Остра чернодробна недостатъчност при деца

Острата чернодробна недостатъчност при деца (ОЛФ) е бързо развиващо се нарушение на синтетичната функция на черния дроб, характеризиращо се с тежка коагулопатия и чернодробна енцефалопатия. Липсата на анамнеза за чернодробно заболяване е предпоставка за диагнозата остра чернодробна недостатъчност. Отбелязват се намаление на PTI или увеличаване на протромбиновото време, както и намаление на концентрацията на фактор V на кръвосъсирването с повече от 50% от нормата в комбинация с който и да е стадий на чернодробна енцефалопатия, продължаваща по-малко от 26 седмици.

Терминът „фулминантна чернодробна недостатъчност“ е въведен за първи път от Трей и Дейвидсън през 1970 г., за да дефинират клиничен синдром, характеризиращ се с остро начало, коагулопатия и чернодробна енцефалопатия, възникващи в рамките на 8 седмици от началото.

Диагнозата субфулминантна чернодробна недостатъчност се поставя, когато чернодробна недостатъчност се развие без чернодробна енцефалопатия в рамките на 26 седмици.

В някои случаи острата чернодробна недостатъчност възниква на фона на недиагностицирано преди това чернодробно заболяване. Например, острата чернодробна недостатъчност може да е първият симптом на болестта на Уилсън или дефицит на алфа-1 антитрипсин. Ако се открият предишни заболявания, терминът „остра чернодробна недостатъчност“ не се използва (тъй като продължителността на заболяването надвишава 26 седмици). Понякога обаче е невъзможно да се установи фактът на хронично чернодробно заболяване. Изключение правят пациентите с болестта на Уилсън, на фона на които настъпва инфекция с вируса на хепатит В или развитие на автоимунен хепатит. Тези заболявания са непосредствените причини за краткотрайна чернодробна недостатъчност (по-малко от 26 седмици).

Концепции, използвани във връзка с времето на поява на чернодробна енцефалопатия след откриване на жълтеница:

• Хиперостра чернодробна недостатъчност (по-малко от 7 дни).
• Остра чернодробна недостатъчност (8 до 28 дни).
• Субакутна чернодробна недостатъчност (4 до 12 седмици).

Код по МКБ-10

K 72 0 Остра и подостра чернодробна недостатъчност.

K 72 9 Чернодробна недостатъчност, неуточнена.

Епидемиология на острата чернодробна недостатъчност

Разпространението на остра чернодробна недостатъчност е относително ниско. Както показват проучванията, в Съединените щати годишно се диагностицират около 2000 случая. В литературата няма данни за честотата на остра чернодробна недостатъчност при руснаците. Смъртността от остра чернодробна недостатъчност е средно 3-4 души годишно на 1 милион население и зависи от много фактори, предимно от етиологията и възрастта на пациента. Най-прогностично неблагоприятните причини за остра чернодробна недостатъчност са вирусният хепатит B и хепатит делта, както и възрастта (под 10 и над 40 години).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява остра бъбречна недостатъчност?

Вирусният и лекарствено-индуцираният хепатит са основните причини за остра чернодробна недостатъчност. Според данни, получени в САЩ, в повече от половината от случаите остра чернодробна недостатъчност (ОЧН) възниква поради лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб. В 42% от случаите ОЧН се причинява от предозиране с парацетамол. В Европа първото място сред причините за ОЧН също заема предозирането с парацетамол. В развиващите се страни вирусният хепатит B и делта (като коинфекция или суперинфекция) преобладават сред заболяванията, причиняващи ОЧН. Други вирусни хепатити причиняват ОЧН по-рядко. При приблизително 15% от пациентите причината за остра чернодробна недостатъчност не може да бъде установена.

