Нормална рентгенова анатомия на сърцето

Рентгенологично изследване на морфологията на сърцето и големите съдове може да се извърши с помощта на неинвазивни и инвазивни техники. Неинвазивните методи включват: рентгенография и флуороскопия; ултразвукови изследвания; компютърна томография; магнитно-резонансна томография; сцинтиграфия и емисионна томография (едно- и двуфотонна). Инвазивните процедури включват: изкуствено контрастиране на сърцето чрез венозен път - ангиокардиография; изкуствено контрастиране на левите кухини на сърцето чрез артериален път - вентрикулография, коронарни артерии - коронарна ангиография и аорта - аортография.

Рентгеновите техники - рентгенография, флуороскопия, компютърна томография - позволяват да се определи с най-голяма степен на надеждност положението, формата и размерът на сърцето и главните съдове. Тези органи са разположени сред белите дробове, така че сянката им ясно се откроява на фона на прозрачни белодробни полета.

Опитният лекар никога не започва преглед на сърцето с анализ на неговия образ. Той първо ще хвърли поглед върху собственика на това сърце, тъй като знае доколко позицията, формата и размерът на сърцето зависят от телосложението на човека. След това, използвайки изображенията или рентгеновите данни, той ще оцени размера и формата на гръдния кош, състоянието на белите дробове и нивото на купола на диафрагмата. Тези фактори също влияят върху характера на образа на сърцето. Много е важно рентгенологът да има възможност да изследва белодробните полета. Такива промени в тях, като артериална или венозна конгестия, интерстициален оток, характеризират състоянието на белодробното кръвообращение и помагат за диагностициране на редица сърдечни заболявания.

Сърцето е орган със сложна форма. Рентгенографиите, флуороскопията и компютърните томографии създават само плоско двуизмерно негово изображение. За да се получи представа за сърцето като триизмерно образувание, флуороскопията изисква постоянни въртения на пациента зад екрана, а компютърната томография (КТ) изисква 8-10 или повече среза. Тяхната комбинация прави възможно реконструирането на триизмерен образ на обекта. Тук е уместно да се отбележат две нововъзникнали обстоятелства, които промениха традиционния подход към радиологичното изследване на сърцето.

Първо, с развитието на ултразвуковия метод, който има отлични възможности за анализ на сърдечната функция, необходимостта от флуороскопия като метод за изследване на сърдечната дейност практически изчезна. Второ, създадени са ултрависокоскоростни компютърни рентгенови и магнитно-резонансни томографи, които позволяват триизмерна реконструкция на сърцето. Подобни, но по-малко „модерни“ възможности притежават някои нови модели ултразвукови скенери и емисионни томографски апарати. В резултат на това лекарят има реална, а не въображаема, както при флуороскопията, възможност да прецени сърцето като триизмерен обект на изследване.

В продължение на много десетилетия сърдечната рентгенография се е извършвала в 4 фиксирани проекции: директна, странична и две коси - лява и дясна. Благодарение на развитието на ултразвуковата диагностика, сега основната проекция на сърдечната рентгенография е една - директна предна, при която пациентът лежи с гръдния си кош, опрян на касетата. За да се избегне проекционно уголемяване на сърцето, неговото изобразяване се извършва на голямо разстояние между тръбата и касетата (телерентгенография). В същото време, за да се увеличи рязкостта на изображението, времето за рентгенография се намалява до минимум - до няколко милисекунди. Въпреки това, за да се добие представа за рентгенологичната анатомия на сърцето и големите съдове, е необходим многопроекционен анализ на изображението на тези органи, особено след като клиницистът трябва да борави с изображения на гръдния кош много често.

На рентгенограмата в директна проекция сърцето дава равномерна интензивна сянка, разположена по средата, но донякъде асиметрично: приблизително 1/3 от сърцето се проектира вдясно от средната линия на тялото, а Vi - вляво от тази линия. Контурът на сянката на сърцето понякога излиза на 2-3 см вдясно от десния контур на гръбначния стълб, контурът на върха на сърцето отляво не достига средноключичната линия. Като цяло сянката на сърцето наподобява косо разположен овал. При индивиди с хиперстенична конституция тя заема по-хоризонтално положение, а при астеници - по-вертикално. Краниално образът на сърцето преминава в сянката на медиастинума, който на това ниво е представен главно от големи съдове - аорта, горна празна вена и белодробна артерия. Между контурите на съдовия сноп и сърдечния овал се образуват така наречените сърдечно-съдови ъгли - прорези, които създават талията на сърцето. Отдолу образът на сърцето се слива със сянката на коремните органи. Ъглите между контурите на сърцето и диафрагмата се наричат кардиофренични.

Въпреки факта, че сянката на сърцето върху рентгенографиите е абсолютно равномерна, отделните ѝ камери все пак могат да бъдат разграничени с известна степен на вероятност, особено ако лекарят разполага с рентгенографии, направени в няколко проекции, т.е. от различни ъгли на снимане. Факт е, че контурите на сърдечната сянка, обикновено гладки и ясни, имат формата на дъги. Всяка дъга е отражение на повърхността на един или друг участък от сърцето, излизащ върху контура.

Всички дъги на сърцето и кръвоносните съдове се отличават с хармоничната си закръгленост. Праволинейността на дъгата или на която и да е от нейните секции показва патологични промени в сърдечната стена или съседните тъкани.

