишена чувствителност на червата да се намали перфузия. Исхемия разрушава мукозната бариера, създаване на условия за проникването на микрофлората, токсини и вазоактивни медиатори, което от своя страна води до слабост на миокарда, синдром на системен възпалителен отговор, полиорганна недостатъчност и смърт. Изходът от медиаторите може да се появи още преди развитието на пълен инфаркт. Некрозата обикновено се развива само 10-12 часа след появата на първоначалните признаци.

Трите главни съда осигуряват кръвоснабдяване на органите на коремната кухина: целакия, висшата мезентериална артерия (BWA) и долната мезентериална артерия (NBA). Циаката на кръвоснабдяването на хранопровода, стомаха, проксималната част на дванадесетопръстника, черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и далака. Високата мезентериална артерия доставя дисталната част на дванадесетопръстника, йеюнума, илеума и дебелото черво до ъгъла на слезката. Долната мезентериална артерия доставя спускащото се, сигмоидно дебело черво и ректума. Колетните съдове са широко разпространени на стомаха, дванадесетопръстника и ректума; тези райони рядко са изложени на исхемия. Слезният ъгъл представлява границата на кръвоснабдяването между BWA и НБА и представлява известен риск от исхемия.

Мезентериалният кръвен поток може да бъде нарушен в резултат на лезии на венозни или артериални съдове. Обикновено при пациенти на възраст над 50 години, които имат много висок риск, се наблюдават следните видове оклузия и рискови фактори.

1. Артериална емболия (50%), рискови фактори: коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, лезии на сърдечна клапа, предсърдно мъждене и артериална емболия при анамнезата.
2. Артериална тромбоза (10%), рискови фактори: системна атеросклероза.
3. Венозна тромбоза (10%), рисковите фактори хиперкоагулация, възпалителни заболявания (например, панкреатит, дивертикулит.), Травма, сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, портална хипертензия и завои.
4. Не-оклузивна исхемия (25%), рискови фактори: понижен кръвоток (сърдечна недостатъчност, шок, извънкорпорална циркулация) и коремен вазоспазъм (вазопресори, кокаин).

Много пациенти обаче нямат известни рискови фактори.

Симптоми на остра мезентериална исхемия

Ранните симптоми на мезентериална исхемия са силна болка в корема, но с минимални физически изследвания. Коремът остава мек, с малка болка или липса на него. Може да има умерена тахикардия. По-късно, с развитието на некроза, има признаци на перитонит с коремна нежност, защитно мускулно напрежение, скованост и липса на перисталтика. Таблетките могат да бъдат с кръв (по-вероятно с увеличаване на исхемите). Обикновено се развиват симптомите на шок и често заболяването завършва с фатален край.

Внезапното развитие на болката не е диагностичен признак, а позволява артериална емболия, докато постепенното начало е характерно за венозна тромбоза. Пациентите със симптоми на постпрандиален дискомфорт в корема в анамнезата (което предполага чревна ангина) може да има артериална тромбоза.

Диагностика на остра мезентериална исхемия

Ранната диагноза на остра мезентериална исхемия е особено важна, тъй като смъртността се увеличава значително при развитието на чревен инфаркт. Мезентериална исхемия трябва да се приема при всеки пациент на възраст над 50 години с внезапна тежка коремна болка, с известни рискови фактори или предразполагащи заболявания.

Пациентите с очевидни абдоминални симптоми на исхемия изискват лапаротомия за лечение и диагностика. В други случаи селективната ангиография на мезентерични съдове е диагностичният метод на избор. Други инструментални изследвания и кръвни изследвания могат да покажат промени, но те не са достатъчно специфични и информативни в ранните стадии на заболяването, когато е необходима навременна диагноза. Рутинни рентгенови изследвания на коремната кухина са полезни предимно за изключването на други причини болка (напр., перфорация на кухото тяло), но лезия на порталната вена може да се визуализира газ или пневматизирането червата. Тези признаци се разкриват и от СТ, което може директно да визуализира съдовото запушване - по-точно венозния фрагмент. Доплеровата ултразвукография понякога може да идентифицира артериална оклузия, но чувствителността на метода е недостатъчна. ЯМР може точно да диагностицира оклузията в проксималната част на съда, но изследването е по-малко информативно за дистална оклузия. Някои биохимични параметри в кръвния серум (напр. Креатин фосфокиназа и лактат ) се увеличават с развитието на некроза, но те са неспецифични и по-късно. Млечните киселини от чревния серум, свързани с протеина, могат в бъдеще да се окажат ценен ранен маркер.

[3], [4], [5], [6]

Лечение на остра мезентериална исхемия

Ако диагнозата и лечението на остра мезентериална исхемия станат възможни преди развитието на инфаркта, смъртността е малка; по-късно, с развитието на чревен инфаркт, смъртността достига 70-90%.

Ако диагнозата "остра мезентериална исхемия" се установи с диагностична лапаротомия, възможно е лечение - ембектоктомия, реваскуларизация или резекция на червата. Ако диагнозата се проверява чрез ангиография, инфузия на папаверин на вазодилататор чрез ангиографски катетъра може да подобри кръвообращението, както в оклузално и neokklyuzionnoy исхемична етиология. 60 mg от лекарството се инжектират в продължение на 2 минути, последвано от инфузия от 30-60 mg / час. Папаверинът е достатъчно ефективен преди хирургичната интервенция, както и по време на операцията и следоперативния период. Освен това е възможна артериална оклузия, тромболиза или хирургична ембектоктомия. Развитието на коремните симптоми по време на диагностичния процес включва осъществяване на хирургическа интервенция. Mesenterial венозна тромбоза, без признаци на перитонит изисква папаверин инфузия с последващо антикоагулантна терапия, състояща се от хепарин, последвано от варфарин.

Пациентите с артериална емболия или венозна тромбоза изискват продължителна антикоагулантна терапия с варфарин. Пациентите с не-оклузивна исхемия могат да бъдат лекувани с антитромбоцитна терапия.