Неврит на зрителния нерв

Възпалителният процес в зрителния нерв - неврит - може да се развие както във влакната му, така и в мембраните. Според клиничния ход се разграничават две форми на зрителен неврит - интрабулбарна и ретробулбарна.

Оптичният неврит е възпалителен, инфекциозен или демиелинизиращ процес, засягащ зрителния нерв. Може да се класифицира офталмоскопски и етиологично.

Офталмоскопска класификация

1. Ретробулбарен неврит, при който зрителният диск изглежда нормален, поне в началото на заболяването. Ретробулбарният неврит при възрастни най-често се свързва с множествена склероза.
2. Папилитът е патологичен процес, при който дискът на зрителния нерв е засегнат първично или вторично във връзка с промени в ретината. Характеризира се с хиперемия и оток на диска с различна степен, които могат да бъдат съпроводени с парапапиларни кръвоизливи под формата на „пламтящи езици“. Клетки могат да бъдат видими в задното стъкловидно тяло. Папилитът е най-често срещаният вид неврит при деца, но може да се появи и при възрастни.
3. Невроретинитът е папилит, свързан с възпаление на слоя от нервни влакна на ретината. Макулната „звезда“ от твърд ексудат може да отсъства в началото, след което да се развие в рамките на дни или седмици и да стане по-забележима след отшумяване на отока на диска. В някои случаи се наблюдава парапапиларен оток на ретината и серозен макулен оток. Невроретинитът е по-рядък вид оптичен неврит и най-често се свързва с вирусни инфекции и котешка драскотина. Други причини включват сифилис и Лаймска болест. В повечето случаи това е самоограничаващо се заболяване, което завършва след 6-12 месеца.

Невроретинитът не е проява на демиелинизация.

Етиологична класификация

1. Демиелинизираща, най-честата етиология.
2. Параинфекциозен, може да е следствие от вирусна инфекция или ваксинация.
3. Инфекциозна, може да бъде риногенна или свързана с болестта на котешката драскотина, сифилис, Лаймска болест, криптококов менингит при СПИН и херпес зостер.
4. Автоимунни, свързани със системни автоимунни заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Интрабулбарен оптичен неврит

Интрабулбарният неврит (папилит) е възпаление на вътреочната част на зрителния нерв, от нивото на ретината до крибриформената пластинка на склерата. Този участък се нарича още глава на зрителния нерв. По време на офталмоскопия тази част на зрителния нерв е достъпна за изследване и лекарят може да проследи подробно целия ход на възпалителния процес.

Причини за интрабулбарен неврит. Причините за заболяването са разнообразни. Причинителите на възпалението могат да бъдат:

• стафилококи и стрептококи,
• причинители на специфични инфекции - гонорея, сифилис, дифтерия, бруцелоза, токсоплазмоза, малария, едра шарка, тиф и др.,
• грипни вируси, парагрип, херпес зостер и др.

Възпалителният процес в зрителния нерв винаги е вторичен, т.е. е усложнение на обща инфекция или фокално възпаление на който и да е орган, следователно, когато се появи зрителен неврит, винаги е необходима консултация с терапевт. Развитието на заболяването може да бъде причинено от:

• възпалителни състояния на окото (кератит, иридоциклит, хороидит, увеопапилит - възпаление на съдовия тракт и главата на зрителния нерв);
• орбитални заболявания (флегмон, периостит) и нейната травма;
• възпалителни процеси в параназалните синуси (синузит, фронтален синузит, синузит и др.);
• тонзилит и фаринголарингит;
• кариес;
• възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани (енцефалит, менингит, арахноидит);
• общи остри и хронични инфекции.

От последните, най-честите причини за оптичен неврит са остра респираторна вирусна инфекция (ОРВИ), грип и парагрип. Анамнезата на такива пациенти е много типична: 5-6 дни след ОРВИ или грип, придружени от повишаване на телесната температура, кашлица, хрема, неразположение, пред окото се появява „петно“ или „мъгла“ и зрението е рязко намалено, т.е. появяват се симптоми на оптичен неврит.

Симптоми на интрабулбарен неврит. Началото на заболяването е остро. Инфекцията прониква през периваскуларните пространства и стъкловидното тяло. Разграничава се пълно и частично увреждане на зрителния нерв. При пълно увреждане зрението намалява до стотни и дори може да се появи слепота, при частично увреждане зрението може да бъде високо, до 1,0, но в зрителното поле се наблюдават централни и парацентрални скотоми с кръгла, овална и дъгообразна форма. Новата адаптация и цветовъзприятието са намалени. Показателите за критичната честота на трептене и лабилност на зрителния нерв са ниски. Функциите на окото се определят от степента на засягане на папиломакуларния сноп във възпалителния процес.