Формата и положението на човешкото сърце са променливи. Те се определят от конституционалните особености на пациента, позицията му по време на прегледа и фазата на дишане. Имаше период, когато хората бяха много заинтересовани да измерват сърцето на рентгенови снимки. Днес те обикновено се ограничават до определяне на кардиопулмоналния коефициент - съотношението на диаметъра на сърцето към диаметъра на гръдния кош, което обикновено варира между 0,4 и 0,5 при възрастни (повече при хиперстеници, по-малко при астеници). Основният метод за определяне на сърдечните параметри е ултразвукът. Той се използва за точно измерване не само на размера на сърдечните камери и съдове, но и на дебелината на техните стени. Камерите на сърцето също могат да бъдат измерени, и то в различни фази на сърдечния цикъл, с помощта на компютърна томография, синхронизирана с електрокардиография, дигитална вентрикулография или сцинтиграфия.

При здрави хора сянката на сърцето на рентгенограмата е равномерна. При патология могат да се открият варовикови отлагания в клапите и фиброзните пръстени на клапните отвори, стените на коронарните съдове и аортата, както и в перикарда. През последните години се появиха много пациенти с имплантирани клапи и пейсмейкъри. Трябва да се отбележи, че всички тези плътни включвания, както естествени, така и изкуствени, се откриват ясно чрез сонография и компютърна томография.

Компютърната томография се извършва в хоризонтално положение на пациента. Основният сканиращ участък е избран така, че равнината му да преминава през центъра на митралната клапа и върха на сърцето. На томограмата на този слой се очертават двете предсърдия, двете камери, междупредсърдната и междукамерната преграда. На този участък се диференцират коронарният жлеб, мястото на прикрепване на папиларния мускул и низходящата аорта. Последващите участъци се разпределят както в краниална, така и в каудална посока. Томографът се включва синхронизирано с ЕКГ записа. За да се получи ясен образ на сърдечните кухини, томограмите се извършват след бързо автоматично въвеждане на контрастно вещество. От получените томограми се избират два изображения, направени в последните фази на сърдечното съкращение - систолично и диастолично. Чрез сравняването им на екрана е възможно да се изчисли регионалната контрактилна функция на миокарда.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) открива нови перспективи в изучаването на сърдечната морфология, особено когато се извършва на най-новите модели ултрависокоскоростни устройства. В този случай е възможно да се наблюдават сърдечните контракции в реално време, да се правят снимки в определени фази на сърдечния цикъл и, естествено, да се получат параметри на сърдечната функция.

Ултразвуковото сканиране в различни равнини и с различни позиции на сензорите позволява да се получи изображение на сърдечните структури на дисплея: камери и предсърдия, клапи, папиларни мускули, хорди; освен това е възможно да се идентифицират допълнителни патологични вътресърдечни образувания. Както вече беше отбелязано, важно предимство на сонографията е възможността за оценка на всички параметри на сърдечните структури с нейна помощ.

Доплеровата ехокардиография позволява записване на посоката и скоростта на движение на кръвта в сърдечните кухини, идентифицирайки области на турбулентни вихри на мястото на възникващи препятствия за нормалния кръвен поток.

Инвазивните методи за изследване на сърцето и кръвоносните съдове са свързани с изкуствено контрастиране на техните кухини. Тези методи се използват както за изучаване на морфологията на сърцето, така и за изучаване на централната хемодинамика. По време на ангиокардиографията, 20-40 ml рентгеноконтрастно вещество се инжектира с помощта на автоматична спринцовка през съдов катетър в една от кухите вени или в дясното предсърдие. Още по време на въвеждането на контрастното вещество започва видеозаснемане върху филм или магнитен носител. По време на цялото изследване, което продължава 5-7 секунди, контрастното вещество последователно запълва десните камери на сърцето, белодробната артериална система и белодробните вени, левите камери на сърцето и аортата. Поради разреждането на контрастното вещество в белите дробове обаче, изображението на левите камери на сърцето и аортата е неясно, така че ангиокардиографията се използва главно за изследване на десните камери на сърцето и белодробното кръвообращение. С нейна помощ е възможно да се идентифицира патологична връзка (шънт) между камерите на сърцето, съдова аномалия, придобита или вродена обструкция на кръвния поток.

За подробен анализ на състоянието на сърдечните камери, контрастно вещество се инжектира директно в тях. Изследването на лявата камера на сърцето (лява вентрикулография) се извършва в дясна коса предна проекция под ъгъл 30". Контрастното вещество в количество от 40 ml се инжектира автоматично със скорост 20 ml/s. По време на въвеждането на контрастното вещество се стартира серия от филмови кадри. Заснемането продължава известно време след края на въвеждането на контрастното вещество, докато то се отмие напълно от кухината на камерите. От серията се избират два кадъра, направени в крайната систолична и крайната диастолична фаза на сърдечното съкращение. Чрез сравняване на тези кадри се определя не само морфологията на камерата, но и контрактилитетът на сърдечния мускул. Този метод може да разкрие както дифузни дисфункции на сърдечния мускул, например при кардиосклероза или миокардиопатия, така и локални зони на асинергия, които се наблюдават при миокарден инфаркт.

За изследване на коронарните артерии се инжектира контрастно вещество директно в лявата и дясната коронарна артерия (селективна коронарна ангиография). Изображенията, направени в различни проекции, се използват за изследване на положението на артериите и техните основни клонове, формата, контурите и лумена на всеки артериален клон, както и наличието на анастомози между лявата и дясната коронарна артериална система. Трябва да се отбележи, че в по-голямата част от случаите коронарната ангиография се извършва не толкова за диагностициране на миокарден инфаркт, колкото като първи, диагностичен етап от интервенционална процедура - коронарна ангиопластика.

Напоследък дигиталната субтракционна ангиография (DSA) се използва все по-често за изследване на кухините на сърцето и кръвоносните съдове под изкуствен контраст. Както бе отбелязано в предишната глава, DSA, базирана на компютърна технология, позволява изолирано изображение на съдовото легло без сенки от кости и околни меки тъкани. При подходящи финансови възможности, DSA в крайна сметка ще замени напълно конвенционалната аналогова ангиография.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]