Онихомикоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Онихомикозата е гъбична инфекция на нокътните плочи, широко разпространена сред населението на всички страни по света.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява онихомикоза?

Приблизително 10% от населението страда от онихомикоза. Рисковата група включва пациенти с дерматомикоза на стъпалата, дистрофия на ноктите, нарушения на кръвообращението и възрастните хора. Ноктите на краката се заразяват 10 пъти по-често от ноктите на ръцете. Приблизително 60-80% от случаите са причинени от дерматофити (например Trichophyton rubrum). В останалите случаи инфекцията се причинява от Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Пациенти с хронична кожна лигавична кандидоза могат да развият кандидозна онихомикоза (по-често срещана по ръцете).

В момента дрождеподобните гъби от рода Candida и плесенните гъби, както и смесените гъбични инфекции, придобиват все по-голямо значение в етиологията на онихомикозата.

Изолираната инфекция на нокътните плочи от гъбички е рядка. Обикновено увреждането на ноктите възниква вторично, когато гъбичките се разпространяват от засегнатата кожа на пръста, например при микоза на краката, ръцете. Възможно е и хематогенно въвеждане на гъбичките в областта на нокътната матрица.

Този вид онихомикоза се среща при травма на нокътната фаланга, както и при пациенти с ендокринни заболявания, имунодефицитни състояния, по-специално при продължително лечение с глюкокортикостероиди, цитостатици, HIV инфекция и др. В патогенезата на онихомикозата от голямо значение са нарушенията на кръвообращението в крайниците, особено в долните (разширени вени, облитериращ ендартериит, сърдечна недостатъчност с клапни дефекти и хипертония). Функционални и органични заболявания на нервната система, водещи до нарушена тъканна трофика, също са важни. През последните години се е увеличил броят на младите пациенти с ангиотрофоневроза, по-специално симптомокомплекс на Рейно, като патогенетична основа за развитието на онихомикоза. Предвид системните прояви на феномена на Рейно, често се срещат широко разпространени гъбични инфекции на ноктите, обикновено с увреждане на нокътните плочи на ръцете. Факторите, предразполагащи към онихомикоза, включват ендокринни заболявания (екзогенен и ендогенен хиперкортицизъм, диабет, нарушения на функцията на половите жлези), имунодефицит (прием на кортикостероиди, цитостатични лекарства, имуносупресори, HIV инфекция), някои хронични кожни заболявания, характеризиращи се с нарушения на кронификацията и дистрофия на нокътните плочи (ихтиоза, кератодермия, лихен планус). Сред екзогенните причини важна роля играят нараняванията на нокътните плочи и дисталните части на крайниците - механични, химични (професионални и битови), както и измръзване и перниоза. Травмата не само допринася за проникването на гъбичките в нокътната плочка, но често провокира развитието на онихомикоза при хора, вече заразени с гъбички. Така травмата на нокътната гънка по време на маникюр и педикюр допринася за развитието на онихомикоза на ръцете при хора с микоза и онихомикоза на краката.

Симптоми на онихомикоза

При онихомикозата най-често в процеса се въвличат нокътните пластини на краката, а по-рядко - на ръцете. Обикновено лезията започва с първия и петия пръст на крака. Основните клинични признаци на онихомикозата са промени в цвета, формата на нокътя поради субунгвална хиперкератоза и разрушаване на нокътната пластина. При онихомикоза, причинена от дерматофити или смесена микрофлора, нокътната гънка, като правило, не се засяга.

В зависимост от доминиращия клиничен симптом се разграничават три клинични форми на онихомикоза: хипертрофична, нормотрофична и атрофична.

При хипертрофичната форма нокътната плочка се удебелява поради субунгвална хиперкератоза и придобива жълтеникав цвят. Същевременно повърхността на нокътя може да остане гладка за дълго време. По-късно нокътната плочка може да се отдели от нокътното легло, тя губи блясъка си, а краищата ѝ стават назъбени.

При нормотрофичната форма на лезията в дебелината на нокътя се наблюдават жълтеникави и бели участъци, докато нокътната плочка не променя формата си, субунгвалната хиперкератоза не се изразява.

Атрофичната форма на онихомикоза се характеризира със значително изтъняване, отделяне на нокътната плоча от нокътното легло, образуване на кухини или частичното ѝ разрушаване.

В европейската и американската дерматология най-разпространената класификация на онихомикозата отчита не само клиничните характеристики на засегнатата нокътна плочка, но и вариантите на проникване на гъбички в нея. Разграничават се дистална, дистално-латерална, бяла повърхностна, проксимална субунгвална и тотална дистрофична онихомикоза.

Дисталната и дистално-латералната субунгвална онихомикоза е най-често срещаната форма на онихомикоза, като в 85% от случаите се причинява от Trichophyton rubrum. При тази форма патогенът обикновено навлиза в нокътя от засегнатата кожа на краката. Нокътната плочка се заразява от свободния ръб, обикновено след засягане на нокътното легло, патологичният процес бавно се разпространява към матрикса под формата на треска или жълто овално петно. Тази форма може да бъде съпроводена с поява на субунгвална хиперкератоза.