Причини за остра чернодробна недостатъчност

Хепатитни вируси A, B (+5), C, E, G7	Нарушение на синтеза на жлъчни киселини
Цитомегаловирус	Галактоземия
Вирус на херпес симплекс	Фруктоземия
Вирус на Епщайн-Бар	Тирозинемия
Парамиксовирус	Неонатална хемохроматоза
Аденовирус	Болест на Уилсън
Лекарства и токсини	Дефицит на α-1-антитрипсин
Дозозависим	Неопластични
Ацетаминофен	Лимфом
CCI4	Чернодробни метастази от рак на гърдата или белия дроб, меланом
Отравяне с гъби Аманита	Свързано с бременност
Жълт фосфор	Остър мастен черен дроб при бременност
Токсин от Bacillus cereus	HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни функционални тестове, намален брой на тромбоцитите)
Идиосинкратичен	Други причини
Халотан	Синдром на Бъд-Киари
Изониазид	Вено-оклузивна болест
Рифампицин	Автоимунен хепатит
Вапроева киселина	Исхемичен шок на черния дроб
Дисулфирам	Топлинен удар
Нестероидни противовъзпалителни лекарства	Реакция на отхвърляне след чернодробна трансплантация
Нортриптилин	Криптогенен
Синдром на Рей (салицилова киселина)
Билкови лекарства
Друго

Симптоми на остра чернодробна недостатъчност

Основните клинични симптоми на остра чернодробна недостатъчност са жълтеница (не винаги се диагностицира) и болка в дясното подребрие. Черният дроб не е уголемен при преглед. Характерно е развитието на асцит и комбинацията му в тежки случаи с периферен оток и анасарка. Понякога по повърхността на кожата се откриват хематоми. Често се наблюдава кървене от лигавиците на стомашно-чревния тракт, като пациентите имат катраненокафяви изпражнения (мелена) или повръщане с кръв. Определя се енцефалопатия с различна тежест и повишено вътречерепно налягане. При поява на мозъчен оток се наблюдават системна хипертония, хипервентилация, променени зенични рефлекси, мускулна ригидност, а в тежки случаи - децеребрална кома.

След прием на големи дози парацетамол, анорексия се развива през първия ден, пациентът е обезпокоен от гадене и повръщане (те по-късно изчезват). След това се откриват описаните по-горе симптоми на остра чернодробна недостатъчност.

При отравяне с гъби се наблюдават силна коремна болка и водниста диария, които се появяват 6-24 часа след консумация на гъби и продължават няколко дни (обикновено от 1 до 4 дни). След 2-4 дни настъпва БЕ.

Диагностика на остра чернодробна недостатъчност

[ 6 ], [ 7 ]

Лабораторни изследвания

• Тромбоцитопения.
• Промени в показателите, отразяващи синтетичната функция на черния дроб. Намалена концентрация на албумин и холестерол, фактор на кръвосъсирването V и фибриноген, намалена активност на AChE, намален PTI (или удължаване на протромбиновото време).
• Значително повишаване на активността на трансаминазите ALT и AST. В случай на предозиране с парацетамол, активността на AST може да надвиши 10 000 U/l (нормално - до 40 U/l). Повишена активност на алкалната фосфатаза не винаги се регистрира.
• Повишена концентрация на билирубин и амоняк в кръвния серум.
• Хипогликемия.
• Повишени нива на серумния лактат.
• Повишена концентрация на креатинин и урея в кръвния серум (с развитие на хепаторенален синдром).

Инструментална диагностика на остра чернодробна недостатъчност

Ултразвуковото и доплеровото изследване разкриват неспецифични промени: изчерпване на съдовия модел, нарушения на порталния кръвоток в различна степен и свободна течност в коремната кухина. Черният дроб е с малки размери.

Хистологичното изследване на чернодробна биопсия разкрива некроза на хепатоцитите, което в повечето случаи не позволява да се установи причината за заболяването. При остра чернодробна недостатъчност пункционна биопсия не се извършва поради високата вероятност за кървене вследствие на хипокоагулация. Това изследване се извършва само ако е необходима чернодробна трансплантация или по време на аутопсия.

Лечение на остра чернодробна недостатъчност

Основата на лечението на остра чернодробна недостатъчност се състои от мерки, насочени към елиминиране на етиологични фактори (ако са открити) и синдромно-базирана терапия, която позволява коригиране на усложненията.