Офталмоскопска картина: всички патологични промени са концентрирани в областта на диска на зрителния нерв. Дискът е хиперемиран, цветът му може да се слива с фона на ретината, тъканта му е оточна, отокът е ексудативен. Границите на диска са размити, но няма голяма изпъкналост, както при застоялите дискове. Ексудатът може да запълни съдовата фуния на диска и да имбибира задните слоеве на стъкловидното тяло. В тези случаи фундусът на окото не се вижда ясно. Наблюдават се ивици и набраздени кръвоизливи по или близо до диска. Артериите и вените са умерено разширени.

Флуоресцеиновата ангиография показва хиперфлуоресценция: при пълно увреждане на целия диск и при частично увреждане на съответните зони.

Острият период продължава 3-5 седмици. След това отокът постепенно спада, границите на диска стават ясни, а кръвоизливите отшумяват. Процесът може да завърши с пълно възстановяване и възстановяване на зрителните функции, дори ако първоначално са били много ниски. При тежък неврит, в зависимост от вида на инфекцията и тежестта на протичането ѝ, нервните влакна умират, фрагментарно се разпадат и се заместват от глиална тъкан, т.е. процесът завършва с атрофия на зрителния нерв. Степента на атрофия варира - от незначителна до пълна, което определя функциите на окото. Така изходът от неврита е диапазон от пълно възстановяване до абсолютна слепота. При атрофия на зрителния нерв на фундуса се вижда монотонно блед диск с ясни граници и тесни нишковидни съдове.

Ретробулбарен оптичен неврит

Ретробулбарният неврит е възпаление на зрителния нерв в областта от очната ябълка до хиазмата.

Причините за ретробулбарен неврит са същите като тези за интрабулбарен неврит, към който се добавя низходяща инфекция при заболявания на мозъка и неговите мембрани. През последните години една от най-честите причини за тази форма на оптичен неврит са демиелинизиращите заболявания на нервната система и множествената склероза. Въпреки че последното не принадлежи към истинските възпалителни процеси, в цялата световна офталмологична литература увреждането на органа на зрението при това заболяване е описано в раздела, посветен на ретробулбарния неврит, тъй като клиничните прояви на увреждане на зрителния нерв при множествена склероза са характерни за ретробулбарния неврит.

Симптоми на ретробулбарен неврит. Съществуват три форми на ретробулбарен неврит - периферна, аксиална и трансверзална.

При периферната форма възпалителният процес започва от обвивките на зрителния нерв и се разпространява в неговата тъкан по протежение на септите. Възпалителният процес е с интерстициален характер и е съпроводен с натрупване на ексудативен излив в субдуралното и субарахноидалното пространство на зрителния нерв. Основните оплаквания на пациентите с периферен неврит са болка в орбиталната област, която се усилва при движения на очната ябълка (мембранозна болка). Централното зрение не е нарушено, но в зрителното поле се установява неравномерно концентрично стесняване на периферните граници с 20-40°. Функционалните тестове могат да бъдат в нормални граници.

При аксиалната форма (най-често срещаната) възпалителният процес се развива предимно в аксиалния сноп, съпроводен с рязко намаляване на централното зрение и поява на централни скотоми в зрителното поле. Функционалните тестове са значително намалени.

Трансверзалната форма е най-тежката: възпалителният процес засяга цялата тъкан на зрителния нерв. Зрението намалява до стотни от зрението и дори до слепота. Възпалението може да започне в периферията или в аксиалния сноп, а след това да се разпространи по септите към останалата част от тъканта, причинявайки съответната картина на възпаление на зрителния нерв. Функционалните тестове са изключително ниски.

При всички форми на ретробулбарен неврит няма промени във фундуса в острия период на заболяването, едва след 3-4 седмици се появява обезцветяване на темпоралната половина или на целия диск - низходяща частична или пълна атрофия на зрителния нерв. Изходът от ретробулбарния неврит, както и от интрабулбарния, варира от пълно възстановяване до абсолютна слепота на засегнатото око.

Лечение на оптичен неврит

Основната насока на терапията при неврит (интра- и ретробулбарен) трябва да бъде етиопатогенетична, в зависимост от установената причина за заболяването, но на практика не винаги е възможно да се установи. На първо място, те предписват:

• антибиотици от пеницилиновата серия и широк спектър на действие; нежелателно е да се използва стрептомицин и други антибиотици от тази група;
• сулфонамидни лекарства;
• антихистамини;
• локална хормонална (пара- и ретробулбарна) терапия, в тежки случаи - обща;
• комплексна антивирусна терапия за вирусна етиология на заболяването: антивирусни лекарства (ацикловир, ганцикловир и др.) и индуктори на интерфероногенезата (полудан, пирогенал, амиксин); употребата на кортикостероиди е спорен въпрос;
• симптоматична терапия: детоксикиращи средства (глюкоза, хемодез, реополиглюцин); лекарства, които подобряват окислително-редукционните и метаболитни процеси; витамини С и В.

В по-късните етапи, когато се появят симптоми на атрофия на зрителния нерв, се предписват спазмолитици, които повлияват нивото на микроциркулацията (трентал, сермион, ницерголин, никотинова киселина, ксантинол). Препоръчително е да се проведе магнитотерапия, електрическа и лазерна стимулация.