Бялата повърхностна онихомикоза най-често се причинява от Trichophyton mentagrophytes (приблизително 90% от случаите), по-рядко се свързва с плесени от рода Aspergillus. При бялата повърхностна онихомикоза нокътните плочи на първите пръсти обикновено са засегнати в процеса. Предпоставка за развитието на тази форма на онихомикоза е омекването на нокътната плоча във влажна среда, докато патогенът е локализиран повърхностно, матриксът и нокътното легло не са засегнати. Тази клинична форма се характеризира с повърхностни бели лезии по нокътната плоча, наподобяващи обикновена левконихия.

Проксималната субунгвална онихомикоза, подобно на бялата повърхностна, е рядко срещана. Тя се среща в резултат на навлизането на патогена от околонокътната гънка или околната кожа или, което е още по-рядко, се развива на фона на бяла повърхностна онихомикоза. Тази форма се характеризира с начало на заболяването от проксималната част на нокътната плочка и бързо засягане на нокътната матрица. Клинично, при проксимална онихомикоза, първо се появяват области на обезцветяване на лунулата на нокътната плочка, след което онихолиза (отделяне на нокътя от нокътното легло) може да се появи доста бързо.

Тоталната дистрофична онихомикоза се развива на фона на дистална или дистално-латерална, по-рядко проксимална онихомикоза. Този тип се среща както при увреждане от дерматофити и плесени, така и от дрожди от рода Candida. При преглед се регистрира засягане на цялата нокътна плочка, често с частичното или пълното ѝ разрушаване.

Диагностика на онихомикоза

Оценката на клиничните прояви при заболявания на нокътните плочи при ониходистрофии е важна както при диагностицирането на различни кожни заболявания, така и при соматична патология. Правилното тълкуване на дерматологичния статус, включително състоянието на нокътните плочи, определя посоката на диагностичното търсене в различни области на медицината. Именно този факт повишава значението на оценката на състоянието на ноктите не само с цел диагностициране на определено заболяване, но и с цел оценка на състоянието на макроорганизма.

Лабораторните диагностични методи допълват, потвърждават или изключват клиничната диагноза. В практиката на дерматолог широко се използва микологично изследване (микроскопия и посявка). Провеждат се и микробиологични, хистологични (при съмнение за доброкачествени и злокачествени новообразувания на нокътното легло) изследвания. Изборът на диагностични методи зависи от клиничните прояви в областта на засегнатия нокът (нокти). Оценката на състоянието на нокътя включва оценка на неговата форма, повърхност, дебелина, цвят. Безспорна роля в диагностиката играе анализът на клиничните прояви в областта на нокътната гънка.

Диагнозата се определя от външния вид на промените, необходим е също микроскопски анализ и изследване на остъргвания. Вземането на необходимата проба понякога е трудно, тъй като не всички засегнати области съдържат гъбички. При диагностициране е необходимо да се прави разлика между псориазис и лихен планус.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференциална диагноза на онихомикоза

Подобни клинични прояви се наблюдават при нокти, засегнати от псориазис, кератодермия, лихен планус и ониходистрофии.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на онихомикоза

Лечението на онихомикозата е много актуален проблем в съвременната дерматология и дерматокозметология. Доста често това заболяване се превръща в козметичен проблем за пациентите, като значително влияе върху качеството на живот, психологическото и соматичното състояние. Терапията на онихомикозата може да бъде външна и системна. Употребата на външни противогъбични лекарства е оправдана само в случай на първоначално увреждане на дисталната част на нокътната плочка, когато не повече от една трета от нея е засегната в процеса и няма изразена субунгвална хиперкератоза. В други случаи е показано използването на системни противогъбични лекарства. Като цяло, при избора на метод на терапия, на лекаря се предлага да се съсредоточи върху набор от признаци: обем на засягане на нокътната плочка (до 1/3 или повече от 1/3), локализация на лезията (дистална или проксимална), наличие на онихомикоза по ръцете и/или краката, брой на засегнатите нокти, кои пръсти са засегнати, степен на тежест на субунгвалната хиперкератоза.

Въвеждането на перорални противогъбични средства от азолната група (итраконазол, флуконазол) и тербинафин в средата на 80-те години на миналия век, които имат по-силен, по-селективен ефект върху ензимните системи на гъбичките, отколкото кетоконазолът, е важно постижение в лечението на повърхностни и системни микози. Предимствата на тези средства са широк спектър на действие, способността им селективно да се натрупват и задържат в нокътната плочка, без да попадат обратно в кръвния поток. Итраконазол (Орунгал и др.), чието безспорно предимство е широкият спектър на действие (има фунгициден ефект върху нишковидни, дрождеви и плесени), се предписва по метода на пулсовата терапия: 200 mg два пъти дневно през първата седмица на всеки месец. Продължителността на лечението на онихомикоза на ръцете е 2 месеца, а на пръстите на краката се препоръчва лекарството да се предписва за период от 3 месеца. Приложението на пулсова терапия при онихомикоза е ефективно, рязко намалява честотата на страничните ефекти и намалява общата доза на лекарството.