В случаи на отравяне с парацетамол, стомашна промивка се извършва през широка тръба. Ако в промивната вода се открие таблетка, се предписват ентеросорбенти (например активен въглен). Ако в промивната вода няма таблетка, се препоръчва прилагане на ацетилцистеин в доза от 140 mg/kg (еднократно през назогастрална тръба), а след това се предписват 70 mg/kg перорално на всеки 4 часа в продължение на три дни. Ацетилцистеинът има най-голям ефект, когато се използва през първите 36 часа след отравяне с парацетамол.

Най-честите причини за отравяне са гъбите от рода Amatia и Galerina. Гъбите от рода Amatia съдържат α-аманитин, който има токсичен ефект чрез необратимо инхибиране на РНК полимеразата. Терапията за това състояние включва употребата на силибинин [перорално в доза от 20-50 mg/(kg x ден)] и пеницилин G [интравенозно в доза от 1 mg/(kg x ден) или 1 800 000 IU/(kg x ден)]. Действието на силибинина се основава на способността му да предотвратява улавянето на α-аманитин от хепатоцитите и да повишава антиоксидантната активност. Това лекарство произвежда максимален ефект през първите 48 часа след отравяне. Пеницилин G помага за намаляване на концентрацията на α-аманитин в жлъчката чрез прекъсване на ентерохепаталната циркулация на токсина.

Мерки, предприети при откриване на остра чернодробна недостатъчност от всякаква етиология:

• Осигуряване на адекватна оксигенация. Осигурете допълнителен кислород и, ако е необходимо, механична вентилация.
• Корекция на метаболитни нарушения, електролити и киселинно-алкален баланс.
• Мониторинг на хемодинамичните параметри.
• Контрол на вътречерепното налягане.
• Парентерално приложение на глюкоза за коригиране на хипогликемията.
• Прилагане на манитол за намаляване на вътречерепното налягане (ВЧП).
• Парентерално приложение на инхибитори на протонната помпа или блокери на хистамин II рецепторите за предотвратяване на стомашно-чревно кървене.

Лечение на усложнения от остра чернодробна недостатъчност

Чернодробна енцефалопатия

За коригиране на ПЕ е необходимо да се ограничи приемът на протеини с храната и да се предпише лактулоза в доза 3-10 g/ден перорално (за деца под една година - 3 g/ден, от 1 до 6 години - 3-7 g/ден, 7-14 години - 7-10 mg/ден).

Церебрален оток

Общите мерки включват осигуряване на покой и определено положение на главата (под ъгъл от 100 градуса спрямо хоризонталната повърхност), предотвратяване на артериална хипотония и хипоксемия. Специфичната терапия се състои в предписване на манитол в доза от 0,4 g/kg на всеки час (интравенозен болус) до нормализиране на вътречерепното налягане (ВЧН). Трябва да се отбележи, че употребата на това лекарство е неефективна при бъбречна недостатъчност и хиперосмоларност на кръвния серум. При развитие на чернодробна кома хипервентилацията често има положителен ефект. При лечение на мозъчен оток, причинен от остра чернодробна недостатъчност, прилагането на глюкокортикоидни лекарства е неподходящо (поради липса на ефект).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Хипокоагулация

FFP се прилага [интравенозно капково в доза 10 ml/(kg x ден)] и викасол [интрамускулно или интравенозно в доза 1 mg/(kg x ден)]. При недостатъчна ефективност на лекарствата се използват фактори на кръвосъсирването (Feiba TIM-4 Immuno - фактори на кръвосъсирването II, VII, IX и X в комбинация 75-100 IU/kg). За предотвратяване на стомашно-чревно кървене на фона на хипокоагулация се извършва парентерално приложение на инхибитори на протонната помпа или блокери на хистаминови рецептори тип II [например, квамател по 1-2 mg/(kg x ден) в 2-3 дози, но не повече от 300 mg/ден].