Тербинафин (Ламизил, Екайфин и др.) също е едно от лекарствата по избор за лечение на онихомикоза, особено ако е причинена от дерматофити. Лекарството се приема веднъж дневно по 250 мг. При онихомикоза на ръцете и краката Ламизил се предписва за период от 6 седмици до 3 месеца.

Флуконазол (Дифлукан, Микосист и др.) се предписва при онихомикоза на ръцете и краката, причинена от дерматофити или смесена микрофлора. Дозировката на лекарството е 150 mg веднъж седмично в продължение на 6 месеца за онихомикоза на ръцете и 6-12 месеца за онихомикоза на краката.

Трябва да се подчертае, че хирургичното отстраняване на ноктите при лечение на онихомикоза е изключително нежелателно поради възможността от необратимо увреждане на матрицата и последващо развитие на персистираща онихомадеза с образуване на птеригиум. Използването на съвременни антимикотици, които имат свойството да се натрупват в роговите придатъци на кожата, позволява дълго време да се поддържа фунгицидна концентрация в засегнатата област. На фона на системна терапия може да се проведе външна противогъбична терапия; използват се специални форми, предназначени за нокътната плочка - форми на лак с различни противогъбични средства (аморолфин - Лоцерил, циклопироксоламин - Батрафен). Успоредно с това е необходимо да се лекува съпътстваща микоза на краката с помощта на външни противогъбични средства. Следните групи лекарства се предписват под формата на крем, мехлем, спрей:

• пепел: клотримазол (Clotrimazole, Canesten, Candid и др.), кетоконазол (Yaizoral), миконазол (Daktarin), бифоназол - (Mikospor), еконазол (Pevaryl и др.), изоконазол (Trtogen);
• алиламини (тербинафин - Ламизил, нафтифин - Екзодерил);
• морфолинови производни (аморолфин - Лоцерил);
• производни на хидроксипиридона (циклопироксоламин - Батрафен)
• други средства.

Общата продължителност на външното лечение зависи от индивидуалната скорост на растеж на нокътните плочи. Препоръчва се грижа за нокътните плочи, редовното им пилене и могат да се използват различни кератолитични средства (млечно-салицилов колодий и др.).

Лечението на онихомикозата трябва да включва не само ефективна етиологична, но и патогенетична терапия, както и откриване и коригиране на основната съпътстваща патология. Успоредно с предписването на противогъбични антибиотици е необходима терапия, насочена към подобряване на микроциркулацията в дисталните крайници. Пентоксифилин (Трентал, Агапурин) се прилага по 400 mg 2-3 пъти дневно, калциеви добавки (Доксихем, Доксиум) по 250-500 mg 3 пъти дневно, препарати с никотинова киселина (ксантинол никотинат 150-300 mg 3 пъти дневно по време на хранене или 1 ml 1% разтвор на никотинова киселина интрамускулно N 10-15 на курс). На пациентите се показват физиотерапевтични процедури, насочени към подобряване на кръвообращението в дисталните крайници. За тази цел могат да се препоръчат различни процедури върху паравертебралните области в лумбосакралния и цервикоторакалния отдел на гръбначния стълб - UHF терапия, амплипулсна терапия, диатермия (N 7-10 дневно) и др. Използва се и суправаскуларно лазерно облъчване на кръв в проекцията на периферните артерии. Изходната радиационна мощност е от 15 до 50 mW, времето на експозиция е 6-10 минути за всяка зона на облъчване. Зоните на експозиция, продължителността и броят на процедурите се определят от вида на съдовата патология и вида на онихомикозата. За да се повиши ефективността на тази техника, се използва устройство за създаване на отрицателно налягане (0,1-0,13 atm) в зоната на облъчване с лазерно лъчение.

Ефективността на терапията за онихомикоза зависи до голяма степен от щателността на противогъбичното третиране на обувки и други предмети от бита. За тази цел могат да се използват 10% разтвор на формалин, 0,5% разтвор на хлорхексидин биглюконат и спрей с миконазол (Daktarin).

След завършване на терапията за онихомикоза се препоръчва превантивно лечение на нокътните плочи и краката с помощта на съвременни противогъбични кремове, лакове и спрейове (групи лекарства: азоли, тербинафин, аморолфин, циклопироксоламин и др.).

За да се предотврати рецидив, е необходимо да се подстригват ноктите, да се подсушават добре краката след къпане и да се използват противогъбични прахове.