Хепаторенален синдром

Мерките за лечение включват попълване на БКК в случай на хиповолемия (инфузия на 5% разтвор на глюкоза), приложение на допамин [в доза 2-4 мкг/(кг ч)], а ако лекарствата са неефективни, се извършва хемофилтрация (HD). Препоръчва се също така прилагане на вено-венозна хемофилтрация.

Развитието на сепсис е индикация за употребата на антибактериални лекарства. Лекарствата се предписват, като се взема предвид чувствителността на култивираната микрофлора. Употребата на антибиотици се комбинира с пасивна имунизация с пентаглобин. На новородени се предписват 250 mg/kg, на кърмачета - 1,7 ml/(kg h) интравенозно чрез капково вливане. На по-големи деца и възрастни се препоръчва прилагане на 0,4 ml/(kg h) до достигане на обща доза от 100 ml, след което се провежда непрекъсната инфузия на пентаглобин4 през следващите 72 часа [при 0,2 ml/(kg h), като скоростта на приложение се увеличава до 15 ml/(kg h)].

Ако консервативното лечение е неефективно и няма противопоказания, се препоръчва чернодробна трансплантация. Определянето на индикациите за чернодробна трансплантация е изключително трудна задача. Дори при тежки форми на остра чернодробна недостатъчност има шанс за възстановяване. От друга страна, по всяко време могат да настъпят необратими промени в други органи, включително мозъка, които се считат за противопоказание за чернодробна трансплантация.

При развитие на остра чернодробна недостатъчност, спонтанно възстановяване рядко настъпва при пациенти със значително намалена синтетична функция на черния дроб (ниска концентрация на албумин, тежка коагулопатия), високи нива на билирубин, ниска ALT активност, както и с по-дълъг период между началото на заболяването и появата на признаци на енцефалопатия.

Критерии за определяне на индикации за чернодробна трансплантация при развитие на остра чернодробна недостатъчност (според данни от различни проучвания):

• Повишена концентрация на билирубин над 299 µmol/l.
• Увеличено протромбиново време (повече от 62 s).
• Активността на ALT намалява до по-малко от 1288 U/L.
• Левкоцитоза (повече от 9 хиляди).
• Продължителността на заболяването преди развитието на БЕ е повече от 10,5 дни.
• Възраст под две години.

Превенция на остра чернодробна недостатъчност

Профилактиката включва лечение и предотвратяване на чернодробни заболявания, които могат да причинят остра чернодробна недостатъчност, избягване на употребата на потенциално хепатотоксични вещества, предозиране с лекарства, включително парацетамол.

Каква е прогнозата за остра чернодробна недостатъчност?

В случай на предозиране с парацетамол се използват допълнителни критерии за оценка на тежестта на състоянието на пациента:

• Хипогликемия (по-малко от 2,5 mmol/l).
• Повишена концентрация на креатинин (повече от 200 mmol/l).
• Наличие на метаболитна ацидоза (pH по-малко от 7,3).
• Увеличено протромбиново време (повече от 100 s).
• Физически упражнения, трети клас.

Наличието на тези нарушения при деца показва повишена вероятност от смърт, а също така показва влошаване на прогнозата.

Неблагоприятни прогностични фактори при развитието на остра чернодробна недостатъчност:

• Увеличено протромбиново време (повече от 100 s).
• Намалени нива на фактор V на кръвосъсирването (по-малко от 20-30%).
• Продължителна жълтеница (повече от 7 дни).
• Възраст (под 11 и над 40 години).

Острата чернодробна недостатъчност, дължаща се на хепатит А или след отравяне с парацетамол, има добра прогноза.

Процентът на преживяемост на органа след чернодробна трансплантация, извършена при остра чернодробна недостатъчност, обикновено не е много висок (в сравнение с операцията при хронично чернодробно заболяване). Според литературата, процентът на преживяемост на пациентите след спешна трансплантация през първата година е 66%, а в рамките на пет години - 59%. След операции, извършени за хронична чернодробна недостатъчност, в зависимост от диагнозата, се регистрира увеличение на преживяемостта до 82-90% през първата година и до 71-86% в рамките на пет години.